張麗華，楊志勇，楊倩，孫蘇，朱麗，錢湘云

產(chǎn)后宮縮痛是產(chǎn)后2～3天內(nèi)發(fā)生子宮強(qiáng)直性收縮，導(dǎo)致的下腹部陣發(fā)性疼痛[1]。隨著國家全面放開“二孩”政策，經(jīng)產(chǎn)婦顯著增加，2019年全國經(jīng)產(chǎn)婦在分娩人群中占比為59.5%[2]。多項(xiàng)研究表明，產(chǎn)后宮縮痛現(xiàn)象在經(jīng)產(chǎn)婦人群中越來越多見[3-4]。國外有研究者報(bào)道，產(chǎn)后宮縮痛在多產(chǎn)的產(chǎn)婦中發(fā)生率大約為30%～40%[5]，強(qiáng)烈的宮縮痛直接影響著母乳喂養(yǎng)的成功率，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的休息和睡眠，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮、抑郁[6-7]。中醫(yī)護(hù)理方法按摩三陰交穴位能夠減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的宮縮痛，效果顯著[8]。足三里、三陰交兩穴相互配合，能通經(jīng)活絡(luò)，活血行氣，對(duì)下腹疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用[9]。生物反饋療法作為新興的治療手段，可以糾正一些肌肉的異常痙攣，協(xié)調(diào)收縮和放松，對(duì)疼痛有一定效果[10-12]。本研究主要探討生物反饋療法聯(lián)合穴位刺激觀察對(duì)產(chǎn)后宮縮痛的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1～10月在南通市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科陰道分娩及剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后宮縮痛的119例經(jīng)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮痛，使用長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分達(dá)4分的經(jīng)產(chǎn)婦；② 無母乳喂養(yǎng)禁忌證；③ 產(chǎn)程中未使用無痛分娩技術(shù)；④ 無精神疾病及意識(shí)障礙等,具備一定的理解、溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾?。虎?嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥；③ 血液病、子宮肌瘤和子宮腺肌病以及全身性疾??；④ 各種原因致母嬰分離者；⑤ 胎兒為巨大胎兒(出生體重≥4 kg)；⑥ 使用無痛分娩的經(jīng)產(chǎn)婦；⑦ 剖宮產(chǎn)術(shù)中使用止血操作、術(shù)后排尿不通暢以及術(shù)后主訴腹脹的產(chǎn)婦。

按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組57例和觀察組62例。兩組患者一般資料詳見表1。兩組中陰道分娩均未使用麻醉藥物，未實(shí)施無痛分娩，胎兒娩出后使用生理鹽水500 mL+縮宮素10 u靜脈滴注。兩組中剖宮產(chǎn)均使用鎮(zhèn)痛泵靜脈泵入，藥物為布拉菲諾+右美托咪定+格拉司瓊，鎮(zhèn)痛泵約在術(shù)后48 h左右使用結(jié)束，取下。剖宮產(chǎn)手術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天上午使用生理鹽水500 mL+縮宮素10 u靜脈滴注各1次。兩組均實(shí)施母乳喂養(yǎng)，每2～3 h由責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士協(xié)助喂養(yǎng)1次。兩組年齡、文化層次、產(chǎn)次、分娩方式、鎮(zhèn)痛藥物使用等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理。提供舒適、安靜的修養(yǎng)環(huán)境；講解宮縮痛的原因；鼓勵(lì)家人尤其是丈夫的陪伴，提供心理支持；予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)緩解疼痛的方法，給予聽音樂等分散注意力的措施。

觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用生物刺激反饋儀，對(duì)三陰交穴和足三里穴用不同電流強(qiáng)度進(jìn)行刺激。使用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的CARD S4Plus型生物刺激反饋儀，參數(shù)設(shè)置：頻率100 Hz，脈寬150 μs，電刺激持續(xù)時(shí)間9 s，電刺激間歇時(shí)間3 s，波升2，波降0，電流刺激強(qiáng)度0～80 mA，以產(chǎn)婦能耐受為限。方法：患者平臥位，采用配套專業(yè)電極片，足三里及三陰交穴貼上電極片。三陰交穴位于小腿內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，為足三陰經(jīng)交會(huì)之處[13]。足三里穴位于犢鼻下3寸，距離脛骨前嵴外側(cè)1橫指[13]。生物反饋治療儀選擇鎮(zhèn)痛模式，進(jìn)行肌電刺激，根據(jù)產(chǎn)婦耐受性，調(diào)整刺激頻率，達(dá)到產(chǎn)婦能耐受的最強(qiáng)頻率。每天2次，每次30 min，連續(xù)2 d。陰道分娩、剖宮產(chǎn)均于產(chǎn)后、術(shù)后評(píng)估生命體征平穩(wěn)，使用長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分達(dá)4分開始第一次使用。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo)

① 經(jīng)產(chǎn)婦在按壓子宮、靜脈滴注縮宮素、哺乳、下床活動(dòng)、改變睡姿、無任何刺激情況時(shí)6個(gè)固定情境下的疼痛評(píng)分。疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)： 宮縮疼痛采用長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分：“0”分為無痛；“10”分為劇痛；“4”分為疼痛影響休息。② 產(chǎn)后出血量。陰道出血量的計(jì)算方法：產(chǎn)婦用后的衛(wèi)生用品采用稱重法，前后稱重差除以血液的比重(1.05)，為陰道出血量。③ 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦開始下床時(shí)間及肛門排氣時(shí)間。

1.4 資料收集方法

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，所有干預(yù)人員均進(jìn)行培訓(xùn)、考核，確保干預(yù)同質(zhì)化。告知患者研究目的及方法，簽署知情同意書。疼痛評(píng)分由當(dāng)班護(hù)士于產(chǎn)婦產(chǎn)后回病房即刻到產(chǎn)后 48 h期間進(jìn)行調(diào)查，在按壓子宮、靜脈滴注縮宮素、哺乳、下床活動(dòng)發(fā)生即刻進(jìn)行評(píng)估。護(hù)士巡視病房時(shí)與產(chǎn)婦溝通，評(píng)估在與前一次溝通之間時(shí)間內(nèi)產(chǎn)婦改變睡姿及無任何刺激情況時(shí)的疼痛評(píng)分，書寫評(píng)估表單。每天上午、下午由辦公室護(hù)士做核對(duì)評(píng)估，確認(rèn)信息。評(píng)估時(shí)讓產(chǎn)婦自訴疼痛分值，護(hù)士結(jié)合其表情加以評(píng)分。產(chǎn)后出血量，從產(chǎn)婦產(chǎn)后、術(shù)后回病房開始，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后、術(shù)后24 h、48 h陰道出血量。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后回病房后，由責(zé)任護(hù)士或由當(dāng)班護(hù)士評(píng)估產(chǎn)婦開始下床時(shí)間及肛門排氣時(shí)間，直至產(chǎn)婦下床及恢復(fù)肛門排氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛及出血量比較

兩組經(jīng)產(chǎn)婦在按壓子宮、靜脈滴注縮宮素、哺乳、下床活動(dòng)、改變睡姿、無任何刺激情況時(shí)6 個(gè)固定情境下的疼痛程度各不相同，分別比較兩組經(jīng)產(chǎn)婦在6個(gè)情境下的疼痛評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2及表3。

2.2 兩組剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦開始下床時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較

兩組剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦開始下床時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)，詳見下頁表4。

3 討論

3.1 穴位肌電生物反饋療法能夠有效減輕經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛

經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛較初產(chǎn)婦更為劇烈[4]，推測(cè)是由于子宮肌纖維反復(fù)收縮拉伸損傷，懷孕時(shí)子宮較初產(chǎn)婦增大明顯，同時(shí)子宮肌肉局部的前列腺素含量增高，導(dǎo)致子宮收縮頻率增多和強(qiáng)度增加，因此疼痛明顯。另有研究認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)婦體內(nèi)縮宮素受體增加和縮宮素釋放調(diào)節(jié)脈沖頻率增加，因此子宮收縮強(qiáng)度大，疼痛加重[14]。三陰交穴通過平衡與疼痛有關(guān)的中樞網(wǎng)絡(luò)而減輕疼痛[15]，足三里鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明刺激“足三里”可興奮C纖維[16]，并能激活腦干以上的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，乙酰膽堿在鎮(zhèn)痛中的釋放量增加，該介質(zhì)可促使神經(jīng)分泌物質(zhì)釋放和腦啡肽釋放增加，痛閾提高顯著，從而發(fā)揮較強(qiáng)而持久的鎮(zhèn)痛作用[16]。生物反饋治療儀作為新興的治療手段，脈沖產(chǎn)生的電磁波，進(jìn)入人體內(nèi)部，在促進(jìn)血液循環(huán)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的同時(shí)，又刺激機(jī)體釋放止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽[17-18]，在兩者協(xié)同作用下起到鎮(zhèn)痛效果。

