田良東 李俊 陸光兵 程德云

研究統(tǒng)計(jì)顯示：我國(guó)結(jié)核病患者中約10%～40%為氣管支氣管結(jié)核，該病所導(dǎo)致的氣道狹窄高達(dá)64.25%，為目前導(dǎo)致肺功能損傷的主要原因[1]。國(guó)內(nèi)外治療該病多采用球囊擴(kuò)張治療。我國(guó)關(guān)于球囊擴(kuò)張治療結(jié)核性氣道狹窄的研究較多，且均指出該治療方法具有較好治療效果[2-3]。研究[4]指出，因患者治療經(jīng)濟(jì)條件、心理因素、依從性等多種綜合因素影響，往往可導(dǎo)致氣道狹窄較為嚴(yán)重或已閉塞，失去球囊擴(kuò)張機(jī)會(huì)，導(dǎo)致肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥影響預(yù)后。目前，臨床中有關(guān)該病患者球囊擴(kuò)張術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的研究較少?；诖?，本文作者結(jié)合自身臨床實(shí)踐回顧性分析我院及眉山市人民醫(yī)院78例行球囊擴(kuò)張術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在分析不同時(shí)機(jī)行球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)結(jié)核性氣道狹窄患者肺功能與阻塞性肺炎吸收的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年10月～2019年3月我院及眉山市人民醫(yī)院收治的結(jié)核性氣道狹窄患者78例臨床資料，依據(jù)其支氣管鏡檢查所見的不同病理階段分為A、B兩組，共分為臨床活動(dòng)期：具有氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)，支氣管鏡下為Ⅰ～Ⅲ及Ⅵ型改變，存在MTB或結(jié)核性病理改變，未經(jīng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療與介入治療，亦或是治療未滿療程。臨床好轉(zhuǎn)期：具備活動(dòng)期特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)正規(guī)藥物治療癥狀得到改善，但治療尚未結(jié)束。臨床穩(wěn)定期：病變經(jīng)正規(guī)治療得到滿意效果，支氣管鏡下表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅲ及Ⅵ型改變改善、消失或形成Ⅳ、V型改變。A組鏡下表現(xiàn)為穩(wěn)定期；B組鏡下表現(xiàn)為好轉(zhuǎn)期。A組患者40例，男性17例、女性23例；年齡18～63歲，中位年齡27.8歲。B組患者38例，男性13例、女性25例；年齡19～62歲，中位年齡28.1歲。兩組患者性別、年齡比較(P>0.05)，具有可比性。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均已成年；②臨床資料完整無(wú)缺失；③患者因左主支氣管結(jié)核，導(dǎo)致左主支氣管發(fā)生狹窄；狹窄程度≥50%；④未出現(xiàn)完全肺不張或出現(xiàn)肺不張時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月；肺實(shí)質(zhì)功能依舊完整，存在球囊擴(kuò)張指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不規(guī)則抗結(jié)核藥物治療或各種原因中斷抗結(jié)核藥物治療超過(guò)1個(gè)月者；②球囊擴(kuò)張治療>6次，需借助電刀、支架等技術(shù)維持狹窄氣道開放；③患者為耐藥結(jié)核??；④患有其他呼吸道疾??；⑤患者重要臟器存在嚴(yán)重疾病或功能不全。

三、方法

球囊擴(kuò)張術(shù)手術(shù)方法：對(duì)患者鼻部及咽部進(jìn)行局部麻醉，采取平臥位，對(duì)患者血氧飽和度、心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，PENTAX電子支氣管鏡經(jīng)鼻部進(jìn)入狹窄氣道，直視下將事先選擇好的球囊導(dǎo)管，經(jīng)支氣管鏡操作孔道引導(dǎo)送至狹窄段支氣管，待確定球囊導(dǎo)管位于狹窄段后，使用壓力泵向球囊內(nèi)注水，注水壓力可選擇5～8個(gè)大氣壓，由低向高逐漸遞增，每次擴(kuò)張時(shí)間2～5min。根據(jù)患者耐受能力與血氧飽和度情況，適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)張時(shí)間，待第一次擴(kuò)張結(jié)束后，患者擴(kuò)張部位無(wú)活動(dòng)性出血，繼續(xù)按照以上方法反復(fù)充填球囊3～4次，擴(kuò)張時(shí)間為5～15min。擴(kuò)張治療每周進(jìn)行1～2次，直至狹窄氣道擴(kuò)張?jiān)龃蟛辉倩乜s。囑咐患者定期進(jìn)行復(fù)查。

兩組均接受抗結(jié)核藥物治療1.5～12個(gè)月，采用HRZE方案進(jìn)行治療，即H：異煙肼(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022005)，R：利福平(生產(chǎn)企業(yè)：山東新華制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37020699)Z：吡嗪酰胺每日頓服用(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32024174)，E：乙胺丁醇(生產(chǎn)企業(yè)：東北制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21020434)。

四、觀察指標(biāo)

使用肺功能檢測(cè)儀對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月肺功能進(jìn)行檢測(cè)，包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力肺活量(Forced expiratory volume in one second,FEV1)第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second,forced vital capacity,FEV1/FVC)情況。

采用CT檢測(cè)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月阻塞性肺炎吸收情況。胸部影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)：①明顯吸收：顯示肺內(nèi)病灶范圍較治療前減少≥1/2，病灶最大層面較治療前吸收≥1/2。②吸收：顯示肺內(nèi)病灶范圍較治療前減少<1/2，病灶最大層面與治療前比較吸收<1/2。③不變：結(jié)果顯示肺內(nèi)病灶與治療前相比均無(wú)明顯變化。④惡化：病灶范圍與治療前相比顯著增加，且呈擴(kuò)大與播散趨勢(shì)。

