胡育松

【摘要】目的：探討TAPP及其輔助小切口治療腹股溝疝的效果和臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析自2017年1月1日至2019年12月31日本院普外科收治的52例難復(fù)性腹股溝疝患者，行腹腔鏡經(jīng)腹膜前修補手術(shù)，圍手術(shù)期相關(guān)臨床資料完整、并進行正規(guī)電話隨訪。對比分析標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡經(jīng)腹膜前修補手術(shù)（LTAPP）與小切口輔助TAPP（STAPP）兩種手術(shù)方式的異同效果。結(jié)果：52例患者手術(shù)均獲得成功，無復(fù)發(fā)。其中行LTAPP術(shù)27例（51.9%），行STAPP術(shù)25例（48.1%）。術(shù)中并發(fā)癥.6例，其中LAPP.3例，STAPP.3例；圍手術(shù)期并發(fā)癥例14例，其中LAPP.8例，STAPP.6例；隨訪期內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥16例，其中LAPP.9例，STAPP.7例。兩種手術(shù)方式所發(fā)生的并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于復(fù)雜的難復(fù)性腹股溝疝患者，采用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補（LTAPP）或輔助小切口（STAPP）手術(shù)治療均安全可靠，恰當(dāng)選用STAPP可降低術(shù)后陰囊血腫及血清腫等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；腹股溝疝；難復(fù)性；STAPP

【中圖分類號】R656.2+1.【文獻標(biāo)識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）10-0050-03

腹股溝疝是各級醫(yī)院腹部外科最常見疾病之一。其中以中老年男性患者發(fā)病居多，伴隨著長期慢性反復(fù)等特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且容易出現(xiàn)嵌頓甚至腸梗阻情況，危害性較大。在實際臨床中，除新生兒外，腹股溝疝的治療方法首選手術(shù)治療[1]。對于腹股溝疝的分類方法有多種，最常見的是根據(jù)疝內(nèi)容物進行分類，分為可復(fù)性疝與不可復(fù)性疝；其中疝內(nèi)容物不可復(fù)性者也稱為難復(fù)性腹股溝疝，為臨床常見類型中的復(fù)雜類型。由于疝內(nèi)容物多為腹腔內(nèi)網(wǎng)膜組織，常常伴隨著局部的網(wǎng)膜組織嵌頓，多需外科擇期手術(shù)[2]。由于網(wǎng)膜組織反復(fù)自疝環(huán)摩擦，容易導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器組織發(fā)生粘連，如小腸粘連可能，因此，難復(fù)性腹股溝疝的手術(shù)治療分離疝囊以及疝內(nèi)容物尤為重要。無論是傳統(tǒng)的外科手術(shù)還是微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)難度均較大。術(shù)中疝內(nèi)容物以及周圍組織粘連均增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，尤其是對于一些反復(fù)發(fā)作的慢性腹股溝疝患者來說，如何通過手術(shù)來治療，其最佳治療方式的選擇仍存在爭議[3]。本文通過分析本科室自2017年1月1日至2019年12月31日期間，TAPP及輔助小切口治療的52例難復(fù)性腹股溝疝臨床病例，來分析兩種手術(shù)方式治療難復(fù)性腹股溝疝相關(guān)指標(biāo)的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2017年1月1日至2019年12月31日，我科共收治圍手術(shù)期一般指標(biāo)完整的難復(fù)性腹股溝疝手術(shù)患者52例，對其進行分析。所有患者入院后對于腹股溝疝的診斷均由外科副主任醫(yī)師及科主任進行診斷和鑒別，且均為長期慢性疝內(nèi)容物不能回納患者，即為難復(fù)性腹股溝疝；均無嵌頓或者腸管壞死等情況，患者入院后，由床位醫(yī)師評估其手術(shù)術(shù)前風(fēng)險等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

