尹東豪 郭亞麗 曹童童 潘長鷺 趙高潔 胡艷

（國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 1.中醫(yī)科；2.營養(yǎng)科，北京 100045）

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）是一類基于全身小血管炎性病變的常見疾病，其主要病變以皮膚紫癜、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛及腎功能損害最為常見［1-2］。該病具有頻繁再發(fā)、遷延難愈等特點，復(fù)發(fā)率為2.7%～66.2%［3］，頻繁反復(fù)不僅使HSP呈慢性化進展，且易致發(fā)病者腎功能受損［4-5］，不但給患兒帶來痛苦，也為家庭帶來沉重的經(jīng)濟負荷與照護壓力。有研究指出，飲食失當是HSP頻繁復(fù)發(fā)及腎損傷的高危因素之一，HSP患兒患病期間需要長時間禁止動物蛋白飲食攝入［6-7］。但HSP好發(fā)于學(xué)齡前期兒童，平均發(fā)病年齡為6歲［8］，長時間禁食動物蛋白會嚴重影響患兒的身體健康，降低免疫力，增加患兒感染的機會，從而導(dǎo)致HSP復(fù)發(fā)［9］?，F(xiàn)行國內(nèi)外相關(guān)診療指南中關(guān)于HSP的飲食管理內(nèi)容仍處于模糊狀態(tài)［10］。因此本研究旨在探討臨床禁食動物蛋白對HSP患兒的影響，并通過收集其臨床資料，分析兒童HSP復(fù)發(fā)的危險因素，為HSP患兒的飲食管理及復(fù)發(fā)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)納入及排除標準前瞻性選取我院門診2020年10～12月收治的121例HSP患兒為研究對象。所有患兒均參考2006年歐洲抗風濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風濕病學(xué)會制定的HSP診斷標準確診，即可觸性皮疹（必要條件）伴如下任何1條：（1）彌漫性腹痛；（2）任何部位活檢示IgA沉積；（3）關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；（4）腎臟受損表現(xiàn)，即出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿［11］。

納入標準：均符合HSP的診斷標準；年齡均處于3～18歲；患兒及家屬均對本研究知情同意。排除標準：排除血小板減少性紫癜及其他免疫性疾病引起的皮疹；合并有嚴重臟器損害。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2020-Z-177）。

1.2 研究方法

患兒入組后均予統(tǒng)一飲食醫(yī)囑（無新發(fā)皮疹1周后可添加動物蛋白類飲食），根據(jù)患兒實際有/無攝入動物蛋白飲食，分為觀察組（n=65）和對照組（n=56）。觀察組中，男33例，女32例；年齡3～15歲，平均年齡（7.3±1.3）歲；病程1～10個月，平均病程（3.5±0.6）個月。對照組中，男32例，女24例；年齡3～15歲，平均年齡（7.6±1.3）歲；病程1～9個月，平均病程（3.6±0.6）個月。兩組患兒性別、年齡、病程等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。根據(jù)病情是否復(fù)發(fā)，分為復(fù)發(fā)組（n=32）和未復(fù)發(fā)組（n=89）。

收集患兒臨床資料，詢問患兒在既往醫(yī)院診療中所給的飲食管理方案。發(fā)放隨訪記錄單記錄患兒病情（皮疹反復(fù)次數(shù)、復(fù)發(fā)例數(shù)及新發(fā)腎損害例數(shù)）及食物頻率調(diào)查問卷記錄患兒每日動物蛋白攝入情況［12］，隨訪半年。

所有患兒在我院門診就診后均給予常規(guī)藥物治療。（1）中藥方劑：青紫湯；（2）降低毛細血管通透性藥物：維生素C；（3）根據(jù)患兒臟器受累情況給予其他藥物：例如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等；（4）預(yù)防用藥：自擬中藥方劑“紫癜康”，療程為4～8周。

皮疹反復(fù)與復(fù)發(fā)的界定：在藥物治療過程中，無新發(fā)皮疹1周再次出現(xiàn)皮疹確定為反復(fù)。停止藥物治療后臨床癥狀再次出現(xiàn)確定為復(fù)發(fā)，臨床癥狀包括：（1）紫癜皮疹；（2）紫癜相關(guān)性腹痛；（3）腎臟受損表現(xiàn)，即出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿。在停止藥物治療后，如果出現(xiàn)上述癥狀之一，都可視為復(fù)發(fā)。治愈后至隨訪期結(jié)束無HSP臨床癥狀出現(xiàn)判定為未復(fù)發(fā)［13］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；用多因素logistic回歸分析探討兒童HSP復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各級醫(yī)院飲食管理情況

