劉愛良 鄭躍杰 蘇喆 魏菊榮 楊琴 王聰聰 李佳慧

（深圳市兒童醫(yī)院 1.呼吸科；2.內分泌科；3.臨床營養(yǎng)科，廣東深圳 518026）

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是兒童最常見的睡眠呼吸障礙疾病，兒童OSA患病率可高達5%［1-2］。OSA是指由于解剖、遺傳和神經肌肉等各方面因素引起氣道塌陷或口徑變小，導致在睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞，干擾正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化［1］。由于睡眠時反復發(fā)生呼吸暫停和低通氣，導致低氧血癥和高碳酸血癥，長期發(fā)作可導致患兒出現顱面發(fā)育異常、生長發(fā)育遲緩、性格行為異常，甚至出現系統性高血壓、肺源性心臟病等，更為嚴重的可以引起猝死。近年兒童肥胖的發(fā)生率逐年上升，我國兒童肥胖率為7.3%，發(fā)達國家為17.0%［3-4］。有報道指出，肥胖可使OSA發(fā)病風險顯著增加，肥胖兒童OSA患病率高達59%［2，5-7］。目前關于肥胖兒童發(fā)生OSA的發(fā)病機制仍不明確，亟待更多臨床資料為其機制研究提供循證依據。本研究對在我院呼吸科行多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）的33例肥胖合并OSA患兒的臨床特征進行回顧性分析，并將其睡眠呼吸特征與體重正常OSA患兒進行比較，旨在提高臨床醫(yī)師對兒童肥胖發(fā)生OSA的早期識別，為臨床更有效治療兒童肥胖合并OSA提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月至2020年10月確診肥胖的33例7～15歲OSA患兒作為研究組（肥胖組），分析其臨床資料及整夜PSG監(jiān)測結果，并從同期體重指數（body mass index，BMI）正常的OSA患兒中選取年齡和性別相匹配的50名兒童作為對照組。

兩組排除標準包括：（1）合并嚴重肺實質疾病、心臟疾病、肝腎功能不全疾??；（2）各種內分泌和代謝障礙性疾??；（3）合并顱面部畸形或口、鼻、咽、氣道先天性解剖結構異常；（4）有早產或宮內發(fā)育遲緩病史；（5）存在活動性炎癥疾病、急性感染、腫瘤或長期使用抗炎藥物；（6）服用諸如鎮(zhèn)靜劑、興奮劑等影響睡眠的藥物。

1.2 OSA的診斷標準

OSA診斷采用《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）》作為標準［8］。

1.3 肥胖與正常體重標準

測量受試對象身高、體重，重復測量2次取平均值。根據身高、體重測量數值得出體重指數（body mass index，BMI）。肥胖標準選用我國衛(wèi)健委發(fā)布的《學齡兒童青少年超重與肥胖篩查》為標準，即BMI大于同年齡、同性別的第95百分位數為肥胖，BMI在第10～85百分位數間為正常體重［9］。

1.4 OSA日間和夜間癥狀

睡眠結構及睡眠習慣的評估參照文獻［10-11］。OSA相關日間癥狀包括：注意力不集中、嗜睡、乏力、晨起疲勞、晨起困難、學習障礙、多動、慢性咳嗽、晨起頭痛。夜間癥狀包括：打鼾、張口呼吸、夜間憋醒、氣急、出汗、睡眠不安、呼吸費力、夢話、夢游、夢魘、磨牙、尿床、呼吸暫停［12］。

1.5 PSG檢測方法及觀察指標

采用德國施曼諾V5多導睡眠儀對患兒于夜間睡眠時進行持續(xù)7 h以上睡眠監(jiān)測。睡眠監(jiān)測導聯包括腦電（6導，分別為兩側中央部導聯、前額部導聯和枕部導聯）、眼電、下頜肌電、鼻氣流、胸腹部運動、腿動和血氧飽和度。全部監(jiān)測數據經電腦自動回放，由專業(yè)人員對睡眠分期和呼吸事件參照美國睡眠醫(yī)學會睡眠及相關事件判讀手冊進行判定［8，13］。

