世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會 中華中醫(yī)藥學會

中圖分類號：R274文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.002

International Clinical Practice Guideline of Chinese Medicine Degenerative Lumbar Spinal Stenosis（2019-10-10）

World Federation of Chinese Medicine Societies，China Association of Chinese Medicine

國際中醫(yī)臨床實踐指南 退變性腰椎管狹窄癥（以下簡稱“本指南”）是在中華中醫(yī)藥學會2019年發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療指南·退變性腰椎管狹窄癥》（T/CACM 1297-2019）基礎上，結(jié)合近年來的海內(nèi)外臨床研究證據(jù)，進行證據(jù)分級和意見推薦，經(jīng)過專家討論而形成的退變性腰椎管狹窄癥國際中醫(yī)臨床實踐指南。

本指南的起草程序遵守了世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)布的《世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會國際組織標準管理辦法》和SCM 0001-2009《標準制定和發(fā)布工作規(guī)范》。本指南由世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)布，版權(quán)歸世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會所有。請注意本指南的某些內(nèi)容可能涉及專利。本指南的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

為了規(guī)范整脊科醫(yī)師治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床醫(yī)療行為，給臨床醫(yī)師推薦可以實際應用的退變性腰椎管狹窄癥診斷、鑒別診斷、中醫(yī)辨證和治療的方法，特制定本指南，使臨床醫(yī)師全面了解相關(guān)知識、易于實際操作，能廣泛地應用于中醫(yī)診治退變性腰椎管狹窄癥的醫(yī)療工作中。

1 范圍

本指南規(guī)定了退變性腰椎管狹窄癥的診斷、治療與療效評定等內(nèi)容。本指南適用于中醫(yī)整脊科、中醫(yī)骨傷科和中醫(yī)推拿科等相關(guān)臨床醫(yī)師。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本指南必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本指南;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本指南。SCM 0021-2017中醫(yī)整脊科醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱分級標準。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

退變性腰椎管狹窄癥是指因外傷、勞損致腰椎退行性變，繼發(fā)椎曲異常，椎間盤突入椎管，后縱韌帶鈣化、黃韌帶皺折、增厚，或椎體位移等，導致相應椎管節(jié)段容積變小，脊神經(jīng)和馬尾神經(jīng)受壓，而引起一系列癥狀體征。退變性腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)“痹證”“痿證”“腰腿痛”等范疇[1]。

4 診斷

4.1 診斷要點

4.1.1 病史 有反復下腰痛的病史，可發(fā)生于各年齡段，但多見于中老年人。

4.1.2 臨床表現(xiàn)

4.1.2.1 癥狀 可見持續(xù)性的腰痛或骶部疼痛，癥狀的輕重常與體位有關(guān)，前屈位、下蹲、坐位或屈膝屈髖側(cè)臥時疼痛減輕，腰后伸位、站立、行走時疼痛加重。有時伴有單側(cè)或雙側(cè)腿痛，多沿大腿后面、外側(cè)面，小腿后面，足背及足趾放射。腰后伸時出現(xiàn)腰腿痛及麻木，前屈位時疼痛、麻木緩解。間歇性跛行是本病特有的臨床特征[2-3]，診斷標準：安靜時無癥狀，行走數(shù)十米或數(shù)百米后即出現(xiàn)腿痛無力等癥狀，安靜后（站立或蹲坐）癥狀又緩解或消失。其癥狀的產(chǎn)生可分為姿勢型和缺血型2類[4]。姿勢型走路、站立和伸腰都可使癥狀加重;缺血型在行走時出現(xiàn)癥狀。重癥患者可出現(xiàn)不全性遲緩性癱瘓，小便頻，或失禁，大便無力。

4.1.2.2 體征 退變性腰椎管狹窄癥的癥狀與體征常常不一致，一般是癥狀較重體征較輕。主要體征有：脊柱側(cè)彎，病變處壓痛，椎旁肌肉出現(xiàn)痙攣，腰后伸受限，腰部過伸試驗陽性是本病的重要體征?；紓?cè)足足母趾背伸或跖屈肌力減弱，膝腱反射、跟腱反射減弱或消失。有時出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、無力。受壓神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減弱或消失。若馬尾神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，肛門括約肌松弛。直腿抬高試驗多為陰性或弱陽性。