所有患者中男性47例，女性5例；右側(cè)疝29例，左側(cè)疝23例；斜疝46例，直疝4例，斜疝合并直疝2例。其中，行LTAPP術(shù)27例，行STAPP術(shù)25例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診為復(fù)雜難復(fù)性腹股溝疝，且無腹腔鏡禁忌癥者；（2）未合并腸梗阻。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心臟病、肝硬化、肺部感染、腹水等疾病者；（2）疝氣嵌頓需急診手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有入組患者均在入院后完善術(shù)前血清學(xué)檢查（血常規(guī)，生化，凝血象，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血時間、免疫九項）、心肺功能檢查、腹股溝超聲檢查，必要時完善腹股溝CT或者增強檢查，明確疝內(nèi)容物。另外需排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥，如術(shù)前調(diào)控糖尿病患者血糖情況，調(diào)控高血壓患者血壓情況，調(diào)控重度肺功能損害圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)煉情況等。所有相關(guān)手術(shù)前的檢查完善后，與家屬溝通，并簽署手術(shù)知情同意書。所有患者均在術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前常規(guī)備皮，常規(guī)應(yīng)用快速康復(fù)外科理念貫穿整個圍手術(shù)期的管理。

1.2.2 手術(shù)步驟：患者入院后，經(jīng)過相關(guān)的圍手術(shù)期術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥后，在會診麻醉下行經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)。如疝內(nèi)容物可在術(shù)中還納，則行LTAPP手術(shù)，無法還納者選擇STAPP方法。

（1）具體手術(shù)方法如下。LTAPP組：靜脈全身麻醉、氣管插管成功后，體位由平臥位改為頭低腳高體位，根據(jù)疝內(nèi)容物位置選擇左側(cè)或右側(cè)臥位。建立二氧化碳氣腹（12～14 mmHg），Trocar孔的位置選擇：患側(cè)以及對側(cè)腹直肌外側(cè)平臍、臍上觀察孔三處置入3個Trocar孔。首先進行探查，通過內(nèi)環(huán)口緣打開腹膜進入腹膜前間隙，無需將腹橫筋膜打開。對于斜疝患者，疝內(nèi)容物還納后，無需進行疝囊高位結(jié)扎，注意避開腹壁下動脈以及分支。對于致密粘連的斜疝疝囊患者，強行分離容易造成出血以及副損傷；可將斜疝疝囊橫斷之后遠端曠置，近端充分游離，游離后封閉，注意近端封閉處的血供。對于直疝患者，直疝疝囊的處理較為方便，可從直疝三角中將疝囊周圍組織以及疝囊全部回納，無需結(jié)扎疝囊。處理好疝囊后，用疝氣補片將恥骨肌孔完全覆蓋，內(nèi)至恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)，外側(cè)到髂前上棘平面，上至疝環(huán)上界2 cm左右，下至股環(huán)最下2～3 cm。較大的內(nèi)環(huán)口，可同時進行恥骨肌孔修補：疝環(huán)口外上方松解疝環(huán)，修補好疝環(huán)后，再在腹腔鏡下將補片展平和放置，閉合腹膜并完全覆蓋補片。

（2）對于疝囊無法還納者，手術(shù)方式則采用STAPP方法：具體建立觀察孔以及操作孔的操作方式同前，超聲刀或者電刀在靠近內(nèi)環(huán)口處離斷周圍附著粘連的網(wǎng)膜組織，分離周圍粘連組織，然后行STAPP手術(shù)，具體過程前文已經(jīng)描述；操作完成后取陰囊小切口，取出離斷的網(wǎng)膜組織，切口則以4-0可吸收線間斷縫合切口，保證微創(chuàng)，滲血、滲液較多或水腫嚴(yán)重者時放置引流管。

1.2.3 術(shù)后治療：兩組患者均在術(shù)后禁食水6 h，禁食半流質(zhì)飲食12 h，嚴(yán)格遵循快速康復(fù)外科理念；12 h后開始逐漸由流質(zhì)飲食恢復(fù)至正常飲食。圍手術(shù)期不常規(guī)使用抗生素，除非出現(xiàn)切口感染情況時應(yīng)用抗生素（首選頭孢呋辛，如過敏可采用克林霉素，必要時才加用更高級或者限制級抗生素）。術(shù)后患者均鹽袋壓迫24 h并抬高陰囊，2～3 d切口換藥1次。術(shù)后臥床靜養(yǎng)1周后，開始逐漸小幅度活動，3個月之內(nèi)避免劇烈活動，圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)避免咳嗽或者蹲便等直接、間接導(dǎo)致腹內(nèi)壓力加大的動作。

1.3 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

所有患者均在手術(shù)后記錄下列指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中麻醉方式、術(shù)中出血量（預(yù)計出血量）、術(shù)后通氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、住院費用及并發(fā)癥等指標(biāo)。

