黃國(guó)寶，尹青，田慶芬，范春節(jié)

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院外科教研室，山東濟(jì)南 250013

外科學(xué)總論與臨床實(shí)踐能力、靈活應(yīng)用理論知識(shí)能力息息相關(guān)，不但需學(xué)生具有扎實(shí)的理論知識(shí)儲(chǔ)備，還需嫻熟掌握臨床操作能力，亦需要局部自主思考、分析問(wèn)題的思維能力[1-2]。外科總論教學(xué)內(nèi)容較多，且繁雜，具有較強(qiáng)的概念性，各章節(jié)、知識(shí)點(diǎn)的連接性不佳，涉及疾病種類繁多，且理論知識(shí)相對(duì)抽象，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中往往難以理解、深入探討，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)積極性不高。同時(shí)外科總論教學(xué)也是歷年來(lái)臨床教學(xué)中的重難點(diǎn)[3-4]。既往臨床教學(xué)通常采取講授式教學(xué)法（LBL），學(xué)生主動(dòng)提問(wèn)相對(duì)較少，課堂啟發(fā)性不佳，缺乏互動(dòng)性，難以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。為此，為保障外科學(xué)總論部分有更好的教學(xué)效果，亟需設(shè)計(jì)出一種有效的、可持續(xù)發(fā)展的教學(xué)模式。以問(wèn)題為中心教學(xué)法（PBL）是近年來(lái)在教學(xué)領(lǐng)域逐漸興起的教學(xué)模式，其強(qiáng)調(diào)了“以學(xué)生為中心”的核心思想，教師引導(dǎo)學(xué)員以小組的形式對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，從而改善教學(xué)效果[5-6]。為進(jìn)一步掌握PBL模式的應(yīng)用效果，該文在外科總論教學(xué)中應(yīng)用PBL模式，分析其應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年在山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院濟(jì)南臨床學(xué)院外科臨床見(jiàn)習(xí)的2016級(jí)五年制本科學(xué)生100名作為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分為兩組，每組50名。PBL組男性32名，女性18名；年齡18~22歲，平均（20.42±0.85）歲。LBL組男性33名，女性17名；年齡18~22歲，平均（20.37±0.86）歲。兩組一般資料比對(duì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

LBL組采用LBL教學(xué)法，即學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)課時(shí)，授課教師借助多媒體教學(xué)對(duì)知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行講解，而后由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入病房床邊掌握實(shí)際病例的起病特點(diǎn)及治療情況等，最后教師按照病例的特點(diǎn)結(jié)合該節(jié)內(nèi)容進(jìn)行病例分析及重點(diǎn)知識(shí)要點(diǎn)的講解，課后布置相關(guān)作業(yè)，監(jiān)督學(xué)生開(kāi)展課后復(fù)習(xí)。

PBL組采用PBL教學(xué)法，內(nèi)容如下：①結(jié)合科室特點(diǎn)、教學(xué)大綱制訂詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃，并擬定需討論的問(wèn)題，準(zhǔn)備經(jīng)典案例。注意問(wèn)題設(shè)計(jì)的難度需呈遞進(jìn)式，各知識(shí)點(diǎn)間存在聯(lián)系與邏輯關(guān)系，同時(shí)注重各學(xué)科之間的滲透。②指導(dǎo)學(xué)生對(duì)提出的問(wèn)題展開(kāi)自學(xué)、思考，引導(dǎo)其使用“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”“知網(wǎng)”等對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行檢索，并鼓勵(lì)學(xué)生開(kāi)展小組討論。③課堂引導(dǎo)：首先由帶教老師詳細(xì)講述疾病的研究進(jìn)展、定義、發(fā)病機(jī)制等相關(guān)內(nèi)容，促使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握疾病的重難點(diǎn)。④小組討論：對(duì)學(xué)員進(jìn)行隨機(jī)分組，結(jié)合教師講解的疾病相關(guān)知識(shí)展開(kāi)病例的相關(guān)討論，有助于發(fā)散學(xué)員思維，培養(yǎng)自主思考能力。在討論期間，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)討論偏題的狀況及時(shí)進(jìn)行糾正，適當(dāng)予以引導(dǎo)。⑤歸納與總結(jié)：最后由小組代表對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，教師進(jìn)行評(píng)估，明確指出理解不全面及不充分的地方，針對(duì)重難點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)講解，及時(shí)回答學(xué)生提出的疑問(wèn)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤觀點(diǎn)，對(duì)每個(gè)病癥的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，使學(xué)生充分掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，促使其進(jìn)一步掌握相關(guān)知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①帶教結(jié)束后根據(jù)外科總論教學(xué)大綱，統(tǒng)一抽取考核題目對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，并詳細(xì)記錄兩組學(xué)生的考核成績(jī)。②由帶教老師對(duì)學(xué)生展開(kāi)評(píng)估，包含：學(xué)習(xí)積極性、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力、教學(xué)效果等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，均采取百分制，分值越高效果越優(yōu)。③對(duì)學(xué)員發(fā)放滿意度調(diào)查表，采用調(diào)查問(wèn)卷的形式，以無(wú)記名方式征求每位學(xué)生對(duì)教學(xué)的看法，百分制，問(wèn)卷分為滿意（≥85分）、中立（75~84分）、不滿意（＜75分）。 滿意度=（總?cè)藬?shù)-不滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的考核成績(jī)對(duì)比

