多發(fā)傷是指機體在同一致傷因素作用下人體2個或2個以上解剖部位同時或相繼遭受損傷，即使只有一處損傷單獨存在也可危及生命[1-2]，具有傷情變化快、救治難度大、致殘率高、病死率高的特點[3]。基于以上問題和響應(yīng)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃(2016—2020年)》政策[4]，我院創(chuàng)傷中心于2019年3月應(yīng)運而生，采用整體一段式模式，由專業(yè)化的創(chuàng)傷外科或急診外科負(fù)責(zé)創(chuàng)傷病人的院內(nèi)早期救治，主要是手術(shù)和監(jiān)護(hù)，對多發(fā)傷救治、復(fù)蘇性的手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，其具有“多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷病人集中病房收治”和“實體化的多外科和重癥醫(yī)師團(tuán)隊”的特點，使病人接受最佳治療，改善病人預(yù)后[5]。有研究表明，應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式能夠縮短病人住院天數(shù)，減輕術(shù)后疼痛和焦慮[6]，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時提升病人的滿意度[7-8]。協(xié)同護(hù)理模式(collaborative care model,CCM)是由Lott等[9-10]在1992年提出來的，指的是在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上，最大限度發(fā)揮病人的自護(hù)能力，強調(diào)病人自身、家屬、醫(yī)護(hù)人員共同參與進(jìn)來，從而促進(jìn)病人的康復(fù)，節(jié)約護(hù)理人力資源和提高護(hù)理質(zhì)量。而2011年加拿大初級衛(wèi)生保健綱領(lǐng)賦予協(xié)同護(hù)理模式新的含義：兩個或兩個以上的學(xué)科合作，為病人或家屬提供跨學(xué)科的合作，以其獨特的技能和知識幫助病人或家屬處理各種健康問題[11]。由于該患兒傷情危重，涉及多系統(tǒng)、多器官且為未成年人，具有特殊性，故我院急診科對其運用多學(xué)科協(xié)作的協(xié)同護(hù)理模式，經(jīng)過專業(yè)的診療與護(hù)理，患兒順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患兒，男，13歲，學(xué)生，因“胸腹部貫通傷5 h”于2019年11月8日00:51急診平車就診于我院急診外科?；純河?019年11月8日從2樓滾落至建筑工地，鋼筋從右側(cè)陰囊，貫穿胸腹部，從左頸部穿出；傷后感胸腹部疼痛，伴口干、發(fā)冷，家屬訴傷后見少許流血。無暈厥、黑蒙及意識障礙，無氣促、呼吸困難，無大小便失禁等不適。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏102/min，呼吸20/min，血壓112/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清楚，可見鋼筋從右側(cè)陰囊下方進(jìn)入，貫穿腹部、胸部，從左側(cè)頸部穿出(見圖1)。顱腦+頸部+肺部+腹部CT提示：左側(cè)頸根部—鎖骨上窩—胸腔—心臟及肝臟前緣—腹壁—右腹股溝區(qū)異物并周圍軟組織腫脹積氣。疑右側(cè)小腦半球稍高密度影，雙肺多發(fā)滲出；左側(cè)少量液/血氣胸；左側(cè)胸腔高密度影?；純河?019年11月8日01：00進(jìn)入手術(shù)室，01:20進(jìn)行氣管插管，02:00～05:40急診外科、胸外科、小兒外科醫(yī)生共同為患兒進(jìn)行手術(shù)，06:30手術(shù)結(jié)束。術(shù)后診斷為多發(fā)傷：頸部異物貫通傷；左胸鎖乳突肌斷裂；左頸根部皮膚軟組織撕裂傷；左鎖骨下靜脈損傷；心臟挫傷；胸導(dǎo)管損傷；胸膜粘連；左頸根部皮膚軟組織裂傷；心包損傷；肺部開放性損傷；前胸壁皮膚軟組織裂傷；會陰部異物貫通傷；右陰囊挫裂傷；右陰囊皮膚軟組織裂傷。因該患兒病情危重，需重癥監(jiān)護(hù)，遂轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)監(jiān)護(hù)治療。術(shù)中出血約3 500 mL，靜脈輸注O型RhD(+)去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞12 U、O型RhD(+)冰凍血漿1 600 mL、O型RhD(+)血小板1治療量和O型RhD(+)冷沉淀劑量5 U。2019年11月17日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.28×109/L↑，紅細(xì)胞計數(shù)3.86×1012/L↓，血紅蛋白113 g/L↓,血小板計數(shù)580×109/L↑。生化檢查：總蛋白60.2 g/L↓，白蛋白37.4 g/L↓。凝血功能：凝血酶原時間13.8 s↑，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)值1.21↑，纖維蛋白降解產(chǎn)物29.91 μg↑，D-二聚體11 μg/mL↑。2019年11月18日17:50由EICU轉(zhuǎn)入急診外科病房，于2019年12月3日順利康復(fù)出院。

