從恩朝 蔡亦蘊(yùn) 王韻 吳彥

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心心境障礙科，上海 200030）

抑郁癥是青少年常見的精神障礙，國內(nèi)外的研究顯示青少年抑郁癥患病率為5%～13%，抑郁癥狀發(fā)生率為22.6%，12歲以后女性抑郁障礙患病率明顯高于男性［1-3］。青少年的抑郁癥與童年期創(chuàng)傷、家庭教養(yǎng)關(guān)系和個(gè)體氣質(zhì)等都有關(guān)系［4-5］，了解家庭教養(yǎng)關(guān)系和青少年抑郁癥之間的關(guān)系有助于提出預(yù)防措施。青少年抑郁情緒指有多重抑郁癥狀，如情緒低落、乏力和易激惹等，但未達(dá)到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。

自殺意念是指有傷害自己的意愿，但沒有形成自殺的計(jì)劃，沒有行動(dòng)準(zhǔn)備和實(shí)際傷害自己的行為［6］。青少年自殺和消極觀念帶來嚴(yán)重的社會影響和不良家庭后果，對其原因探索迫在眉睫。自殺是15～19歲青少年的第二大致死性因素［7］。青少年的自殺意念發(fā)生率為10.72%～12.1%，自殺企圖和計(jì)劃為8.1%；青少年自殺與抑郁癥呈明顯正相關(guān)［8-15］。抑郁情緒、焦慮情緒和低社會支持是高自殺企圖風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因子［16-17］。對青少年自殺意念的危險(xiǎn)因素探索，調(diào)適青少年的成長環(huán)境，預(yù)防青少年自殺行為，具有重要的臨床和社會價(jià)值。

既往研究從家庭環(huán)境和功能角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)父母的關(guān)愛和溫暖是青少年抑郁情緒的保護(hù)性因素，而過度干涉、親密度降低、拒絕和家庭沖突是青少年抑郁情緒和自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)因素［3-5，18-19］，但并未從控制性角度出發(fā)探索父母控制因素與青少年抑郁情緒和自殺意念的關(guān)系。近年來，構(gòu)建良好的教養(yǎng)關(guān)系以幫助青少年?duì)I造健康心理日益受到重視［3，18］。本研究探討父母教養(yǎng)關(guān)系與青少年抑郁情緒及自殺意念的關(guān)聯(lián)，研究假設(shè)父母的關(guān)愛和鼓勵(lì)減少、父母的控制性增加可增加抑郁情緒和自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

于2014～2018年在河南省新鄉(xiāng)市某初中和高中班級進(jìn)行整群隨機(jī)抽樣調(diào)查研究，以班級為單位進(jìn)行問卷調(diào)查，一共調(diào)查了6 195名青少年。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 父母教養(yǎng)方式問卷 采用父母教養(yǎng)方式問卷（Parental Bonding Instrument，PBI）［14］，由被試者回溯性地回答16歲之前，在原生家庭中父親和母親對其教養(yǎng)行為。本研究使用的是該問卷中的關(guān)懷鼓勵(lì)和控制維度。關(guān)愛因子為1、2、4、5、6、11、12、14、15、16、22共11個(gè)條目，反映父母的關(guān)愛、理解和支持；鼓勵(lì)自主因子為3、7、13、19、20、23共6個(gè)條目；控制因子為8、9、10、17、18、21共6個(gè)條目；反向積分為2、4、14、16、18、22共6個(gè)條目。問卷采用0～3的4點(diǎn)記分，其中0代表“非常不符合”，3代表“非常符合”。

1.2.2 Kutcher青少年抑郁量表（11項(xiàng)） 本研究使用Kutcher青少年抑郁量表（11項(xiàng)）（Eleven Item Kutcher Adolescent Depression Scale，KADS-11）對青少年的抑郁癥狀進(jìn)行評估。由周慧鳴等［20］翻譯，并在中國進(jìn)行效度和信度檢查，其Cronbachα系數(shù)為0.84，靈敏度為89%，特異度為90%。

KADS-11由11個(gè)條目組成，每個(gè)條目分別描述抑郁情緒的核心癥狀，包括情緒低落、無價(jià)值感和興趣減低，也包括軀體癥狀（軀體不適、睡眠困難等）及自殺觀念行為。每個(gè)條目分別按0～3分計(jì)分，即0分：幾乎沒有；1分：很多時(shí)候有；2分：大部分時(shí)候有；3分：所有時(shí)候有?？偡帧?分判定為有抑郁情緒。其中第11條目“有自殺、自傷的想法、計(jì)劃或行為”，如果≥1分，判定為有自殺意念。

1.3 調(diào)查方法

將一般資料和量表裝訂成冊，被試者需要留下姓名、學(xué)號和父母的聯(lián)系方式，以便隨訪研究。量表以班級為單位進(jìn)行集體施測，由學(xué)校負(fù)責(zé)心理咨詢老師協(xié)助講解調(diào)查的目的和意義，現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)生填寫完成后提交。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）表示，采用多因素logistic回歸分析評估青少年抑郁情緒及自殺意念與父母教養(yǎng)方式之間的關(guān)聯(lián)。以年齡和性別作為控制因素，抑郁情緒和自殺意念作為因變量，父母教養(yǎng)關(guān)系中的關(guān)愛因子、鼓勵(lì)因子和控制因子為自變量，變量篩選采用進(jìn)入法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