睡眠參數的定義：（1）睡眠時間、效率及睡眠分期：①總睡眠時間：睡眠時段中實際睡眠時間，即睡眠中快速動眼（rapid eye movement，REM）期和非快速動眼（non-rapid eye movement，NREM）期睡眠的總和時間；②睡眠效率（%）：總睡眠時間占總臥床時間比例；③淺睡眠占總睡眠比例（%）：1期、2期睡眠時間占總睡眠時間的百分比；④深睡眠占總睡眠比例（%）：3期睡眠時間占總睡眠時間的百分比；⑤REM期睡眠占總睡眠比例（%）：REM期睡眠時間占總睡眠時間的百分比。

（2）相關呼吸事件計算方法：①低通氣指數（hypopnea index，HI）：每夜睡眠中平均每小時低通氣事件次數；②中樞性呼吸暫停指數（central apnea index，CAI）：每夜睡眠中平均每小時中樞性呼吸暫停事件次數；③阻塞性呼吸暫停指數（obstructiveapnea index，OAI）：每夜睡眠中平均每小時阻塞性呼吸暫停事件的次數；④阻塞性呼吸暫停/低通氣指數（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）：每夜睡眠中平均每小時發(fā)生阻塞性呼吸暫停事件、中樞性呼吸暫停事件與阻塞性低通氣的次數之和；⑤呼吸暫停低通氣指數（apnea/hypopnea index，AHI）：每夜睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和；⑥氧減指數（oxygen desaturation index，ODI）：每夜睡眠中平均每小時血氧飽和度下降≥3%的次數；⑦各睡眠期血氧飽和度數值（%）。

1.6 統計學分析

采用SPSS25.0進行數據處理與分析。正態(tài)分布的計量資料用均值±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數和百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

肥胖組33例患兒中，男26例（79%），女7例（21%）；年齡7～15歲。肥胖組和對照組中男性均占各組的79%，年齡中位數分別為8.5（7.8，10.7）歲、9.3（7.5，11.1）歲。兩組性別構成比一樣，兩組年齡的比較差異無統計學意義（Z=-0.102，P=0.918）。

2.2 肥胖OSA兒童日夜間癥狀分析

肥胖組33例患兒的日間癥狀包括：注意力不集中30例（91%），嗜睡22例（67%），晨起疲勞21例（64%），晨起困難17例（52%），學習障礙10例（30%），多動7例（21%），慢性咳嗽5例（15%），晨起頭痛4例（12%）。其夜間癥狀包括：打鼾27例（82%），張口呼吸20例（61%），出汗16例（48%），睡眠不安15例（45%），呼吸費力10例（30%），夢話8例（24%），夜間憋醒7例（21%），磨牙4例（12%），尿床3例（9%），父母觀察到的睡眠中呼吸暫停2例（6%）。

2.3 兩組患兒睡眠結構分析

與正常兒童參考值［14］比較，肥胖組及對照組總睡眠時間縮短，睡眠效率下降，淺睡眠占總睡眠比例升高，深睡眠占總睡眠比例下降，REM期睡眠占總睡眠比例下降，但兩組各指標的比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 肥胖組與對照組睡眠結構特征的比較

2.4 兩組睡眠呼吸事件及睡眠期間血氧飽和度的比較

肥胖組阻塞低通氣相關呼吸事件指標HI、OAHI、AHI較對照組增加（P<0.05）；肥胖組REM期和NREM期的ODI均高于對照組；肥胖組睡眠期間最低血氧飽和度低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 肥胖組與對照組睡眠呼吸事件及睡眠期間血氧飽和度的比較 ［M（P25，P75）］

3 討論

大量研究表明，肥胖是OSA發(fā)生的獨立危險因素，肥胖兒童更易發(fā)生OSA［5］。在本研究中，肥胖兒童睡眠呼吸事件及氧減事件發(fā)生率明顯高于對照組，結果與既往研究一致［7］。肥胖與OSA相互作用的機制為：（1）OSA患者由于存在上氣道梗阻、反復低氧血癥，睡眠結構片段化，導致交感神經系統興奮促進胰島素抵抗，導致糖代謝及內分泌紊亂；另外OSA患兒夜間頻繁覺醒、睡眠質量下降使白天精力不足，易出現疲勞、嗜睡、多食和運動減少，均促使肥胖發(fā)生［15］。（2）肥胖導致過多的脂肪組織堆積在上氣道周圍引起上氣道狹窄，增加上氣道阻力，加重咽腔塌陷；另外，肥胖患者由于胸壁脂肪組織堆積，降低胸廓順應性，限制呼吸運動時胸廓擴張，導致肺容量降低，同時腹部脂肪堆積使膈肌上移，導致功能殘氣量減少，間接導致咽壁順應性增加，易于塌陷，不能維持上氣道的正常開放。不同年齡兒童OSA病因有差異［16］，學齡期主要原因為扁桃體、腺樣體肥大，青春期為肥胖［16］。肥胖合并OSA可增加心血管疾病、2型糖尿病及腎臟疾病的風險［15，17-18］。因此，對于肥胖合并OSA兒童，需早發(fā)現早治療，改善其遠期預后。