圖1 多發(fā)傷患兒胸腹部貫通傷

2 護(hù)理

2.1 啟動創(chuàng)傷中心流程，開啟綠色通道，組建CCM團(tuán)隊 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對該患兒啟動創(chuàng)傷中心流程，開啟綠色通道；從急診外科、小兒外科、血管甲狀腺外科、心外科、胸外科、EICU、泌尿外科、藥劑科等科室抽調(diào)8名臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生、2名EICU護(hù)士和2名急診外科護(hù)士組建CCM團(tuán)隊，通過文獻(xiàn)分析法和頭腦風(fēng)暴法制訂病人的診療和護(hù)理計劃。

2.2 EICU護(hù)理 CCM團(tuán)隊對該患兒進(jìn)行持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、正確使用抗生素、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療等常規(guī)護(hù)理以外，還給予以下護(hù)理措施。

2.2.1 持續(xù)監(jiān)測生命體征，預(yù)防低血容量休克 2019年11月8日06:30轉(zhuǎn)入EICU監(jiān)護(hù)治療，轉(zhuǎn)入后予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，采用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)模式，呼吸頻率15/min，潮氣量(VT)400 mL，吸入氣氧濃度(FiO2)50%～80%，予以特級護(hù)理，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分16分，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)評分20分?；純禾幱跍\鎮(zhèn)定狀態(tài)，瞳孔直徑約3 mm，等大等圓；有低熱，當(dāng)日體溫波動在36～38.5 ℃，心率波動在117～157/min，持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，血壓波動在(112～164)/(70～117) mmHg，患兒24 h出量3 560 mL，遵醫(yī)囑靜脈輸入液體4 274.5 mL；患兒2019年11月8日高敏肌鈣蛋白I 10.630 μg/L，立即報告醫(yī)生，經(jīng)討論考慮是重創(chuàng)導(dǎo)致心臟挫傷，專人動態(tài)觀察肌鈣蛋白及心電圖。2019年11月9日凝血酶原時間100.4 s，凝血酶原INR值10.97，經(jīng)CCM團(tuán)隊討論考慮與原發(fā)病有關(guān)，分別于當(dāng)日09：50、11:20、19：25分3次輸注O型RHD(+)共600 mL，輸血過程中密切觀察病情，無任何輸血不良反應(yīng)，復(fù)查凝血酶原時間13.0 s，凝血酶原INR值1.13。2019年11月11日紅細(xì)胞計數(shù)2.42×1012/L，血紅蛋白69 g/L，紅細(xì)胞比容20.5%，遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞2 U，輸血完畢復(fù)查示紅細(xì)胞計數(shù)3.23×1012/L，血紅蛋白91 g/L。

2.2.2 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)的護(hù)理 VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PE)，外科手術(shù)病人在無任何預(yù)防措施的情況下術(shù)后晚期的DVT發(fā)生率為10%～40%[12]。如采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，DVT相對風(fēng)險可降低50%～60%，PE相對風(fēng)險可降低近2/3[13-14]。該患兒術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險評分(Caprini)為8分，屬于VTE高度危險，根據(jù)指南和相關(guān)研究推薦[15]，Caprini評分為高危(≥5分)時應(yīng)采用藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防(間歇充氣加壓裝置或者梯度壓力襪)，但由于該患兒凝血功能障礙，屬于出血高風(fēng)險，故采用物理預(yù)防[16]。予使用氣壓治療儀每天2次，每次15 min；每日指導(dǎo)患兒進(jìn)行肢體功能鍛煉：踝泵運動、內(nèi)外踝旋轉(zhuǎn)、小腿肌肉收縮及股四頭肌收縮等，每次20～30個，每天3次。同時加強病情觀察，如有1側(cè)或2側(cè)肢體腫脹、疼痛；突發(fā)呼吸困難；新發(fā)生的咳嗽、咯血、氣短；黑蒙、低血壓、突發(fā)暈厥；胸痛、胸悶等癥狀時及時處理。