121例HSP患兒中，初診在一級醫(yī)院的患兒4例，均予免動物蛋白飲食；初診在二級醫(yī)院的患兒45例，其中未免動物蛋白飲食9例（20%），免動物蛋白飲食36例（80%）；初診在三級醫(yī)院的患兒72例，其中未免動物蛋白飲食7例（10%），免動物蛋白飲食65例（90%）。各級初診醫(yī)院對HSP患兒動物蛋白飲食管理無統(tǒng)一標準。

2.2 觀察組和對照組患兒的皮疹反復(fù)、復(fù)發(fā)及腎損害情況

隨訪期間，觀察組和對照組患兒的皮疹反復(fù)次數(shù)、HSP復(fù)發(fā)率及新發(fā)腎損害率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組患兒皮疹反復(fù)次數(shù)、復(fù)發(fā)及腎損害情況比較

2.3 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患兒的每日動物蛋白攝入量比較

隨訪半年后，HSP患兒復(fù)發(fā)32例，未復(fù)發(fā)89例，復(fù)發(fā)率為26.4%（32/121）。復(fù)發(fā)組患兒中，每日動物蛋白攝入量為12.8（2.2，14.6）g；未復(fù)發(fā)組患兒中，每日動物蛋白攝入量為14.5（5.6，22.1）g。復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患兒的每日動物蛋白攝入量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=1 143.000，P=0.099）。

2.4 HSP復(fù)發(fā)的單因素分析

隨訪半年后，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患兒發(fā)病年齡、性別、患兒父母文化程度、家族史、初次就診醫(yī)院級別、食物過敏原陽性、初次發(fā)病伴消化道癥狀、初次發(fā)病伴關(guān)節(jié)癥狀、皮疹反復(fù)次數(shù)≥3次、糖皮質(zhì)激素使用情況、初次治愈后飲食控制情況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)發(fā)組初次發(fā)病伴腎損害比例、初次治愈后呼吸道感染比例、初次治愈后無預(yù)防用藥比例、初次治愈后未運動限制比例均高于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 HSP復(fù)發(fā)的單因素分析 ［n（%）］

2.5 多因素logistic回歸分析

初次發(fā)病伴腎損害、初次治愈后呼吸道感染、初次治愈后未運動限制均為兒童HSP復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討論

HSP是由于機體對某些物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致微小血管出現(xiàn)變應(yīng)性炎癥反應(yīng)的疾病，因小動脈和毛細血管的通透性增強，出現(xiàn)腸壁水腫或出血等病理變化，以皮膚瘀點、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛為臨床表現(xiàn)［14］，威脅患兒的健康和生活質(zhì)量。該病病因尚不完全明確，目前已知可能病因包括感染、遺傳、疫苗接種等［15］。有研究指出［16］，通過長時間控制動物蛋白攝入，可促進病情恢復(fù)。本研究通過對121例HSP患兒進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各級初診醫(yī)院對HSP患兒動物蛋白飲食醫(yī)囑無統(tǒng)一標準，提示各級醫(yī)院的飲食管理現(xiàn)狀較為混亂。有研究指出［17-18］，醫(yī)護人員對HSP患兒及其家長進行明確的飲食指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，可以明顯緩解患兒及其家長的心理壓力。但目前各地各醫(yī)院并無統(tǒng)一的飲食管理方案，這一現(xiàn)象亟待進一步解決。

在本研究中，有/無攝入動物蛋白患兒的皮疹反復(fù)次數(shù)、HSP復(fù)發(fā)率及腎損害發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示攝入動物蛋白與皮疹反復(fù)、HSP復(fù)發(fā)及腎損害發(fā)生無明顯相關(guān)性。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患兒的每日動物蛋白攝入量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示攝入動物蛋白與患兒病情復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。皮疹反復(fù)發(fā)生的患兒常出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性血管炎，導(dǎo)致免疫復(fù)合物在體內(nèi)大量積聚和激活補體，引發(fā)腎臟間質(zhì)炎癥而加重腎臟損害，所以皮疹反復(fù)出現(xiàn)的HSP患兒容易出現(xiàn)病情反復(fù)［19］。HSP好發(fā)于學(xué)齡前期兒童，該階段兒童處于生長發(fā)育關(guān)鍵時期，若長時間飲食限制，患兒能量蛋白質(zhì)供應(yīng)不足可出現(xiàn)厭食、體重下降甚至營養(yǎng)不良［20-21］。胃腸道是人體最大的免疫系統(tǒng)集聚地，參與人體的免疫應(yīng)答［22］，長時間禁食動物蛋白后打破胃腸道正常的免疫反應(yīng)，可能不利于HSP的預(yù)后。

