薛光亮 王麗

摘要：目的：通過集束化護理一例COPD合并呼吸衰竭的患者總結護理經(jīng)驗。方法：回顧性分析一例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的護理資料。結果：患者于第十天治愈出院。結論：通過對患者采用集束化護理，積極的氣道管理，早期應用腸內營養(yǎng)，監(jiān)測腹部體征，采用早期運動治療方案1，2，3治療，以及呼吸功能訓練，入睡困難時應用右美托咪定鎮(zhèn)靜，應用RASS評分標準在-1到-2分，促進患者快速康復，提高護理質量。

關鍵詞：COPD;早期運動方案治療;機械通氣;集束化護理;

COPD 疾病的特征是持續(xù)氣流受限，其氣流受限多成進行性發(fā)展，是可以預防和治療的，患病率高，是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，COPD可引起肺功能進行性減退，并發(fā)癥有呼吸衰竭，需要入住監(jiān)護室，行機械通氣治療，易引起呼吸機依賴，ICU獲得性衰弱，病死率很高;淄博市第一醫(yī)院2019年11月9日收治一例COPD并發(fā)呼吸衰竭行機械通氣治療的患者實施早期運動方案治療及集束化護理，于第十天脫離呼吸機拔除氣管插管治愈出院，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1臨床資料

老年男性，年齡78歲，既往有慢性阻塞性肺病，高血壓，冠心病，心衰心梗病史胸悶喘憋伴尿量減少三天，以肺部感染合并呼吸衰竭，腎功能不全收住ICU，入院時神志清，精神差，雙肺可聞及哮鳴音和痰鳴音，雙下肢水腫，動脈血氣分析示PH7.48，PCO2 36mmHg，PO2 49mmHg，入院后給予高流量氧療，霧化吸入促進痰液排出，改善心功能，維持酸堿及水電解質平衡對癥處理，，留取痰培養(yǎng)做藥敏實驗選取哌拉西林他唑巴坦抗生素治療。

入院后第二日夜間咳痰困難，呼吸困難，指脈氧飽和度80%，動脈二氧化碳分壓76.3mmHg氧分壓29.7mmHg遂給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸;第十日成功脫離呼吸機，血氣指標正常，拔出氣管插管;第11日患者好轉出院，出院時患者可自行站立，咳痰能力好，自主進食半流質飲食，生命體征穩(wěn)定，spo2在95%左右。

2護理

采用集束化護理措施可以減少VAP發(fā)生，減低患者呼吸機的依賴，緩解患者焦慮情緒，減少ICU獲得性衰弱，減少住院費用，縮短在院時間，，降低死亡率通過減少鎮(zhèn)靜藥的使用，降低鎮(zhèn)靜藥物副作用，提高早期運動方案治療依從性及正確率。

2.1 氣道管理

責任護士鼓勵患者有效咳嗽，咳痰，按需吸痰，吸痰時機有：聽診有痰鳴音，觀察呼吸機波形有鋸齒波形或呼吸機氣道壓力升高時，早期運動方案治療過程中，胸部物理治療后，予以吸痰;評估氣道濕化效果，評估痰液性狀，量，顏色，給予患者霧化吸入治療;每4小時及變換體位時測量氣囊壓力在25-30mmHg，及時吸引氣囊上的分泌物，防止引起下呼吸道感染;每8小時給予口腔護理一次;呼吸機管路及濕化器需每周更換，及時傾倒積水瓶中冷凝水，防止倒流入氣道內發(fā)生呼吸機相關性肺炎，床頭抬高應大于30度。

2.3合理應用鎮(zhèn)靜藥物

入院第二日患者存在人機不協(xié)調，夜間難以入眠，應用右美托咪定鎮(zhèn)靜，使用RASS評分標準，在-1至-2分之間，早晨五點停止右美托咪定使用;右美托咪定可對在撤機后COPD患者產(chǎn)生有的焦慮疼痛現(xiàn)象進行有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對呼吸和循環(huán)有極佳的改善效果;在實施機械通氣治療完畢后撤機時可能會引發(fā)再次插管現(xiàn)象，患者在ICU的治療周期延長，導致病死率和感染率有不同程度的上升，選用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可以對上述問題得到較大緩解;對患者焦慮狀況進行解除，睡眠有極佳改善，代謝及體內耗氧量有明顯降低，可以使患者呼吸機的疲勞狀況得以緩解，損傷現(xiàn)象減輕，可有助于呼吸功能恢復。

2.4早期腸內營養(yǎng)

該患者入院24小時內開通腸內營養(yǎng)sp500ml營養(yǎng)泵泵入30ml/h，觀察患者無腹痛，腹脹，腹瀉，胃潴留。第3日增加到正常需要量，每班護士聽腸鳴音，嚴格交接腹部體征，排便情況;腸內的作用與優(yōu)點已被臨床工作者廣泛認同，是臨床中重要的輔助治療措施。合理的營養(yǎng)支持不僅可以及時補充呼吸衰竭患者機體所需的能量物質，還可以通過改善胃腸道的結構和功能，降低機體對應激的反應，增強機體免疫功能，減輕機體全身系統(tǒng)性炎癥。

機械通氣患者早期腸內營養(yǎng)支持可以提高脫機拔管成功率，縮短ICU住院，改善患者生存率。

2.5早期運動方案

每日二至三次運動方案治療，由運動方案⑴治療逐漸過渡到運動方案⑶治療。

運動方案⑴：床上坐起，背部離開床面，雙手抓住床檔，鍛煉腹式呼吸，有效咳嗽。

運動方案⑵：床邊做起，穿防滑布鞋，家屬在患者正前方輔助患者坐立，護士給予胸部物理治療及時按需吸痰，監(jiān)測生命體征，spo2，出現(xiàn)病人不耐受時及時停止運動方案⑵轉至運動方案⑴治療。

運動方案⑶：家屬及護士協(xié)助患者床邊站立，首先由運動方案⑴維持60秒，然后過渡到早期運動方案⑵維持60秒，最后過渡到運動方案⑶治療。每一步護士全程監(jiān)測患者的生命體征，有病情不耐受及時停止運動方案⑶轉至運動方案⑵或運動方案⑴，及時通知醫(yī)生，進行處理。

3討論

早期運動治療對ICU機械通氣患者實施早期運動干預，能有效降低呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生率，能有效預防ICU獲得性衰弱，減少機械通氣時間，提高患者的生活質量 采用集束化護理措施，能提高患者滿意度，降低呼吸機依賴發(fā)生率。通過對該患者采用了集束化的護理，對患者的健康有促進作用，在體位，呼吸功能鍛煉，早期運動方案治療，早期腸內營養(yǎng)的護理，促進痰液引流，積極呼吸道管理，患者心理護理等方面，使患者得到及時完善的護理，促使患者康復出院。

參考文獻

[1]由黎明，吳瑛.內科護理學第六版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：75-76.

[2]趙一丹.右美托咪定對copd患者撤機后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用分析[J].中國衛(wèi)生標準管理，2019，10（7）：93-95.

[3]熊勝，熊宇，楊中善，等.腸內營養(yǎng)的臨床研究進展[J].臨床消化病雜志，2017，29（6）：341.