2.2.3 管道護(hù)理 患兒在EICU期間氣管插管98 h,此外還有中心靜脈置管、左頸根部引流管、2條縱隔引流管、右下腹皮下引流管、左側(cè)胸腔閉式引流管、留置尿管、胃管。由于該患兒病情嚴(yán)重，導(dǎo)管多，所以對管道進(jìn)行標(biāo)識，分區(qū)管理，防止交叉感染[17]；每小時觀察并記錄1次引流液的顏色、性質(zhì)和量，采用新型管道法固定，避免管道扭曲、打折，脫落[18]；每天更換傷口敷料，觀察傷口敷料是否有滲血、滲液，一旦污染，立即更換。30 min擠壓引流管1次，觀察是否有活動性出血。2019年11月13日予脫機并拔除氣管插管導(dǎo)管；14日拔除中心靜脈置管；2019年11月15日拔出右下腹皮下引流管、胃管、尿管；2019年11月18日拔出左頸根部引流管和2條縱隔引流管。

2.2.4 預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理 患兒入EICU時全身皮膚多處擦傷伴破潰青紫，Braden壓力性損傷評分為11分，為高度危險，隔3 d復(fù)評1次，轉(zhuǎn)為中度危險后每1周評1次?？紤]到病人需要臥床休息，所以給該病人應(yīng)用防壓瘡氣墊；為患兒2 h翻身1次；每日早晚用溫水給病人擦浴1次，在患兒的骶尾部、腳跟處各墊一軟枕，保持處于懸空狀態(tài)；避免拖、拉、拽等動作，每日按摩受壓處4～5次；此外，每日為患兒更換床單、被套；若被污染、浸濕，立即給予更換。2019年11月18日患兒可下床活動，在家屬陪同下在病房活動，直至出院均未發(fā)生壓力性損傷。

2.2.5 用藥護(hù)理 由于該患兒為未滿14歲的兒童，其用藥與成人存在差異，故該患兒的所有用藥均在藥劑科和兒科專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行?；純喝隕ICU時遵醫(yī)囑應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛；去甲腎上腺素維持血壓，矛頭蝮蛇血凝酶、氨甲環(huán)酸止血，泮托拉唑抑酸護(hù)胃，補液、糾正電解質(zhì)紊亂等藥物治療?；純河捎趧?chuàng)面較大，鋼筋至胸腹部貫通傷，累及心臟挫傷、左頸根部皮膚軟組織裂傷、胸部異物貫通傷、心包損傷及肺部開放性損傷并感染。經(jīng)CCM團(tuán)隊討論后考慮革蘭陰性菌及厭氧菌感染，給予頭孢噻肟鈉及奧硝唑抗感染藥物；嚴(yán)密監(jiān)測病人的體溫變化，4 h測量1次體溫，5 d后患兒體溫恢復(fù)正常。2019年11月9日患兒心率較快，用艾司洛爾0.5 g泵入控制心率并動態(tài)觀察心率的波動情況。2019年11月11日病人仍未解大便，應(yīng)用多潘立酮胃注增加腸道蠕動。2019年11月13日患兒突發(fā)呼吸困難、大汗，心率增快，氧飽和度下降，CCM團(tuán)隊考慮氣管插管后導(dǎo)致喉咽部水腫、痰液黏稠不易咳出有關(guān)，立即將氧流量由5 L/min調(diào)至7 L/min，給予床旁吸痰，地塞米松5 mg靜推減輕水腫，半胱氨酸+布地奈德+沙丁胺醇霧化祛痰后，患兒呼吸急促較前好轉(zhuǎn)。密切觀察30 min后心率為100/min。2019年11月17日停用奧硝唑，血常規(guī)檢查提示血鉀5.5 mmol/L,給予葡萄糖酸鈣2 g+5%葡萄糖10 mL靜推，加強病情觀察，復(fù)查血鉀水平。