4.1.2.3 影像學檢查 1）X線檢查：正位X線攝片可顯示左右關(guān)節(jié)突不對稱，關(guān)節(jié)突肥大，椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎。側(cè)位片顯示椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎體間有前后滑移，椎曲異常，或變直，或反弓，或加大，呈Ⅲ-Ⅴ級改變。斜位片可見椎弓根切跡小、椎間孔狹窄及峽部不連等。X線攝片還可除外各種骨質(zhì)破壞性疾病。2）CT檢查：CT檢查可觀察骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)，也可顯示椎間盤、黃韌帶、神經(jīng)根的輪廓以及它們之間的相互關(guān)系，可測量椎管橫徑和矢徑、硬膜囊受壓程度，也可測量側(cè)隱窩大小及受壓程度。3）MRI檢查：可以清晰顯示椎管內(nèi)椎間盤突出壓迫硬膜囊情況。也可排除腫瘤、血腫、椎骨的感染或者其他破壞性病變，有利于鑒別診斷。

4.1.3 診斷分型

4.1.3.1 椎管型 指多個椎間盤退變，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，引起椎管狹窄。其特點為X線攝片顯示椎曲變直或反弓，CT檢查示多個椎間盤膨出，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，壓迫硬膜囊[5]。

4.1.3.2 滑脫型 由于腰椎退行性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常，周圍韌帶松弛，椎間隙不穩(wěn)，椎體滑移，導致椎管狹窄[5]。

4.1.3.3 骨質(zhì)疏松型 因多個椎體骨質(zhì)疏松，椎體壓縮、塌陷，椎曲異常，導致椎管狹窄[5]。

4.1.3.4 混合型 腰椎管狹窄同時存在頸椎管狹窄[5]。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥患者腰痛，伴有下肢放射性疼痛，腰椎活動受限，站立及行走時疼痛加重。查體直腿抬高試驗多為陽性。CT或MRI可以顯示椎間盤突出程度。

4.2.2 馬尾神經(jīng)腫瘤 有馬尾神經(jīng)受壓的感覺、運動障礙和腱反射的改變，無間歇性跛行。脊髓造影、CT、MRI檢查可明確診斷。

4.2.3 血栓閉塞性脈管炎 有下肢的麻木、疼痛和間歇性跛行，足背動脈和脛后動脈搏動減弱或消失，晚期可出現(xiàn)肢體遠端壞死，超聲有助于鑒別。

4.2.4 血管源性腰背痛 動脈病或周圍血管疾病可引起腰背痛，極似坐骨神經(jīng)痛，但其不會因活動而疼痛加重。臀上動脈血流供應不足引起臀的間歇痛，行走時疼痛加重，站立時減輕，但不會因彎腰或下蹲等動作而加重。

4.2.5 神經(jīng)源性腰背痛 腰背部的蛛網(wǎng)膜腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤和神經(jīng)根腫瘤與囊腫都可引起腰背痛，但它們都往往有夜間起來行走以緩解疼痛的病史，脊髓造影檢查可資鑒別。

5 辨證

5.1 風寒痹阻證 腰腿酸脹重著，遇冷加重，時輕時重，拘急不舒，得熱痛緩。舌淡，舌苔白膩，脈沉緊[6]。

5.2 氣虛血瘀證 面色少華，神疲無力，腰痛不耐久坐，疼痛纏綿，下肢麻木。舌質(zhì)瘀紫，苔薄，脈澀[6]。

5.3 肝腎虧虛證 腰腿酸痛，腰膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，形羸氣短，精神倦怠，肌肉瘦削。舌淡，苔薄白，脈沉細[6]。

6 治療

6.1 治療原則 以理筋、調(diào)曲、練功為原則。

6.2 治療方法

6.2.1 理筋療法

6.2.1.1 藥熨法 將活血化瘀、溫經(jīng)通絡的中藥打成粗粉，加酒、醋各半拌勻，加熱后紗布包裹，在腰部熱熨至皮膚潮紅。1次/d，30 min/次。藥熨時溫度以患者適應為宜，避免燙傷;所用藥物盡量選擇對皮膚刺激小的，藥熨后如局部皮膚有紅點、出現(xiàn)過敏反應者，需停用本法[7]（推薦級別：D）。

6.2.1.2 針刺法 選用華佗夾脊、八髎、秩邊、委中、承山、光明穴，1次/d，30 min/次[7]（推薦級別：D）。

6.2.1.3 拔罐法 一些腰背肌粘連嚴重的患者，可用刺絡放血拔罐或走罐療法[7]（推薦級別：D）。

6.2.2 正脊調(diào)曲療法

6.2.2.1 正脊骨法 應用“胸腰旋轉(zhuǎn)法”“腰椎旋轉(zhuǎn)法”調(diào)整椎體旋轉(zhuǎn)，改善椎曲，1次/d[8]（推薦級別：D）。