術(shù)后1周、1月及3個月采用門診復(fù)查的方式進行記錄，常規(guī)復(fù)查術(shù)后血常規(guī)，經(jīng)腹股溝彩色超聲確定是否合并血清腫發(fā)生情況。

術(shù)后1年隨訪以護理部隨訪為主，主要隨訪方式以電話隨訪，記錄是否合并疼痛以及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，在收集患者的圍手術(shù)期資料后，錄入數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計學(xué)分析時，計量資料（連續(xù)性變量）以（x±s）表示，差異性的比較采用t檢驗；定性資料（非連續(xù)性變量）以率（%）表示，采用Fisher χ2精確檢驗。當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況比較

所有患者平均手術(shù)時間為[41～106（48.8±15.24）] min，總住院時間為[4.01～9.55（4.87±2.14）] d。術(shù)中并發(fā)癥6例（11.5%），輸精管損傷1例，精索血管損傷3例，腹壁下血管損傷2例，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)分離血管后予以結(jié)扎后確切止血。

兩組之間術(shù)中、術(shù)后情況比較（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間、住院總費用（x±s），除術(shù)后通氣時間及術(shù)后進食時間外，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥及遠期隨訪

所有患者中，圍手術(shù)期并發(fā)癥例14例（26.9%），排尿困難3例（5.7%），陰囊血腫2例（3.8%），傷口疼痛9例（17.3%）；其中圍手術(shù)期中STAPP組術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯降低（P<0.05），其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

所有患者經(jīng)過正規(guī)術(shù)后隨訪（隨訪內(nèi)容以及途徑主要為門診或者電話隨訪），隨訪時間6～12個月。經(jīng)彩色超聲確診腹股溝區(qū)血清腫6例，其中LTAPP 4例，STAPP 2例。LTAPP組中有4例并發(fā)血清腫患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例略有增高外，其余基本正常；STAPP組中有2例并發(fā)血清腫患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例略有增高外，其余基本正常；血常規(guī)改變均未做處理，隨血清腫的消失而恢復(fù)正常。所有患者隨訪期間無疝復(fù)發(fā)、補片感染、腸道相關(guān)并發(fā)癥（腸梗阻，腸粘連等）發(fā)生；隨訪期內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥16例（30.7%），血清腫6例（11.5%），異物感2例（3.8%），慢性疼痛8例（15.3%）。6例并發(fā)腹股溝血清腫患者，2例量較大予以抽除；4例量較小者未予處理自行消失。異物感和慢性疼痛患者均未予特殊處理，經(jīng)保守觀察治療后癥狀逐漸緩解或消失。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），全部并發(fā)癥均經(jīng)過保守治療后癥狀消失或緩解。見表3。

3 討論

腹股溝疝根據(jù)疝內(nèi)容物與疝囊的關(guān)系可分為易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性和絞窄性疝。其中，難復(fù)性疝形成的主要原因可能是疝內(nèi)容物在反復(fù)的疝囊疝出和自行還納過程中與疝囊發(fā)生摩擦導(dǎo)致粘連；在長期、反復(fù)的來回還納過程中，可能還導(dǎo)致了疝內(nèi)容物與周圍粘連；網(wǎng)膜甚至腹腔腸管被疝入疝囊，可能發(fā)生腸管壞死等情況。鑒別有無疝內(nèi)容物的血運障礙是治療腹股溝疝的關(guān)鍵，難復(fù)性腹股溝疝有轉(zhuǎn)化為嵌頓疝/絞窄疝的可能；一旦形成絞窄性疝，可能導(dǎo)致腸管壞死、腸梗阻，從而導(dǎo)致感染性休克，如果處理不及時，可能危及患者生命[4-5]。對于難復(fù)性腹股溝疝，在診療過程中尤其重要的是需要進行鑒別診斷，應(yīng)嚴(yán)格與嵌頓疝/絞窄疝相區(qū)分，動態(tài)評估疝內(nèi)容物血運狀況。通過非急診手術(shù)的辦法可以治療難復(fù)性腹股溝疝，動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)情況制定出個體化治療方案。

