楊永漢，路 萍，孟慶寧，張楓婕

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是導致肝纖維化發(fā)生的重要因素之一[1-3]。肝纖維化是由多種慢性肝病引起的肝臟彌漫性病變。隨著肝纖維化病情的進展，最終會導致肝硬化，甚至肝臟惡性腫瘤的發(fā)生。肝纖維化的早期診斷和監(jiān)測以及及時有效的治療干預，對控制病情進展是至關重要的。目前，肝組織活檢是診斷肝病患者肝纖維化的金標準，但由于該方法是侵襲性的，存在出血和造成組織損傷的潛在風險，同時操作的可重復性差，臨床應用受到限制。因此，臨床需要一種無創(chuàng)、全面、準確的評估肝纖維化的方法。近年來，非侵入性方法越來越多地被應用，如血清學檢測、彈性超聲成像和磁共振擴散加權成像等[4-8]。釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine-pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)是一種肝臟特異性造影劑，研究報道稱其被肝細胞攝取率高于Gd-BOPTA[9-10]。肝細胞內Gd-EOB-DTPA的轉運是由有機陰離子轉運多肽調控的[11]，而肝纖維化則阻礙了Gd-EOB-DTPA向肝細胞表面轉運體的輸送，導致有機陰離子轉運多肽表達下調，影像學表現(xiàn)為Gd-EOB-DTPA 的T1縮短效應下降[12]。磁共振縱向弛豫時間定量(T1 mapping)技術是一種評價肝組織T1弛豫時間的非侵襲性定量方法。在肝組織纖維化后，其結構和功能均發(fā)生變化，影像學表現(xiàn)為纖維化組織T1弛豫時間的變化，目前已廣泛開展有關T1 mapping技術應用于評價肝纖維化的研究[13，14]。Banerjee R et al報道稱MRI T1 mapping技術是能夠評估所有患者肝纖維化程度的方法[15，16]。本研究旨在應用Gd-EOB-DTPA增強MRI T1 mapping技術定量評估CHB患者肝纖維化程度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年1月～2020年6月我院診治的CHB患者74例，男性40例，女性34例；平均年齡為(40.2±12.4)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年版)》的標準[17]。排除標準：既往曾行肝臟手術或介入治療、膽道或脾臟手術史；合并感染其他類型的肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒；存在中重度脂肪肝、梗阻性黃疸、自身免疫性肝??；存在肝臟惡性腫瘤；不能配合完成MRI檢查。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者在檢查前簽署書面知情同意書。

1.2 MRI檢查 使用荷蘭Philips Achieva 3.0T MRI掃描儀和SENSE-XL-TORSO 16通道相控陣體線圈。常規(guī)檢查序列包括T2WI-SPAIR、T1WI(雙回波序列)、彌散加權成像(DWI)(b值=0～800 mm2/s)。囑患者禁食，檢查時取仰臥位，掃描范圍為自膈頂至肝臟下緣。注射造影劑后進行多期動態(tài)增強掃描，采用T1高分辨率各向同性容積激發(fā)掃描序列，造影劑為Gd-EOB-DTPA(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，德國)，以高壓注射器經肘前靜脈以2.0 ml/s速率注入，注入劑量為0.025 mmol.kg-1。分別于注射后20 s、60 s和180 s采集動脈期、門靜脈期和平衡期圖像，于注射后9 min和19 min采集肝膽期圖像。T1 mapping采用Look-Locker序列，于增強前、后5 min、10 min、15 min和20 min采集圖像，掃描參數：TR 5.0 ms、TE 1.7 ms、層厚8.0 mm、FOV 380 mm×380 mm、矩陣98×288，掃描時間為20 s。采用MRI Map軟件進行圖像后處理，根據Couinaud分類將肝臟分為8段，在避開血管和運動偽影后，盡可能大地選取感興趣區(qū)，檢測肝膽期信號強度值(signal intensity，SI)和T1值，并計算相對增強值(relative enhancement，RE)和T1值變化率，公式為：RE=(肝膽期SI-增強前SI)/增強前SI；T1值變化率=(增強前T1值-肝膽期T1值)/增強前T1值。

1.3 肝活檢 在MRI檢查結束后行超聲引導下經皮肝穿刺活檢術。使用美國巴德公司生產的16 G全自動活檢穿刺槍，獲取活檢肝組織約為1.5 cm長，置于4%中性福爾馬林液中固定、石蠟包埋，采用HE、Masson和網狀纖維染色。應用METAVIR評分系統(tǒng)進行肝纖維化程度分級：F0期為無纖維化；F1期為門靜脈區(qū)纖維組織增大、無纖維隔形成；F2期為門靜脈區(qū)纖維化增大伴少數纖維隔形成；F3期為多數纖維隔形成且無硬化結節(jié)；F4期為早期肝硬化。將F0/F1期定義為非顯著性肝纖維化，將F2～F4期定義為顯著性肝纖維化。