6.2.2.2 牽引調(diào)曲法 1）椎管型椎曲變直者辨證施行二維調(diào)曲法和四維調(diào)曲法?；撔桶囱祷摫孀C施法，牽引調(diào)曲復位。骨質(zhì)疏松型辨證選用一維調(diào)曲法和三維調(diào)曲法?；旌闲褪紫日{(diào)理腰椎，根據(jù)腰椎管狹窄的分型施法，2周后再調(diào)理頸椎，按頸椎管狹窄癥處理（推薦級別：D）。2）退變性腰椎管狹窄癥患者多為老年患者，可能同時伴有其他內(nèi)科疾病，因此實施牽引治療時要嚴格掌握牽引的適應證和禁忌證，并注意適當控制牽引重量。3）理筋、調(diào)曲治療10 d為1個療程，一般治療4～8個療程，X線片復查椎曲改善后，通過自主練功才能逐步恢復肌肉神經(jīng)功能。經(jīng)正脊治療后，如無效或進行性加重，改用其他療法[8]。

6.2.3 藥物療法

6.2.3.1 辨證論治 1）風寒痹阻證。治法：祛風散寒，通絡止痛。主方：三痹湯《張氏醫(yī)通》加減（推薦級別：D）。2）氣虛血瘀證。治法：補氣活血，化瘀止痛。主方：補陽還五湯《醫(yī)林改錯》加減（推薦級別：D）。3）肝腎虧虛證。治法：滋補肝腎，疏通經(jīng)脈。主方：健步虎潛丸《傷科補要》加減（推薦級別：D）。

6.2.3.2 中成藥 可選用具有強筋壯骨作用的中成藥，如骨質(zhì)疏松型選用仙靈骨葆膠囊[9]（推薦級別：B）?；蚓植糠筚N活血舒筋止痛類膏藥，如奇正消痛貼膏[10]（推薦級別：B）。

6.2.4 練功療法 根據(jù)分型，如為椎管型，選用“健脊強身十八式”中第十四式、第十六式;如為滑脫型和骨質(zhì)疏松型，選用第十六式或第十七式（推薦級別：D）。

7 預防與調(diào)攝

睡床要軟硬適中，不能過軟及過硬，同時避免腰部受到風寒侵襲，避免腰部長時間處于一種姿勢。

在涉及腰部的活動時，需正確用腰，如搬抬重物時應先蹲下，用腰時間過長時應改變腰的姿勢，多做腰部活動，防止逐漸發(fā)生勞損。

堅持腰部功能鍛煉，經(jīng)常進行腰椎各方向的活動。

8 療效評定

根據(jù)腰椎管狹窄癥百分評定法，分別記錄治療前后百分表數(shù)值，以分數(shù)計算為指標，分為以下3個等級[11]。

治愈：腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復正常，分數(shù)增加31分以上者，部分病例基數(shù)偏高，則以總分達80分以上者為治愈。

好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，勞累后仍有疼痛，分數(shù)增加5～31分者。

未愈：治療前后癥狀、體征無改善，分數(shù)增加不足5分者。

9 藥物、手法、牽引方法及練功方式使用說明

9.1 藥物使用說明

治療中所有涉及藥物劑量參照ISO相關(guān)標準、《中華人民共和國藥典（2015版）》《現(xiàn)代中藥學大辭典》《實用中藥辭典》規(guī)定的用量。

9.2 手法、牽引方法及練功方式說明

治療中所有涉及手法、牽引方法及練功方式參照世界中醫(yī)藥聯(lián)合會已發(fā)布國際標準SCM 0021-2017《中醫(yī)整脊科醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱分級標準》中的相關(guān)說明。

主要起草單位：中國貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。

參與起草單位：泰國中醫(yī)科學院、奧克蘭中醫(yī)院、澳大利亞國家頭針醫(yī)學院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、廣東省佛山市中醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、廣西骨傷醫(yī)院、江蘇省常州市中醫(yī)院、北京昌平區(qū)光明骨傷醫(yī)院、廣東省潮州市中心醫(yī)院、張國儀中醫(yī)診所。

主要起草人：祝乾清、曾曼杰。

參與起草人及審閱專家（按姓氏拼音排序）：

中國：安平、陳劍俊、鄧強、黃俊卿、李紅日、李慧、林廷章、韋以宗、張國儀（香港）、張盛強、周杰、鄒培。

泰國：林丹乾。

新西蘭：李薔薇。

澳大利亞：黃潤凱。

參考文獻

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[11]韋以宗.中醫(yī)整脊學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：377-384.

（2021-05-18收稿 責任編輯：吳珊，徐穎）