余云紅 趙體玉 林 敏

評判性思維是護理專業(yè)本科畢業(yè)生畢業(yè)時應(yīng)具備的首要核心能力，培養(yǎng)護生的評判性思維能力是高等護理教育的關(guān)鍵目標和任務(wù)[1]。有學者[2-3]認為，評判性思維由認知技能和態(tài)度傾向性兩個獨立的部分構(gòu)成，單純具有評判性思維認知技能的人并不意味著在特定情境下就會運用評判性思維來解決問題，還必須具備評判性思維態(tài)度傾向性。評判性思維態(tài)度傾向性是指個體自覺運用評判性思維的態(tài)度、性格特征、思維習慣等[4]。有研究[5]表明，評判性思維的態(tài)度傾向性與評判性思維直接相關(guān)，且能提高護生的評判性思維技巧。本研究旨在調(diào)查90后本科護生在畢業(yè)實習末期的評判性思維態(tài)度傾向，并分析其影響因素，為有針對性地提高本科護生評判性思維態(tài)度傾向性提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，選擇2017年7月-2018年4月在湖北省武漢市某大型綜合性三甲醫(yī)院畢業(yè)實習的本科護生為研究對象。納入標準：全日制統(tǒng)招統(tǒng)分本科護生；無精神疾病病史；理解能力正常；自愿參與本研究。共有284名護生符合納入標準，分別來自湖北省8所高校，年齡20～24歲，平均年齡(21.82±0.82)歲；男20名，女264名；學制4年244名(85.9%)，5年40名(14.1%)；194名護生(68.3%)為非獨生子女；152名(53.5%)曾擔任過學生干部；76名(26.8%)來自城市，58名(20.4%)來自縣鎮(zhèn)，150名(52.8%)來自農(nóng)村；就讀護理專業(yè)的意愿主要集中在容易就業(yè)106名(37.3%)、個人喜歡82名(28.9%)、調(diào)劑志愿74名(26.1%)；依據(jù)父母意愿12名(4.2%)、分數(shù)限制10名(3.5%)；222名(78.2%)護生有從事臨床護理工作的意向，另有40名(14.1%)護生選擇繼續(xù)深造。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

(1)護生基本情況問卷：本問卷為自行編制而成，包括護生的性別、年齡、學校與學制、生源地、是否為獨生子女、是否曾擔任學生干部、就讀護理專業(yè)的意愿等。(2)中文版評判性思維傾向問卷(critical thinking disposition inventory-Chinese version, CTDI-CV)：由香港理工大學彭美慈等[6]翻譯、修訂而成，已被廣泛應(yīng)用，包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認知成熟度7個維度、共70個條目，各條目從“非常贊同”到“非常不贊同”，采用Likert 6級評分法，負性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，正性條目反向賦值。CTDI-CV總分為70～420分，≥280分表示正性評判性思維態(tài)度傾向；≤210分表示負性評判性思維態(tài)度傾向；211～279分表明傾向不明；其中≥350分為強的正性表現(xiàn)。各維度得分為10～60分，≤30分為負性特質(zhì)表現(xiàn)，31～39分為特質(zhì)意義不明,≥40分為正性特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分為強特質(zhì)表現(xiàn)。量表信效度良好，總的內(nèi)容效度(CVI)為0.89、內(nèi)在一致性信度(Cronbach′s α)為0.90，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.54～0.72[6]。

1.2.2 調(diào)查方法

采用橫斷面問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓且考核合格的2名調(diào)查人員于2018年2月全院實習生大講課后組織護生集中填寫問卷。調(diào)查前，調(diào)查人員先向護生說明研究目的與填寫要求,取得知情同意后發(fā)放問卷，由護生獨立、匿名填寫，并當場回收。本次共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷284份,有效回收率為94.7%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 護生評判性思維態(tài)度傾向性現(xiàn)狀

護生CTDI-CV總分為(301.47±27.03)分，<280分者占21.1%(60名)，≥350分者占3.5%(10名), 280～<350分占75.4%(214名)。各維度得分從高到底依次排序為：求知欲>分析能力>開放思想>認知成熟度>自信心>系統(tǒng)化能力>尋求真相。見表1。

表1 本科實習護生評判性思維態(tài)度傾向各維度得分情況 (n=284)

2.2 不同學制間護生評判性思維態(tài)度傾向性比較

4年制與5年制護生CTDI-CV總分及開放思想、系統(tǒng)化能力、認知成熟度3個維度得分比較，均具有統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 不同學制間護生評判性思維態(tài)度傾向性比較分)

2.3 不同學校類型的護生評判性思維態(tài)度傾向性比較

不同學校類型的護生在求知欲維度得分比較，有統(tǒng)計學差異(表3)。進一步LSD兩兩比較結(jié)果顯示，重點院校護生的求知欲得分與二本院校(P=0.027)、三本院校的護生(P=0.005)得分存在統(tǒng)計學差異。

表3 不同學校類型的護生評判性思維態(tài)度傾向性比較分)