2 結果

2.1 CHB患者腹部MRI表現(xiàn) 見圖1。

圖1 CHB患者腹部MRI表現(xiàn) A：男性，58歲CHB患者腹部MR平掃提示肝臟形態(tài)不規(guī)正，肝內信號欠均勻，見條索狀低信號影，脾腫大；B：增強掃描提示條索狀低信號影明顯強化，門靜脈增寬，主干直徑約為1.63 cm

2.2 不同肝纖維化的CHB患者MRI指標比較 在74例CHB患者中，經肝活檢組織病理學檢查，診斷為肝纖維化F0期22例，F(xiàn)1期12例，F(xiàn)2期15例，F(xiàn)3期9例，F(xiàn)4期16例；顯著性肝纖維化患者MR肝膽期SI、肝膽期T1值、RE和T1值變化率與非顯著性肝纖維化患者比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 非顯著與顯著性肝纖維化患者MRI指標比較

2.3 診斷表現(xiàn) 由表2所示，在評估顯著肝纖維化時，T1值變化率診斷AUC值均分別顯著高于肝膽期SI、肝膽期T1值及RE(P<0.05)。

表2 MRI指標診斷顯著性肝纖維化的效能

3 討論

MRI是一項獨特的影像學成像技術。與其他成像方式相比，MRI能夠獲取與軟組織背景優(yōu)越對比度的高分辨率圖像，通過不同成像序列獲得多項參數，可以對臟器形態(tài)學和功能等方面進行診斷評價。近年來，已逐步開發(fā)許多基于MRI的改良技術，包括DWI、MRE和CE-MRI等用于肝臟疾病的診斷[18-20]。以前的研究應用RE、肝脾比或基于Gd-EOB-DTPA增強MRI的動態(tài)測量來量化肝實質的變化。Gd-EOB-DTPA是肝細胞特異性MRI造影劑，目前已較多地應用于肝癌的臨床診斷[21，22]。研究報道稱Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷肝癌的顯著優(yōu)勢在于能夠獲得病灶快進快出的增強表現(xiàn)，而在肝膽期表現(xiàn)為低信號，將肝膽期和血管期影像表現(xiàn)相結合后能夠提高對肝癌特別是小肝癌的診斷敏感度和特異度。

當下，已有一些研究將Gd-EOB-DTPA增強MRI應用于肝纖維化的無創(chuàng)性診斷。多項研究應用T1 mapping技術來準確衡量肝纖維化程度。T1 mapping技術是無創(chuàng)性、定量分析病灶T1值的方法，通過臟器弛豫時間的變化采集T1值，而在此過程中，T1值并不受其他參數、造影劑濃度的影響，從而能夠客觀地反映臟器攝取Gd-EOB-DTPA的實際情況。近年來，基于Gd-EOB-DTPA增強MRI的T1 mapping技術主要應用于肝病診斷的研究。Katsube T et al首次報道稱通過T1 mapping技術評估肝臟對Gd-EOB-DTPA的攝取可以幫助評價肝功能[23]。Yoneyama T et al的研究得出類似的結果，也證明了T1 mapping技術在肝病中的診斷價值[24]?；贕d-EOB-DTPA增強MRI的T1 mapping技術測定肝細胞分數和弛豫時間減少率來評價CHB患者肝纖維化分期。經ROC曲線的AUC進行分析，比較肝細胞分數和弛豫時間減少率在預測肝纖維化的診斷效能，結果發(fā)現(xiàn)肝細胞分數較弛豫時間減少率能夠更加準確地評價肝纖維化分期，是一種有效的診斷方法[16]。

本研究旨在應用Gd-EOB-DTPA增強MRI T1 mapping技術定量評估CHB患者肝纖維化程度。研究結果表明幾個指標都可以用于診斷肝纖維化程度?？傮w來說，T1值變化率相對更好。有研究報道稱T1值變化率與CHB患者肝纖維化程度成顯著的負相關，即當肝纖維化程度不斷進展后其T1值變化率不斷降低，經ROC曲線計算后能夠利用T1值變化率區(qū)分各個不同分期的肝纖維化階段[25]。基于上面的論述，我們認為應用Gd-EOB-DTPA增強MRI T1 mapping技術定量評價CHB患者顯著性肝纖維化有一定的價值，值得臨床驗證。