研究證實，與單純腺樣體扁桃體肥大表型相關的OSA患兒比較，肥胖OSA患兒嗜睡癥狀更突出［19］。本研究22例（67%）肥胖OSA患兒表現為嗜睡，與上述研究結果相符。既往研究結果表明，肥胖兒童更易出現睡眠片段化，片段睡眠在導致嗜睡增加的生物反應方面起著重要作用，這表明肥胖兒童可能更容易出現嗜睡表現；肥胖和OSA本身伴隨全身炎癥紊亂，而嗜睡與腫瘤壞死因子等炎性介質水平升高有關，肥胖與OSA的共存加重了炎癥反應，從而導致嗜睡癥狀加重［20］。因此，肥胖兒童白天出現嗜睡癥狀時，需高度警惕合并OSA，盡早進行PSG明確診斷。

大量研究表明OSA患兒存在淺睡眠延長，深睡眠減少，明顯的REM剝奪現象［21］。本研究中肥胖合并OSA兒童整夜睡眠中REM期占12%，NREM期占88%，其中深睡眠約占20%，雖與單純OSA相比睡眠結構無差異，但與正常兒童比較，患兒淺睡眠延長，深睡眠縮短，REM期睡眠減少，與文獻報道一致［21-22］。肥胖OSA患兒REM期睡眠時間縮短考慮與夜間頻繁微覺醒導致睡眠片段化有關。研究證實，REM期睡眠時間絕對值與智力活動有關，REM期睡眠剝奪會導致行為偏差、失眠，以及大腦縮小等后遺癥，造成非正常數量的神經細胞死亡［22］。因此，對于肥胖兒童應盡早明確有無合并OSA。明確診斷合并OSA后，針對病因積極治療，以避免睡眠障礙給患兒帶來的不良后果。

本研究發(fā)現肥胖組呼吸事件指標HI、OAHI、AHI及ODI顯著高于對照組。溯源肥胖與OSA關系發(fā)現，BMI上升50%，OSA發(fā)病可增加10%［23］。當BMI降低，AHI會顯著降低［24-25］。其相互作用機制為：肥胖增加了咽軟組織水平的脂肪，使管腔口徑變小，增加結構本身的塌陷；胸壁和腹壁脂肪含量的增加顯著降低了患者的呼吸功能；在睡眠狀態(tài)下體重正常兒童上氣道神經敏感，可反應性發(fā)生補償，對抗體重帶來的上氣道解剖結構的狹窄，而肥胖OSA兒童上氣道神經反應性降低，導致上氣道更易塌陷，加重阻塞性睡眠呼吸事件的發(fā)生［26］。

本研究發(fā)現肥胖組睡眠期間最低血氧飽和度較對照組明顯下降。肥胖OSA患兒平臥時由于腹部脂肪堆積使膈肌向前移，降低了吸氣努力、肺容量、氧儲備及胸壁的順應性，更容易出現血氧飽和度下降［27］。

綜上所述，本研究顯示，肥胖可加重OSA的呼吸事件及血氧飽和度下降，肥胖合并OSA兒童更易出現注意力不集中及嗜睡表現，影響兒童生活質量。由于兒童處于特殊的生長發(fā)育階段，肥胖合并OSA對兒童的遠期危害較成人更嚴重，需引起重視。因此，肥胖兒童如在睡眠時出現OSA相關臨床癥狀，應盡早進行PSG明確診斷，早期采取積極的治療措施，有助于提高患兒的生活質量，減少肥胖及OSA帶來的遠期不良后果。