6 195名青少年中，完成有效問卷6 194名（99.98%）。其中男性2 586名（41.75%），女性3 608名（58.25%）；最小年齡為11歲，最大為20歲，平均（16.4±1.9）歲。6 194名青少年中，11～12歲300名（4.84%），13～15歲1 345名（21.71%），16～18歲3 901名（62.98%），19～20歲648名（10.46%）；父母離異或再婚208名（3.36%）；父親初中及以下文化程度4 001名（64.60%），高中及以上文化程度2 193名（35.41%）；母親初中及以下文化程度4 368名（70.52%），高中及高中以上文化程度1 826名（29.48%）。

2.2 青少年抑郁情緒與自殺意念的發(fā)生情況

21.52%（1 333/6 194）青少年有抑郁情緒；女性和男性抑郁情緒發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.452）。8.20%（508/6 194）青少年有自殺意念，其中男性發(fā)生率明顯高于女性（P=0.003）。見表1。

表1 男性和女性青少年抑郁情緒和自殺意念發(fā)生率的比較 ［例（%）］

2.3 青少年抑郁情緒與父母教養(yǎng)關(guān)系的關(guān)聯(lián)

以年齡和性別作為控制因素，抑郁情緒為因變量，父母教養(yǎng)關(guān)系中的關(guān)愛因子、鼓勵(lì)因子和控制因子為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，顯示青少年的抑郁情緒與母親的控制（OR=1.059，P<0.001）和父親的控制呈明顯正關(guān)聯(lián)（OR=1.061，P<0.001），而與母親的關(guān)愛（OR=0.937，P<0.001）和父親的關(guān)愛（OR=0.917，P<0.001）呈明顯負(fù)關(guān)聯(lián)。見表2。

表2 青少年抑郁情緒與父母教養(yǎng)關(guān)系的關(guān)聯(lián)

2.4 青少年自殺意念與父母教養(yǎng)關(guān)系的關(guān)聯(lián)

以年齡和性別作為控制因素，自殺意念為因變量，父母教養(yǎng)關(guān)系中的關(guān)愛因子、鼓勵(lì)因子和控制因子為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，顯示青少年的自殺意念與母親的控制（OR=1.110，P<0.001）和父親的控制（OR=1.076，P<0.001）呈明顯正關(guān)聯(lián)，而與母親的關(guān)愛（OR=0.895，P<0.001）和父親的關(guān)愛（OR=0.914，P<0.001）呈明顯負(fù)關(guān)聯(lián)。見表3。

表3 青少年自殺意念與父母教養(yǎng)關(guān)系的關(guān)聯(lián)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)青少年的抑郁情緒與父母控制存在明顯的正性關(guān)聯(lián)，青少年自殺意念與父母的控制也存在明顯的正性關(guān)聯(lián)?？刂菩允且环N攻擊的表達(dá)方式，在家庭的教養(yǎng)關(guān)系中有重要的影響。通常家庭關(guān)系矛盾、父母對孩子的控制讓青少年產(chǎn)生難以抑制的憤怒無法表達(dá)，而特質(zhì)性憤怒（trait anger）構(gòu)成了青少年拒絕自我、無法表達(dá)自我、否定自我的認(rèn)知不良圖式。本團(tuán)隊(duì)既往的研究也發(fā)現(xiàn)溫暖和支持的家庭關(guān)系是青少年抑郁癥的保護(hù)性因素，而矛盾性增多是抑郁癥的危險(xiǎn)因素，家庭中缺乏鼓勵(lì)、過度控制、過度懲罰嚴(yán)厲等因子是教養(yǎng)方式中的不良因素，增加了青少年抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)［4-5，21-22］。Hou等［23］建立情緒調(diào)整困難模型，認(rèn)為早年的親子教養(yǎng)構(gòu)建了成人后的親密關(guān)系和自我的認(rèn)知特質(zhì)的基礎(chǔ)?？刂菩缘慕甜B(yǎng)關(guān)系可能成為負(fù)性認(rèn)知和情感難以表達(dá)的基礎(chǔ)，增加青少年抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)父母的關(guān)愛是青少年抑郁情緒的保護(hù)因素，與既往研究結(jié)果一致［23］，提示父母關(guān)愛可以減少青少年抑郁情緒發(fā)生。父母認(rèn)為自己對孩子的關(guān)愛和孩子眼中父母的關(guān)愛有些許不同，有研究認(rèn)為父母給予“愛的名義”的控制，而孩子的抑郁情緒和攻擊水平反而更高［24］，有可能父母的關(guān)愛有時(shí)也是一種控制的表現(xiàn)。本研究只是從青少年視角評估父母關(guān)愛，父母關(guān)愛是青少年抑郁的保護(hù)因素，后續(xù)需要進(jìn)一步評估父母的關(guān)愛是否是青少年心中所需。因此，父母與孩子建立良好的溝通，理解他們需求的關(guān)愛，有利于減少青少年抑郁情緒的發(fā)生。