在臨床實踐中，對于微創(chuàng)治療是否可以廣泛的應(yīng)用于各種類型腹股溝疝，目前仍存在爭議。但是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為外科學(xué)發(fā)展的一個趨勢。對于難復(fù)性腹股溝疝，特別是對于一些高齡患者而言，其腹腔鏡手術(shù)的實施需要注意的因素更多。近年來，LTAPP逐漸廣泛的開展，對于高齡難復(fù)性腹股溝疝患者，適應(yīng)癥更加嚴(yán)格[6]。未來的發(fā)展趨勢是微創(chuàng)化、個體化治療，相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，LTAPP可以：術(shù)中完整的探查，快速明確疝囊內(nèi)容物的性質(zhì)，可以在一些傳統(tǒng)手術(shù)相對較難修復(fù)的部位進行修復(fù)（如可以對于恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)進行修復(fù)[7]）。對于具體實施時可以有些小的技巧，我們的臨床經(jīng)驗是：術(shù)中的操作特別是疝囊的分離應(yīng)該輕柔，術(shù)中必要時可超聲刀或者電刀進行分離，但主要以鈍性分離為主。如術(shù)中遇到疝囊內(nèi)容物為腸管，如無法判斷腸管血運或者動力是否存在障礙時，不能強行在腹腔鏡下操作，可根據(jù)情況中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，保證患者的安全性是一切治療的原則[8]。

腹腔鏡治療難復(fù)性腹股溝疝雖然能取得較好的治療效果，較低的復(fù)發(fā)率等情況，目前也是被逐漸接受的一種手術(shù)方式，但也可能出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，如切口疼痛，異物感，甚至復(fù)發(fā)等情況。本研究中圍手術(shù)期并發(fā)癥以切口疼痛為主，特別是行STAPP的患者疼痛發(fā)生率明顯高于行LTAPP患者（P<0.05），這可能與小切口存在手術(shù)切口導(dǎo)致的關(guān)系。術(shù)后患者的疼痛評估以及疼痛主訴較多，此外與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥包括排尿困難、認(rèn)知功能障礙、聲音嘶啞等，均可以經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)中其他的少見的并發(fā)癥包括輸精管損傷1例，其主要的原因也是由于長期反復(fù)的腹腔粘連導(dǎo)致周圍組織無法辨清，在腹腔鏡下分離直至外環(huán)口后發(fā)現(xiàn)輸精管橫斷，因此，如術(shù)中看不清楚或無法辨明周圍組織血管的關(guān)系時，不建議在腹腔鏡下強行鈍性分離，這樣會增加本可避免的副損傷發(fā)生機率。

在術(shù)后1年的隨訪中，發(fā)生率最高的為血清腫，術(shù)后患者的主訴異物感，有時可能合并疼痛等情況，這可能與術(shù)中疝囊橫斷、與患者機體因素、手術(shù)刺激、補片反應(yīng)相關(guān)。本研究中行STAPP的患者和LTAPP患者的術(shù)后近期的血清腫發(fā)生率并無明顯差異（P>0.05），發(fā)生后的處理方法簡便、效果確切。術(shù)后隨訪中存在異物感的患者共3例，這與術(shù)中補片的材質(zhì)存在一定的關(guān)聯(lián)。在所有納入患者中，經(jīng)過正規(guī)的術(shù)后隨訪以及術(shù)后功能的鍛煉和防護，均未出現(xiàn)疝的復(fù)發(fā)等情況，這也說明腹腔鏡下TAPP難復(fù)性腹股溝疝的治療效果較為肯定，可以在臨床上進一步推廣。

綜上所述，術(shù)前明確診斷難復(fù)性腹股溝疝、無相關(guān)手術(shù)禁忌癥，選擇腹腔鏡TAPP（LTAPP）是安全可行的，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。實際臨床中應(yīng)視術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式，小切口輔助TAPP（STAPP）并不會增加術(shù)后血清腫的風(fēng)險，其圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率并不會增加，在疝內(nèi)容物無法還納時是優(yōu)先選擇的手術(shù)方式。但是如存在疝內(nèi)容物缺血或者腸管血運障礙時，應(yīng)根據(jù)情況及時果斷的中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以保證圍手術(shù)期安全和減少副損傷，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生。換言之，對于難復(fù)性腹股溝疝的患者，應(yīng)用LTAPP或STAPP治療是安全、可靠的；其術(shù)后并發(fā)癥相對較低，符合微創(chuàng)外科理念，值得臨床上進一步的推廣。但是未來仍需要更加大樣本多中心的隨機對照實驗進一步驗證。

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