王維銘 吳 藝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種因多種病因?qū)е碌哪I臟病理形態(tài)改變，功能上急性減退的臨床綜合征。流行病學(xué)顯示，全球每年約1330萬住院患者發(fā)生AKI，約170萬死于AKI及其并發(fā)癥；中國(guó)危重癥患者AKI發(fā)生率達(dá)30.0%～50.0%，病死率為16.7%[1]。缺血再灌注是臨床導(dǎo)致AKI的最主要原因，其中腎臟出現(xiàn)損害后，腎臟缺血是主要表現(xiàn)，此階段脂質(zhì)過氧化活躍，腎臟再灌注階段活性氧類的產(chǎn)生和過剩，在產(chǎn)生氧化應(yīng)激損傷之后，細(xì)胞凋亡速度加快，進(jìn)一步加重了腎損傷[2]。還原性谷胱甘肽具有抗氧化作用，能抑制氧自由基生成的信號(hào)通路，清除過氧化物及氧自由基。金水寶在氧自由基釋放控制和脂質(zhì)過氧化控制方面的作用比較突出，也能起到改善微循環(huán)功能。筆者應(yīng)用還原型谷胱甘肽聯(lián)合金水寶治療31例AKI，取得了滿意療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織指南[3]：48 h內(nèi)血清肌酐增高≥26.5 μmol/L；明確或經(jīng)推斷在7 d內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/（kg?h）。選取符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者，并且排除具有心腦血管等原發(fā)性疾病患者、肝腎功能疾病或其他系統(tǒng)疾病患者。

1.2 臨床資料 所有62例AKI病例均為我科2018年7月至2020年11月住院病例，隨機(jī)分為兩組。治療組31例，男性18例，女性13例，年齡25～55歲，平均（43.94±14.10）歲。對(duì)照組31例，男性19例，女性12例，年齡26～57歲，平均（42.81±14.36）歲。兩組在年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、病情輕重等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。62例患者病因分布：藥物引起25例（氨基糖苷類4例、頭孢菌素類3例、利福平1例、阿昔洛韋1例、別嘌醇1例、非甾體類抗炎藥5例、對(duì)比劑2例、ACEI 4例、甘露醇1例、腫瘤化療藥物2例、惡性腫瘤放療1例），中毒引起12例（毒蛇咬傷6例、馬蜂蟄傷5例、誤食毒蕈1例），重癥感染7例（肺部感染6例、肝膿腫1例），失血（嘔血、便血）5例，嚴(yán)重吐瀉造成胃腸失液5例，泌尿系結(jié)石或腫瘤梗阻4例，外科手術(shù)后2例，流行性出血熱2例。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組予常規(guī)綜合治療，包括：①病因治療：抗感染、補(bǔ)充血容量、止血等。②對(duì)癥治療：水電解質(zhì)平衡控制、酸堿平衡控制、利尿治療等，應(yīng)用血管活性藥物、同時(shí)減少腎毒性因素導(dǎo)致腎功能損害程度的加劇。③營(yíng)養(yǎng)支持治療。④血液凈化治療：采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對(duì)符合血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行治療，或是展開常規(guī)血液透析治療。

1.3.2 治療組在上述常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，予注射用還原型谷胱甘肽2.4 g加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，每日1次，同時(shí)予口服金水寶膠囊，每次6粒，每日3次；以21 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者24 h尿量、少尿型AKI少尿期及多尿期持續(xù)時(shí)間、血清肌酐（Scr）恢復(fù)時(shí)間及臨床癥狀體征的改善情況。②腎小球功能：檢測(cè)兩組患者治療前及治療第3日、7日、14日、21日的Scr及內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）水平，治療前及治療后血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。③腎小管功能：檢測(cè)兩組患者治療前及治療后尿β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、尿N-乙?；?β-D氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl -β-D glucosaminidase enzyme，NAG）、晨尿比重（specific gravity，SG）水平。

1.5 療效評(píng)定 治愈：Scr和（或）Ccr基本恢復(fù)正常，臨床癥狀體征消失；好轉(zhuǎn)：Scr和（或）Ccr下降50%以上，臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)；無效：Scr和（或）Ccr無明顯好轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，或不能脫離血液透析治療者?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)選擇t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組少尿型AKI少尿期及多尿期持續(xù)時(shí)間、Scr恢復(fù)時(shí)間比較 治療后治療組少尿型AKI患者少尿期持續(xù)時(shí)間、多尿期持續(xù)時(shí)間、Scr恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 少尿型AKI少尿期及多尿期持續(xù)時(shí)間、Scr恢復(fù)時(shí)間（d，±s）

表1 少尿型AKI少尿期及多尿期持續(xù)時(shí)間、Scr恢復(fù)時(shí)間（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01。