父母的控制影響青少年的情緒發(fā)展，對進(jìn)食和情緒都有重要的影響［25］。消極教養(yǎng)風(fēng)格，如冷漠和控制的教養(yǎng)方式顯著增加抑郁的患病率，并且父母控制程度越高，青少年的抑郁癥狀越重［26］。父母的控制因素會影響青少年構(gòu)建負(fù)性自我認(rèn)知模式，負(fù)性認(rèn)知是父母控制因素與青少年抑郁的中介因素［27］。父母的控制行為，也是對青少年內(nèi)心情感和認(rèn)知的一種拒絕，否認(rèn)孩子的情感，增加了青少年抑郁情緒［28］。父母教養(yǎng)為過度縱容或控制都會影響兒童的外化行為［29］。父母過度的控制是情緒表達(dá)困難，無法調(diào)用可用的情緒表現(xiàn)，常常和青少年的述情障礙、網(wǎng)絡(luò)成癮及抑郁障礙有關(guān)［30］。因此，控制性教養(yǎng)關(guān)系可影響青少年的抑郁情緒［23］。

另外，直升機(jī)教養(yǎng)關(guān)系（helicopter parenting）是父母直接干預(yù)和控制的表現(xiàn)，通過“直升機(jī)方式”干預(yù)兒童和青少年的行為，青少年有更多的情感功能失調(diào)，決策和學(xué)習(xí)功能均下降［31］。直升機(jī)教養(yǎng)關(guān)系中常常同時(shí)存在其他童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，比如兒童期軀體虐待、情感虐待、心理忽視、低照顧、高拒絕、高過度保護(hù)和控制，對青少年的抑郁癥有明顯的影響［32］。也有研究認(rèn)為父母教養(yǎng)關(guān)系中控制性維度預(yù)示著青少年抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)增高［33］。

本研究未發(fā)現(xiàn)父親和母親控制對青少年情緒的明顯差異，但是既往研究顯示，父親的控制有更加突出的影響［19］。父親的控制對青少年的外化性行為有重要影響［33］。父親的教養(yǎng)方式影響青少年認(rèn)知的發(fā)展［2］，父親在青少年的成長中有重要的影響，單親的母親撫養(yǎng)孩子更加容易出現(xiàn)思維反芻（rumination）和抑郁癥狀群［34］。后續(xù)可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探索父母在教養(yǎng)角色中的差異。

從心理發(fā)展角度出發(fā)，不安全的依戀關(guān)系可能影響抑郁情緒的發(fā)生和發(fā)展［35］。研究認(rèn)為父母的關(guān)愛相比于父母的控制程度是保護(hù)因素，父母的控制與青少年的焦慮關(guān)系更密切［21-22］，而且焦慮的依戀關(guān)系中介了父母教養(yǎng)行為與抑郁之間的關(guān)系［36］。父母感受到焦慮情緒和不安全，更加容易通過控制的行為來表達(dá)，對青少年的抑郁影響有重要影響。本研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，父母的關(guān)愛可以減少青少年抑郁情緒和自殺意念發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

青少年自殺的危險(xiǎn)因素包括抑郁情緒和家庭支持降低［4］。抑郁障礙的外化行為常常有攻擊、自殘或自殺等行為，青少年的自殺意念不僅僅是抑郁癥的癥狀之一，也是通過外化行為對外界環(huán)境敲響警鐘。既往研究顯示，家庭的矛盾性增多和親密度下降是青少年自殺意念的影響因素［4］。青少年抑郁、焦慮、自尊程度降低、家庭凝聚力和社會支持不足是青少年自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因子［15］。本研究與上述研究結(jié)果相似，父母控制性增多，青少年的自殺意念明顯增多，而父母的關(guān)愛和支持越多，青少年自殺意念越少。如同前文所述，父母的過度控制會讓青少年認(rèn)為自己“無能”和拒絕青少年表達(dá)自身的需求，會讓其自我情緒更加壓抑和憤怒，讓有抑郁情緒的青少年更加雪上加霜，需要高度重視。

本研究為橫斷面研究，樣本比較單一，后續(xù)將會在不同城市進(jìn)行調(diào)查研究，比較不同文化背景下的差異。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)家庭教養(yǎng)關(guān)系中父母的關(guān)愛可降低青少年抑郁情緒和自殺意念的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而父母控制可增加青少年抑郁情緒和自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在家庭教養(yǎng)關(guān)系中，構(gòu)建父母關(guān)愛的教養(yǎng)關(guān)系，減少過多的控制行為，使孩子的情緒得到有效的自我正確管理，可以減少青少年抑郁情緒和自殺意念的發(fā)生。父母要注意維護(hù)自己情緒的穩(wěn)定性，對青少年給予更多的鼓勵(lì)和關(guān)愛，避免過多控制，以減少青少年抑郁情緒和自殺意念的發(fā)生［18］。