2.4 不同就讀意愿護生評判性思維態(tài)度傾向性比較

不同就讀意愿的護生在尋找真相、開放思想、自信心3個維度上比較，具有統(tǒng)計學差異(表4)。進一步LSD兩兩比較:(1)在尋求真相維度，父母意愿組分別與個人喜歡組(P=0.007)、容易就業(yè)組(P=0.015)、分數(shù)限制組(P=0.001)存在統(tǒng)計學差異；調(diào)劑志愿組分別與個人喜歡組(P=0.040)、分數(shù)限制組(P=0.033)存在統(tǒng)計學差異;(2)在開放思想維度，分數(shù)限制組得分分別與個人喜歡組(P=0.021)、容易就業(yè)組(P=0.037)、父母意愿組(P=0.001)、調(diào)劑志愿組(P=0.020)存在統(tǒng)計學差異；父母意愿組得分分別與容易就業(yè)組(P=0.044)、調(diào)劑志愿組(P=0.046)存在統(tǒng)計學差異;(3)在自信心維度，父母意愿組得分分別與個人喜歡組(P=0.037)、容易就業(yè)組(P=0.034)、調(diào)劑志愿組(P=0.032)存在統(tǒng)計學差異；分數(shù)限制組得分與容易就業(yè)組(P=0.047)、調(diào)劑志愿組(P=0.043)存在統(tǒng)計學差異。

表4 不同就讀意愿護生評判性思維態(tài)度傾向性比較分)

3 討論

3.1 護生評判性思維態(tài)度傾向性現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，CTDI-CV總分為(301.47±27.03)分，>280分，表明本科實習護生具有正性評判性思維態(tài)度傾向。與吳英等[7]的調(diào)查結(jié)果(295.92±27.95)分相近，但明顯高于胡可芹等[8-9](287.37±32.52)、(267.71±29.51)分的研究結(jié)果。究其原因，可能有以下幾點：(1)正向的學習氛圍是培養(yǎng)護生評判性思維能力的外部因素。筆者所在醫(yī)院是一所教學科研型醫(yī)院，一直把評判性思維能力的培養(yǎng)作為臨床護理人員崗位勝任力的核心要素，也是臨床教學老師考核最基本的指標。在臨床教學過程中，以教學老師行為為引導的教學氛圍能夠潛移默化地影響實習護生評判性思維能力的訓練[10]。(2)護生臨床實踐能力水平是激發(fā)護生評判性思維能力的動力[11]。自2015年起，醫(yī)院在臨床護理教學中采取崗前職業(yè)教育、職業(yè)技能培訓、雙導師負責制、護生管床制、實習大講堂、護生風采展示等系列措施不斷強化護生實踐技能培訓。扎實的臨床實踐行為水平有效提升了護生評判性思維能力。(3)有學者[12-13]認為，評判性思維能力與所在地區(qū)的經(jīng)濟、社會背景及發(fā)展速度、思維方式、價值觀、學識等密切相關(guān)且存在地域性差異。本研究對象是在武漢市某三甲醫(yī)院實習的本科學歷護生，所處中部較發(fā)達的地域，受教育水平、教學模式及思維方式的影響在評判性思維能力方面有一定的優(yōu)勢。

284名護生中， 21.1%護生存在評判性思維態(tài)度傾向不明，僅有3.5%的護生有強特質(zhì)表現(xiàn)，而在各維度的得分中，求知欲得分最高、尋求真相得分最低，這與先前的研究[14-15]結(jié)果一致，說明護生獲得專業(yè)知識和臨床實踐技能的潛力較大，而在學習知識時抱有的求真、客觀的態(tài)度與驅(qū)動力不足?？赡芘c我國長期以來以教師為主、被動灌輸式的教學模式和教學方法缺乏主體意識和質(zhì)疑精神有關(guān)，遏制了護生的主觀能動性，阻礙了護生評判性思維的培養(yǎng)與發(fā)展[16-17]。然而，在臨床護理工作中，評判性思維至關(guān)重要。教育者應(yīng)以臨床思維能力訓練為導向，堅持以學生為主體的教學模式，應(yīng)用多種新型的教學方法，如小組討論法、PBL教學法、循證教學法、情境模擬教學法、案例教學法、反思日記法、概念圖教學法、多維互動式教學查房等[18-21]，以調(diào)動護生的主觀能動性，增強其主體意識和質(zhì)疑精神。