2.2 兩組治療前后Scr及Ccr比較 治療第3日治療組Scr水平低于對(duì)照組，治療第3日、7日治療組Ccr水平高于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第3日、7日，治療組Scr水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第14日、21日，治療組Ccr水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Scr及Ccr水平（±s）

表2 兩組治療前后Scr及Ccr水平（±s）

注：與對(duì)照組比較，bP＜0.05，aP＜0.01。

2.3 治療前后血清Cys-C及尿β2-MG、尿NAG、晨尿比重比較 治療后治療組血清Cys-C、尿β2-MG及尿NAG水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；晨尿比重高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清Cys-C及尿β2-MG、尿NAG、晨尿BG水平（x-±s）

2.4 兩組臨床療效的比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，治療組在有效率上比對(duì)照組要明顯更高，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后臨床療效的比較［n（%）］

3 討 論

AKI是臨床上常見重癥疾病，是目前的一種危重癥疾病常見的并發(fā)癥類型[5]。目前腎臟替代治療是AKI的主要治療方式，但何時(shí)開始腎臟替代治療能改善AKI的預(yù)后仍無法確定[6]。不過在近年來的研究當(dāng)中提到，采取透析治療與非透析治療聯(lián)合應(yīng)用的方法對(duì)于促進(jìn)AKI患者的預(yù)后恢復(fù)而言效果更佳突出。

還原型谷胱甘肽（GSH）作為一種三肽可以在人類的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)維持正常合成狀態(tài)，可以讓細(xì)胞保持正常的代謝過程并維持細(xì)胞膜特性、控制氧化應(yīng)激狀態(tài)、抑制炎性因子活化等作用[7-8]。按照分子生物的有關(guān)理論，人體內(nèi)的谷胱甘肽與過氧化物歧化酶之間存在密切聯(lián)系，二者發(fā)生協(xié)同作用之后，會(huì)降低體內(nèi)因自由基產(chǎn)生的損傷程度，也是細(xì)胞內(nèi)氧化還原狀態(tài)的一種重要調(diào)節(jié)模式。GSH在腎臟中轉(zhuǎn)換極快，在細(xì)胞膜穩(wěn)定方面的功能非常突出，因此可以起到腎小管細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的保障作用，原因在于降解產(chǎn)物甘氨酸可以提高腎功能。臨床研究證實(shí)，應(yīng)用GSH治療AKI，能增加尿量、降低血清肌酐水平、改善腎功能[4]。

金水寶原材料為發(fā)酵蟲草菌粉加工產(chǎn)物，經(jīng)毒理、藥理等研究證明與天然蟲草的化學(xué)組成、藥理作用基本一致。內(nèi)含腺苷、蟲草素、蟲草多糖及多種微量元素等，在補(bǔ)腎益氣、強(qiáng)筋固本方面的作用非常突出，金水寶膠囊可以加速腎小管上皮細(xì)胞的再生與修復(fù)過程，從而避免間質(zhì)纖維化。因此腎小球代償性肥大可以得到有效控制，病理程度減輕，腎功能得到恢復(fù)[9-12]。臨床研究表明，金水寶有減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，有效保護(hù)患者腎功能[13-15]。

本研究采用還原型谷胱甘肽聯(lián)合金水寶治療AKI配合常規(guī)治療措施，結(jié)果顯示：治療組較對(duì)照組顯著縮短少尿期及多尿期持續(xù)時(shí)間、Scr恢復(fù)時(shí)間，治療組總有效率可達(dá)93.55%，說明治療組腎功能恢復(fù)較快且療效優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果還顯示：治療后治療組Scr、血清Cys-C均顯著降低且Scr恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，Ccr顯著升高，說明治療組腎小球?yàn)V過功能比對(duì)照組更加穩(wěn)定；治療后，治療組代表近端腎小管功能的指標(biāo)尿β2-MG、尿NAG，代表遠(yuǎn)端腎小管功能的指標(biāo)晨尿比重與對(duì)照組差異明顯，前者更低，而后者更高，數(shù)據(jù)表明近端腎小管重吸收功能和遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能上，觀察組的恢復(fù)狀態(tài)明顯更優(yōu)。結(jié)合藥理作用及臨床療效，筆者推斷還原型谷胱甘肽聯(lián)合金水寶治療AKI可能的機(jī)制為：①通過改善腎臟血流灌注及糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，減輕腎小球高濾過。②通過氧自由基控制來減緩脂質(zhì)過氧化受損程度，腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)速度明顯加快。因此兩藥聯(lián)合應(yīng)用可糾正AKI的病理損傷，阻斷AKI病程的進(jìn)展。在未來的研究當(dāng)中將集中探討兩種藥物共同作用起到的效果。

綜上所述，還原型谷胱甘肽聯(lián)合金水寶治療AKI，在促進(jìn)腎功能恢復(fù)方面作用突出，是縮短病程提升治愈率改善預(yù)后的關(guān)鍵，對(duì)AKI療效確切，可作為AKI的綜合治療措施之一。