相較于LBL組，PBL組學(xué)生各項(xiàng)考核成績(jī)均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生的考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生的考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別 理論知識(shí) 操作技能 平均成績(jī)LBL組（n=50）PBL組（n=50）t值P值86.48±2.41 91.54±1.27 13.134＜0.001 84.76±2.75 89.48±1.22 11.094＜0.001 85.42±2.34 89.35±1.28 10.419＜0.001

2.2 教師對(duì)兩組學(xué)生評(píng)估結(jié)果對(duì)比

與LBL組相比，PBL組教師對(duì)學(xué)生的評(píng)估均明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 教師對(duì)兩組學(xué)生評(píng)估結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

表2 教師對(duì)兩組學(xué)生評(píng)估結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

組別 學(xué)習(xí)積極性 分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力 教學(xué)效果LBL組（n=50）PBL組（n=50）t值P值78.42±3.74 87.54±2.57 14.211＜0.001 75.85±3.86 86.48±2.41 16.518＜0.001 82.41±2.76 91.38±2.68 16.487＜0.001

2.3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度對(duì)比

與LBL組相比，PBL組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度對(duì)比

3 討論

外科總論是外科學(xué)中實(shí)踐性相對(duì)較強(qiáng)，也是最基礎(chǔ)的組成部分[7]。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式由教師主講、學(xué)生主聽(tīng)的方式進(jìn)行教學(xué)，在該模式中教師能良好的掌握教學(xué)進(jìn)度，循序漸進(jìn)的展開(kāi)教學(xué)計(jì)劃，但其仍存在一定缺陷，學(xué)生的參與度不高，對(duì)臨床知識(shí)沒(méi)有感性認(rèn)識(shí)，其缺乏發(fā)散性思維，學(xué)習(xí)積極性較差[8-9]?，F(xiàn)如今，醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)學(xué)信息迅速更新，而傳統(tǒng)教學(xué)模式較為滯后，導(dǎo)致學(xué)生難以適應(yīng)臨床需求。為此，促使學(xué)生將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，建立自主學(xué)習(xí)概念，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣極為重要，也是外科教學(xué)改革的重點(diǎn)問(wèn)題之一[10]。

3.1 PBL學(xué)習(xí)模式

PBL教學(xué)模式源自于20年代50年代，由Barrows（美國(guó)精神病學(xué)教授）在麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，其是一種項(xiàng)目式學(xué)習(xí)、問(wèn)題式學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，涉及學(xué)習(xí)情境的教學(xué)方式[11]，將“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念充分貫徹其中。該教學(xué)模式主要是指在帶教老師引導(dǎo)下，以實(shí)際問(wèn)題為載體，通過(guò)小組討論的方式，促使學(xué)生圍繞問(wèn)題獨(dú)立收集相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，嘗試解決問(wèn)題，有利于激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性、創(chuàng)新性[12-13]。該方式與LBL教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)事先給學(xué)生準(zhǔn)備問(wèn)題，課堂上與學(xué)生充分討論，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為主，改變以往教師教授為主。

3.2 PBL教學(xué)與考核成績(jī)、教學(xué)效果的關(guān)系

相較于LBL組，PBL組學(xué)生理論知識(shí)、操作技能、平均成績(jī)均明顯提升（P＜0.05）。PBL教學(xué)法中由教師結(jié)合教學(xué)大綱選擇合適的臨床典型病例，由學(xué)生自主查找資料對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，總結(jié)解決方案，并組織小組討論及課堂討論，將資料進(jìn)行歸納、總結(jié)，有些提升學(xué)生的團(tuán)結(jié)意識(shí)[14]，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)意識(shí)，在培養(yǎng)學(xué)生以“病例的診治為中心”自主思考能力、臨床思維等方面具有積極意義，同時(shí)也對(duì)帶教教師提出更高的要求，需不斷提升自身專業(yè)水平，有效提升教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生考試成績(jī)提高。

3.3 PBL教學(xué)與學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力的關(guān)系

相較于LBL組，PBL組PBL組教師對(duì)學(xué)生的評(píng)估，即教學(xué)參與的積極性及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力以及預(yù)期的教學(xué)效果均明顯提升（P＜0.05）。PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，結(jié)合臨床典型案例提出相關(guān)問(wèn)題，并要求學(xué)生主動(dòng)分析解決方式，能在授課前讓學(xué)員對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行鞏固，提升教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)員求知欲。亦可促使學(xué)生通過(guò)該模式的教學(xué)流程，全面掌握各項(xiàng)知識(shí)，培養(yǎng)和提高了醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，增強(qiáng)了評(píng)判性的思維能力[15]，此外，強(qiáng)化了學(xué)生的溝通能力及與他人合作的能力，為培養(yǎng)實(shí)用型人才奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

同時(shí)，PBL組學(xué)生與LBL組相比，對(duì)教學(xué)的滿意度顯著升高（P＜0.05）。PBL教學(xué)法也使教師有了更多機(jī)會(huì)去了解學(xué)生的性格、學(xué)習(xí)能力、知識(shí)基礎(chǔ)等，從而做到因材施教[16]，有助于學(xué)生充分掌握相關(guān)知識(shí)，進(jìn)一步提升學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度。

綜上所述，在外科總論教學(xué)中開(kāi)展PBL模式具有顯著的優(yōu)勢(shì)，有效改善教學(xué)質(zhì)量，發(fā)展學(xué)生臨床推理能力和臨床決策能力，為日后臨床培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)人才。