2.2.6 創(chuàng)傷后成長(心理護(hù)理) 意外創(chuàng)傷因具有突發(fā)性、不可預(yù)見性等特點，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷者認(rèn)知、情緒、行為等方面的異常，甚者會導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙[19]；又由于該病人系未成年人，認(rèn)知功能差，且性格內(nèi)向，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等情緒。因此，由擅長與孩子溝通的醫(yī)護(hù)人員和患兒進(jìn)行溝通并給予患兒個性化的心理疏導(dǎo)，鼓勵患兒說出自己心中的想法，必要時讓其看電影、聽音樂、閱讀書籍轉(zhuǎn)移注意力，減輕患兒的緊張和焦慮情緒。因該患兒系家中獨子，平素父母對其十分寵愛，此時家屬出現(xiàn)了焦慮、煩躁不安的情緒，護(hù)理人員對家屬進(jìn)行了全方位的心理疏導(dǎo)，采用共情的方式充分理解家屬的內(nèi)心體驗，通過啟發(fā)、勸慰、傳遞成功的案例信息，贏得家屬的信任，說服家屬一起幫助患兒建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，安撫和緩解患兒焦慮、抑郁的情緒。

2.3 急診外科護(hù)理 患兒2019年11月18日病情相對平穩(wěn)轉(zhuǎn)入急診外科予泮托拉唑護(hù)胃，乙酰半胱氨酸霧化祛痰、地奧司明片改善循環(huán)、補液等治療。轉(zhuǎn)入時生命體征平穩(wěn)，意識清楚，對答切題，術(shù)區(qū)無菌敷料包扎固定中，左側(cè)胸腔閉式引流管通暢在位，凝血功能、血常規(guī)及生化見異常，CCM對此問題展開討論并進(jìn)行了及時的干預(yù)。患兒VTE評分為6分，CCM團(tuán)隊利用動畫的形式向患兒及家屬宣教VTE的預(yù)防措施及其注意事項；充分評估患兒的出血風(fēng)險以后采用物理預(yù)防(氣壓治療儀、踝泵運動等)的基礎(chǔ)上增加藥物預(yù)防，予注射用低分子肝素鈣2 500 IU皮下注射預(yù)防深靜脈血栓。每日監(jiān)測患兒的出血情況，是否有黑色大便、牙齦出血情況；一旦出現(xiàn)，立即積極處理。2019年11月20日血小板升高，考慮術(shù)后應(yīng)激性升高，遵醫(yī)囑予阿司匹林腸溶片100 mg口服，每日1次，預(yù)防血小板聚集；觀察患兒的牙齦、皮膚有無出血情況。2019年11月20日下午拔出左側(cè)胸腔閉式引流，無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。2019年12月3日患兒未訴明顯不適，術(shù)區(qū)愈合可，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，予辦理出院。1個月、2個月、3個月后均對該患兒進(jìn)行隨訪回顯示傷口恢復(fù)良好，患兒及家屬對護(hù)理滿意度高。

3 小結(jié)

外科病人由于深靜脈置管較多、術(shù)后長期臥床、患兒長時間受約束等因素導(dǎo)致靜脈血流速度緩慢、血液成高凝狀態(tài)或血栓形成[20]。所以VTE的預(yù)防是本例患兒護(hù)理的重點。多發(fā)傷患兒病情嚴(yán)重且患兒是未成年的中學(xué)生，在維持生命體征平穩(wěn)的情況下對其進(jìn)行個性化的心理護(hù)理也是護(hù)理的重點。醫(yī)護(hù)人員可以嘗試給患兒提供心理社會支持如治療性溝通、運動療法、認(rèn)知行為療法、心理教育、音樂療法、放松訓(xùn)練等改善病人的負(fù)性情緒，幫助患兒及家屬走出意外創(chuàng)傷帶來的心理陰影，使其更加積極地面對治療與護(hù)理[21]。本病例采用協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行嘗試，取得了非常滿意的效果，CCM團(tuán)隊中醫(yī)生及家屬、病人對護(hù)理配合給予了高度贊揚。