3.2 穴位肌電生物反饋療法不影響子宮復(fù)舊，不增加產(chǎn)后出血量

有研究表明，產(chǎn)后宮縮痛是產(chǎn)后發(fā)生的子宮強(qiáng)直性收縮，子宮收縮導(dǎo)致局部缺血，引起局部炎性致痛介質(zhì)緩激肽、前列腺素、白三烯等釋放，導(dǎo)致的下腹部陣發(fā)性疼痛[4]。在按壓子宮時(shí)，靜脈滴注縮宮素、哺乳時(shí)吸吮對(duì)乳頭的刺激，反射性地引起垂體后葉釋放縮宮素，均導(dǎo)致血液中的縮宮素水平驟然升高，進(jìn)一步加強(qiáng)子宮強(qiáng)直性收縮，使宮縮痛加劇[19-20]。三陰交穴通過調(diào)節(jié)血清鈣-鉀平衡，對(duì)子宮肌肉痙攣產(chǎn)生緩解作用[21]。足三里穴調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能，緩解肌肉痙攣，減少腹部肌肉緊張，減輕宮縮痛。生物反饋治療可以糾正肌肉異常的痙攣，協(xié)調(diào)肌肉收縮與放松來鎮(zhèn)痛。幾種方法均能緩解和糾正肌肉異常的痙攣，協(xié)調(diào)肌肉收縮與放松，不影響子宮正常的收縮，從而不增加產(chǎn)后出血量，不影響子宮復(fù)舊。

表2 兩組陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛評(píng)分及出血量比較

表3 兩組剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛評(píng)分及出血量比較

表4 兩組剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦開始下床時(shí)間及肛門排氣時(shí)間

3.3 穴位肌電生物反饋療法能夠促進(jìn)剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦腸功能恢復(fù)

足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，有健運(yùn)脾胃功能[22]，對(duì)胃腸道有雙向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)腸功能恢復(fù)上有很多確切的研究，按摩足三里穴可促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，足三里聯(lián)合三陰交艾灸配合穴位按摩對(duì)減輕腹部術(shù)后疼痛及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)具有明顯療效[9]。此外，產(chǎn)后宮縮痛是影響產(chǎn)婦早期下床的主要因素之一，疼痛減輕后，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦早期下床，能夠有效促進(jìn)局部和全身血液循環(huán)，刺激胃腸副交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)[23]，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

綜上所述，疼痛可引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使血漿皮質(zhì)醇增高[22]。目前，國家全面放開“二孩”政策，經(jīng)產(chǎn)婦日益增多，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后劇烈宮縮痛問題突出，對(duì)生活和產(chǎn)后恢復(fù)造成一定的影響。減輕經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮痛以預(yù)防產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、產(chǎn)褥期感染、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期抑郁癥等疾病的發(fā)生[24]，并且有利于提高產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的生活質(zhì)量，對(duì)產(chǎn)婦及其家庭今后的生活都具有積極的遠(yuǎn)期效益。生物反饋治療儀穴位電刺激，既能有效減輕產(chǎn)后宮縮痛，又不影響子宮復(fù)舊、產(chǎn)后出血,且能促進(jìn)剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)后腸功能恢復(fù)，該操作簡(jiǎn)單，無創(chuàng)方便，遵循了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念，也發(fā)揮了傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。但本研究也有一定局限，未進(jìn)行多中心臨床研究，未進(jìn)行質(zhì)性研究分析應(yīng)用感受，未來還有待進(jìn)一步研究。