趙筱揚(yáng)， 孫 果， 莊強(qiáng)爾， 鄒 鳳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院， 江蘇 無(wú)錫 214023

腺樣體肥大是兒童群體常見(jiàn)疾病，多由扁桃體炎、急慢性鼻炎及流行性感冒等反復(fù)發(fā)作而誘發(fā)，可致鼻阻塞加重、睡眠呼吸障礙，嚴(yán)重者影響心肺功能[1]。當(dāng)前手術(shù)是臨床治療兒童腺樣體肥大主要手段，盡管手術(shù)效果確切，能快速改善鼻通氣功能，但有部分患兒術(shù)后再次增生[2]。目前如何術(shù)前評(píng)價(jià)兒童腺樣體肥大預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，有效指導(dǎo)臨床積極完善治療方案是臨床急需解決的問(wèn)題之一。有研究表明，兒童腺樣體肥大再手術(shù)危險(xiǎn)因素可能與肥大程度及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況有關(guān)[3]。但腺樣體肥大程度依據(jù)后鼻孔堵塞情況判斷，易受醫(yī)師主觀因素及個(gè)體差異性影響，缺乏客觀性[4]。此外，鼻咽部X線側(cè)位片、磁共振成像、CT掃描等是腺樣體檢查的主要方法，與后兩者對(duì)比，鼻咽部X線側(cè)位片不僅可減少放射劑量，且操作簡(jiǎn)便、無(wú)噪聲、費(fèi)用低，得到臨床醫(yī)師及家屬的一致認(rèn)可[5,6]。但鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)對(duì)兒童腺樣體肥大預(yù)后評(píng)價(jià)效果如何，鮮見(jiàn)報(bào)道，本研究對(duì)此進(jìn)行探究，旨在為臨床完善腺樣體肥大診治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月至2019年7月腺樣體肥大患兒146例，均行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況，將腺樣體再次增生患兒作為增生組(22例)，腺樣體未再次增生患兒作為未增生組(124例)。其中，腺樣體肥大程度Ⅰ度(堵塞后鼻孔25%以下)44例、Ⅱ度(堵塞后鼻孔26%～50%)50例、Ⅲ度(堵塞后鼻孔超過(guò)50%)52例。本研究得到批準(zhǔn)并家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且伴不同程度咽紅、鼻塞、流涕、扁桃體大、張口呼吸、夜睡打鼾等癥狀；均首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他鼻咽部嚴(yán)重疾病者；合并其他可能造成呼吸困難疾病者；有手術(shù)禁忌者；多次手術(shù)者；有嚴(yán)重感染性疾病者；存在腺樣體肥大以外病因致心肌酶譜異常者。

1.2 方法

(1)全部患兒接受鼻咽部X線側(cè)位片檢查。采取西門(mén)子OPTITOP 150/40/80HC-100型X線機(jī)對(duì)患兒進(jìn)行吸氣期攝片，站立位，稍抬高下頜，調(diào)節(jié)焦距110 cm，管電壓50～60 kV，管電流20～25 mA，囑閉口用鼻吸氣進(jìn)行攝片，測(cè)量腺樣體厚度與鼻咽腔寬度比值(A/N)、后氣道寬度(PAS)。

(2)心肌酶譜監(jiān)測(cè)。晨空腹采用非抗凝真空管，采集肘靜脈血2 mL，離心(半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3500 r/min，時(shí)間10 min)采集上層血清，用貝克曼庫(kù)爾特肌酸激酶(CK)偶聯(lián)法檢測(cè)試劑盒、日本世諾肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)免疫抑制法測(cè)定試劑盒、貝克曼庫(kù)爾特乳酸脫氫酶乳酸(LDH)乳酸底物法測(cè)定試劑盒，分別測(cè)得CK、CK-MB、LDH水平。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組臨床資料和兩組手術(shù)前后A/N值、PAS；分析術(shù)前A/N值、PAS與心肌酶譜指標(biāo)相關(guān)性；對(duì)比不同肥大程度患兒手術(shù)前后A/N值，以及A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后的關(guān)系；分析A/N值、PAS對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料

兩組年齡、性別、術(shù)前血清CK和CK-MB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組肥大程度、手術(shù)方式、合并中耳炎與否、合并鼻/鼻竇炎與否、術(shù)前血清LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組手術(shù)前后A/N值、PAS

增生組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月A/N值顯著大于未增生組，PAS顯著小于未增生組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后A/N值、PAS比較

2.3 術(shù)前A/N值、PAS與心肌酶譜指標(biāo)相關(guān)性

術(shù)前A/N值(r=0.584)與血清LDH水平呈正相關(guān)，PAS(r=-0.611)與血清LDH水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前A/N值、PAS與心肌酶譜指標(biāo)相關(guān)性

2.4 不同肥大程度患兒手術(shù)前后A/N值和PAS

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月A/N值隨肥大程度加重呈增加趨勢(shì)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月PAS隨肥大程度加重呈降低趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同肥大程度患兒手術(shù)前后A/N值和PAS比較

2.5 A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后的關(guān)系

以腺樣體肥大患兒預(yù)后作為因變量，手術(shù)方式、合并中耳炎、鼻/鼻竇炎、術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月A/N值、PAS作為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后的關(guān)系