另外，本研究結(jié)果還顯示，兒童HSP復(fù)發(fā)率為26.4%（32/121），與近期研究報道［23］接近（復(fù)發(fā)率為33%），提示兒童HSP復(fù)發(fā)率高，因此探討兒童HSP復(fù)發(fā)危險因素十分必要。本研究通過可能因素分析發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組初次發(fā)病伴腎損害比例、初次治愈后呼吸道感染比例、初次治愈后無預(yù)防用藥比例、初次治愈后未運動限制比例均高于未復(fù)發(fā)組，與既往研究結(jié)果一致［24-25］。且經(jīng)過進一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，初次發(fā)病伴腎損害、初次治愈后呼吸道感染、初次治愈后未運動限制均為兒童HSP復(fù)發(fā)的獨立危險因素。食物過敏原陽性不是HSP復(fù)發(fā)的危險因素，這與最新的國內(nèi)臨床診療指南相一致，目前尚無明確證據(jù)證明食物過敏是導(dǎo)致HSP的病因。HSP的常見并發(fā)癥是腎臟損害，可導(dǎo)致HSP性腎炎，影響疾病預(yù)后。據(jù)資料顯示，20%～50%的HSP患兒可能出現(xiàn)腎臟受累［26］，多于病程4～6周后出現(xiàn)［27］。因此若發(fā)現(xiàn)HSP患兒早期出現(xiàn)腎臟損害，應(yīng)積極重視，盡快干預(yù)，防止出現(xiàn)復(fù)發(fā)。既往資料顯示，約50%的病人發(fā)病前有呼吸道感染病史，多與A群乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)［28-30］。本研究結(jié)果中復(fù)發(fā)組有59%的患兒在初次治愈后出現(xiàn)上呼吸道感染，與上述文獻報道一致。推測其原因可能為患兒呼吸道感染后產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，改變其全身毛細血管通透性，進而破壞機體免疫平衡，導(dǎo)致HSP復(fù)發(fā)［31］。HSP的組織病理特征為細小動脈的白細胞破裂性血管炎，導(dǎo)致HSP患兒的血管脆性增加，頻繁激烈的運動使得肌肉組織間細小血管的折返次數(shù)增加，增大毛細血管損傷的風險，從而容易皮疹復(fù)發(fā)［32］。因此臨床上在治療HSP過程中，除了給予降低毛細血管脆性及通透性的藥物，患兒還需注意控制運動量。但若過度控制運動量亦會導(dǎo)致患兒機體免疫力下降，增加機體易感性。因此如何達到運動與機體免疫的平衡，還需進一步研究。建議臨床上加強監(jiān)測患兒腎臟損害、上呼吸道感染的相關(guān)指標，盡早發(fā)現(xiàn)異常并給予干預(yù)，注意預(yù)防呼吸道感染、適當給予運動限制，以降低HSP復(fù)發(fā)的可能。

綜上，長期禁食動物蛋白與HSP患兒皮疹反復(fù)及疾病復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。然而，由于目前醫(yī)學(xué)界對于兒童HSP的飲食管理尚未形成一致共識，現(xiàn)有的隨機對照研究成果數(shù)量較少，所以尚需今后多中心、大樣本的隨機對照研究予以支持。建議HSP患兒急性期應(yīng)做到清淡、易消化飲食，但不應(yīng)長時間限制患兒攝入動物蛋白，應(yīng)做到均衡飲食，逐漸增加運動量，增強體質(zhì)。初次發(fā)病伴腎損害、初次治愈后呼吸道感染、初次治愈后未運動限制均為兒童HSP復(fù)發(fā)的危險因素，建議對上述因素提高重視程度，加強隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時給予干預(yù)措施，以降低HSP復(fù)發(fā)率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。