觀察兩組患者術(shù)后出血、肉芽增生、胸痛及氣道再狹窄發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、治療前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月肺功能各項(xiàng)指標(biāo)情況

根據(jù)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：兩組患者肺功能指標(biāo)FVC、FEV1/FVC在時(shí)點(diǎn)因素、時(shí)點(diǎn)交互因素、組別因素中(P<0.05)；FEV1指標(biāo)僅在時(shí)點(diǎn)因素、時(shí)點(diǎn)交互因素中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)事后LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示：A組FVC、FEV1、FEV1/FVC指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月顯著高于術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后三個(gè)月顯著高于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)前；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月顯著高于術(shù)前(P<0.05)。B組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月上述指標(biāo)顯著高于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)(見表1)。

表1 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月肺功能各項(xiàng)指標(biāo)情況

二、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月阻塞性肺炎吸收情況

A組術(shù)后1個(gè)月時(shí)有效吸收率為57.50%、術(shù)后3個(gè)月85.00%、術(shù)后6個(gè)月90.00%；B組術(shù)后1個(gè)月55.26%、術(shù)后3個(gè)月84.21%、術(shù)后6個(gè)月89.47%。

廣義估計(jì)方程聯(lián)接函數(shù)：g(μ)=-2.131+1.912×0.464。廣義估計(jì)方程結(jié)果顯示：A、B兩組阻塞性肺炎有效吸收率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果顯示：術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較(P<0.05)(表2-3)。

表2 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月阻塞性肺炎吸收情況[n(%)]

表3 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月阻塞性肺炎有效吸收廣義估計(jì)方程結(jié)果

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

A、B兩組患者術(shù)后出血、肉芽增生、胸痛并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組再狹窄率、并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)；B組有患者存在并發(fā)癥重疊情況(見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

討 論

全球范圍內(nèi)，結(jié)核病是最常見也是最主要的傳染性疾病之一，其中氣管支氣管結(jié)核發(fā)病率存在明顯上升趨勢(shì)[5-6]。經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療的氣管支氣管患者，大約只有50%左右的患者癥狀可得到改善，其中10%左右的患者疾病會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展，成為支氣管狹窄，剩余患者治療后無(wú)顯著變化[7-8]。這證明單純抗結(jié)核治療，療效并不佳，需要介入治療。結(jié)核性支氣管狹窄是支氣管結(jié)核并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致近端良性氣道狹窄最為常見的原因；若該病患者得不到及時(shí)治療極易導(dǎo)致肺功能受損，影響患者后續(xù)工作、生活[9]。研究[1]指出，球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)本文結(jié)核性支氣管狹窄患者具有較好治療效果，其操作簡(jiǎn)單、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少；但該病過(guò)程緩慢，早期癥狀極為隱匿，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀后，氣道狹窄已較為嚴(yán)重，甚至閉塞。但結(jié)核性支氣管狹窄患者何時(shí)行球囊擴(kuò)張術(shù)，醫(yī)學(xué)界并未獲得統(tǒng)一，對(duì)此進(jìn)行探討可為該病患者的治療提供相應(yīng)幫助。

本研究結(jié)果表明：A組治療后各時(shí)點(diǎn)肺功能顯著優(yōu)于B組，但兩組治療后各時(shí)點(diǎn)阻塞性肺炎吸收情況無(wú)顯著差異，A組再狹窄發(fā)生率與并發(fā)癥總發(fā)生率顯著少于B組。這表明在穩(wěn)定期行球囊擴(kuò)張術(shù)治療患者肺功能恢復(fù)更佳，且再狹窄發(fā)生率更少。分析原因：好轉(zhuǎn)期患者氣道鏡下表現(xiàn)通常存在急性炎癥期改變，如黏膜充血、分泌物較多等。此時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張會(huì)進(jìn)一步刺激患者氣道，導(dǎo)致充血、紅腫。分泌物等急性炎癥期癥狀加重。而穩(wěn)定期患者此時(shí)已無(wú)急性炎癥表現(xiàn)，進(jìn)行球囊擴(kuò)張后更多表現(xiàn)為生理性的疼痛刺激；且在進(jìn)行擴(kuò)張后患者呼吸功能得到改善，肺功能因此也相應(yīng)得到優(yōu)化[10-11]。兩組患者阻塞性肺炎吸收情況無(wú)差異，這可能與兩組采用一致的抗結(jié)核治療有一定關(guān)系，A組雖肺功能得到改善，但球囊擴(kuò)張只是生理性改善患者氣道狹窄，起到改善呼吸功能、肺功能的目的，對(duì)于阻塞性肺炎的吸收，不足以起到促進(jìn)作用。而A組再狹窄發(fā)生率顯著低于B組，這應(yīng)該與B組患者處于好轉(zhuǎn)期有關(guān)，因好轉(zhuǎn)期患者氣道可能存有少量壞死物附著于管壁中，加之管壁紅腫、黏膜充血等炎性癥狀表現(xiàn)，氣道狹窄引流不暢等多種因素，導(dǎo)致狹窄情況反復(fù)[12-13]。研究[14]結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，穩(wěn)定期為結(jié)核性氣道狹窄患者行球囊擴(kuò)張治療的最佳時(shí)期，此時(shí)進(jìn)行治療患者肺功能可得到顯著改善，再狹窄發(fā)生率也低于好轉(zhuǎn)期手術(shù)者。臨床中通常在患者好轉(zhuǎn)期進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，但該時(shí)期患者氣道炎癥并未消退，進(jìn)行球囊擴(kuò)張會(huì)增加再狹窄發(fā)生率。