2.6 A/N值、PAS對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

術(shù)前A/N值、PAS聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值為0.883；術(shù)后1個(gè)月A/N值、PAS聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值為0.940。見(jiàn)表5。

表5 A/N值、PAS對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

兒童腺樣體肥大發(fā)病與遺傳、環(huán)境及解剖結(jié)構(gòu)等多種因素有關(guān)，可誘發(fā)附近組織炎癥、頜面發(fā)育異常等[8]。目前臨床多依據(jù)后鼻孔堵塞程度分級(jí)評(píng)估腺樣體肥大程度，并作為制定治療方案的主要依據(jù)，但個(gè)體間鼻咽腔寬度、后氣道寬度、腺樣體厚度不同，常規(guī)評(píng)價(jià)工具存在片面性，會(huì)影響腺樣體肥大診斷及治療方案的制定，部分患兒可能因治療不足而再次增生[9-11]。因此，積極探索有效、可靠的檢查方式至關(guān)重要。

鼻咽部X線側(cè)位片是臨床常用輔助檢查手段，能夠幫助臨床醫(yī)師快速了解患兒腺樣體肥大具體情況，具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，患兒家屬及臨床認(rèn)可度較高。本研究結(jié)果顯示，除手術(shù)方式、合并中耳炎、鼻/鼻竇炎外，肥大程度、鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)值均在不同預(yù)后患兒間存在顯著差異(P<0.05)，說(shuō)明鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)值可能與腺樣體肥大程度存有關(guān)聯(lián)性，或可為臨床評(píng)價(jià)腺樣體病變情況提供參考。其中，通過(guò)X線片檢查，能清晰顯示腺樣體、鼻咽腔情況，且檢查過(guò)程中，能排除人為因素干擾，彌補(bǔ)常規(guī)腺樣體指檢、間接鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡等檢查無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量鼻咽氣道寬度、阻塞情況等不足，從而根據(jù)圖像數(shù)據(jù)準(zhǔn)確計(jì)算，獲得A/N值、PAS，前者能反映腺樣體形態(tài)大小，又可描述鼻咽氣道容積，后者主要反映氣道形態(tài)特征，為臨床評(píng)估患兒腺樣體肥大程度及病情提供可靠依據(jù)[12,13]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，A/N值與兒童腺樣體肥大程度呈正相關(guān)，PAS與兒童腺樣體肥大程度呈負(fù)相關(guān)，與劉靖等[14]研究結(jié)果相符，說(shuō)明臨床可將鼻咽部X線側(cè)位片檢查A/N值、PAS作為評(píng)價(jià)腺樣體肥大程度的重要指標(biāo)。

既往研究指出，腺樣體肥大患兒存在心肌損害，且心肌損害程度與腺樣體肥大程度關(guān)系密切[15,16]。CK、CK-MB、LDH是臨床評(píng)價(jià)心肌損害常用具有較高敏感性及特異性的指標(biāo)[17]。為此，在上述研究基礎(chǔ)上，本研究嘗試探究鼻咽部X線側(cè)位片檢查A/N值、PAS與心肌損害的關(guān)系，結(jié)果顯示，術(shù)前A/N值與血清LDH水平呈正相關(guān)，PAS與血清LDH水平呈負(fù)相關(guān)，可能是由于鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)A/N值、PAS與腺樣體肥大程度關(guān)系密切，從而對(duì)心肌損害產(chǎn)生一定影響。但本研究發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后患兒血清CK、CK-MB水平對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，分析原因，可能是因?yàn)長(zhǎng)DH屬糖無(wú)氧酵解及糖異生重要酶系，而CK、CK-MB主要分布在細(xì)胞質(zhì)及線粒體內(nèi)，僅當(dāng)心肌細(xì)胞大量損傷、凋亡時(shí)大量釋放入血，而本研究選取病例可能病情相對(duì)較輕，機(jī)體僅發(fā)生輕度糖無(wú)氧酵解過(guò)程，并未引起心肌組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害[18-20]。

此外，本研究不僅證實(shí)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月A/N值、PAS與腺樣體肥大患兒預(yù)后顯著相關(guān)，還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月A/N值、PAS聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC值(0.940)最大，為臨床預(yù)測(cè)預(yù)后提供了新的思路。但鼻咽部X線側(cè)位片檢查亦存在一定局限性：如若患兒年齡較小可能無(wú)法與攝片醫(yī)師有效配合，甚至拒絕配合，同時(shí)吸氣相、呼氣相、張閉口位引起軟腭位置變化均可影響鼻咽腔寬窄造成檢查結(jié)果存在差異，因此，尚需積極探究有效的質(zhì)控措施，以確保檢查結(jié)果的有效性。同時(shí)，個(gè)體間上氣道周圍結(jié)構(gòu)順應(yīng)性存在較大差異，任何檢查手段均可能存在一定誤差，因此，鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)在兒童腺樣體肥大病情特征中的評(píng)價(jià)作用仍需擴(kuò)大樣本量采取進(jìn)一步的探究與分析。

綜上，腺樣體肥大患兒鼻咽部X線側(cè)位片檢查參數(shù)值與肥大程度、心肌酶譜關(guān)系密切，且是預(yù)后的主要相關(guān)因素，可為臨床評(píng)價(jià)預(yù)后，指導(dǎo)完善治療方案提供參考。