3.2 不同學制對護生評判性思維態(tài)度傾向的影響

本研究中5年制護生的評判性思維態(tài)度傾向性優(yōu)于4年制護生，與安力彬等[22]的研究結(jié)論一致，但與尹鈺等[23]的研究結(jié)果相反。其可能原因如下。(1)研究對象不同。本研究以湖北省8所高校畢業(yè)實習8～10個月的284名本科護生為研究對象，5年制占14.1%；安力彬等[22]選取的研究對象為東北地區(qū)5所院校處于畢業(yè)實習前的400名本科護生，5年制占比為44.75%；而尹鈺等以四川省4所高校畢業(yè)實習10～12個月的415名本科護生為研究對象，5年制占65.65%?？梢姡?個研究中樣本量、護生的學校類型、所在地區(qū)及所處實習階段均不同。(2)人才培養(yǎng)方案、課程設(shè)置不同。目前各大護理院校因地域差異、高校類型及發(fā)展定位的不同，在本科護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案及課程設(shè)置上存在一定差異。研究[24]表明，課程設(shè)置是影響大學生評判性思維能力形成的最直接的因素。雖然評判性思維已被列為本科護理教育的重要培養(yǎng)目標之一，但我國護理院校中開設(shè)與評判性思維相關(guān)課程的比例仍很低[25]。因此，護理教育者應(yīng)借鑒國外評判性思維培養(yǎng)課程的設(shè)置經(jīng)驗，重新審視、評估我國現(xiàn)有護理課程的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，設(shè)置本土化評判性思維課程、開設(shè)比例及課程效果評價等內(nèi)容[26]。此外，讓學生早期接觸臨床，適當增加倫理學、心理學、社會醫(yī)學、人際溝通等人文課程學時數(shù)，均有利于護生評判性思維的培養(yǎng)與發(fā)展[22-23，27-28]。

3.3 不同學校類型對護生評判性思維態(tài)度傾向的影響

與胡可芹等[8]的研究結(jié)果不同，本研究中重點院校護生的求知欲得分最低，與普通二本和三本院校護生相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義。表明重點院校護生對臨床實習中新知識的渴求與好奇心不如普通本科院校護生強烈，可能與重點院校護生大多因調(diào)劑志愿而就讀護理專業(yè)，并非個人喜歡，對專業(yè)認可度低、不感興趣等因素有關(guān)。研究[29]發(fā)現(xiàn)，是否喜歡護理專業(yè)是實習護生評判性思維能力的預測因子?！芭d趣是最好的老師”，這提醒臨床護理教育者在教學過程中要善于發(fā)現(xiàn)護生的興趣點，通過案例教學、角色扮演、護理查房、敘事教育等多種教學方法,以及提問、討論、講故事、情景劇、小視頻等多元化的教學策略來激發(fā)護生的學習興趣。另外，還要采取有效措施來提高護生的職業(yè)認同感。比如，通過護生管床制使之獲得職業(yè)成就感；邀請優(yōu)秀護士面對面深度交流或講述其成長經(jīng)歷，加強專業(yè)思想教育。

3.4 不同就讀意愿對護生評判性思維態(tài)度傾向的影響

在本研究中，父母意愿組護生在尋求真相和開放思想2個維度的得分均最低，且在40分以下，表現(xiàn)為特質(zhì)意義不明確，并顯著低于其余各組。這或許與護生自身性格、自主學習能力有關(guān)，可能這類護生本身比較被動，依賴性比較強，養(yǎng)成了相信權(quán)威、被動接受的思維習慣，自主學習能力較低。研究[30]顯示，本科護生的自主學習能力與評判性思維有相互促進作用，自主學習能力越強，評判性思維能力越強。這要求護理教育者在教學過程中應(yīng)多關(guān)注護生的人格、性格特征，因人施教；特別是對那些被動型、依賴性強的護生，應(yīng)著重培養(yǎng)并提高其自主學習能力。此外，父母意愿組護生的評判性思維自信心維度得分最高，分數(shù)限制組護生的得分次之，二者均顯著高于其余各組。這可能與父母意愿組護生可獲得的社會支持較高有關(guān)。有研究[31]發(fā)現(xiàn)，護士評判性思維的自信心與其社會支持總分、客觀支持、主觀支持及對支持的利用度均呈顯著正相關(guān)。但目前尚無護生評判性思維與社會支持相關(guān)性的研究，因此，還有待進一步研究證實。

綜上所述，本科實習護生具有正性評判性思維態(tài)度傾向，但仍有進一步提高的空間，特別是尋求真相的態(tài)度傾向性較低。學制、學校類型和就讀原因均對本科護生評判性思維態(tài)度傾向性有一定影響，護理教育者應(yīng)關(guān)注4年制本科護生的課程設(shè)置改革、重點院校護生的專業(yè)思想教育及被動依賴型護生自主學習能力的培養(yǎng)等。建議今后可通過改革本科護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案，適當增設(shè)與評判性思維相關(guān)的課程和人文社科課程，革新教學方法和考核評價方法；讓學生早期接觸臨床、早期代入職業(yè)情感，提高護生(尤其是重點高校護生)的職業(yè)認同，增強專業(yè)承諾等措施來促進護生評判性思維的培養(yǎng)與發(fā)展。評判性思維是可以培養(yǎng)和訓練的，但其培養(yǎng)需要一個長期而復雜的過程。因此，應(yīng)樹立終身學習理念，將評判性思維的培養(yǎng)教育貫穿于學校教育、畢業(yè)實習、畢業(yè)后繼續(xù)教育等全過程。