宋忠全 郭桂芳 韓強(qiáng) 郭濤

作者單位：1.261041 山東 濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)是一種以IgG4升高、淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征的，影像多變、癥狀多樣、激素治療有效的多系統(tǒng)、多器官受累的纖維炎性疾病。IgG4相關(guān)性疾病的肺部受累稱為IgG4相關(guān)性肺疾病(IgG4-RLD)。本文報(bào)告1例經(jīng)病理證實(shí)的、影像以雙肺斑片影及孤立性空洞為特征的IgG4相關(guān)性肺病。

病例資料

患者男性，77歲，因“咳嗽、咳痰伴痰血10天”入院。入院前10天“受涼”后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白粘痰，難咳出，伴痰血，量少，色鮮紅，偶有乏力，無(wú)胸痛、胸悶、發(fā)熱、夜間盜汗、反酸、噯氣等不適，于2020年9月17日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT示：雙肺病變，給予輸液治療(具體不詳)，癥狀未見(jiàn)明顯改善?；颊邽榍筮M(jìn)一步明確診治于2020年9月26日就診于我科，以“肺部陰影”收住院。自患病以來(lái)飲食、睡眠可，體重未見(jiàn)明顯降低。既往“高0血壓病”病史20余年，血壓最高達(dá)160/90mmHg，服用“卡托普利”控制血壓，具體控制不詳；“冠心病”病史20余年，平素服用“消心痛”治療；2年前曾行“腸息肉”切除術(shù)。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫:36.5℃，脈搏：52次/分，呼吸：19次/分，血壓：176/95 mmHg，神志清，精神可，胸廓對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺聽(tīng)診呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音；心音有力，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音；腹軟平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，余無(wú)特殊。初步診斷：肺部陰影性質(zhì)待診：真菌感染？肺結(jié)核？肺惡性腫瘤？細(xì)菌性肺炎，高血壓病(2級(jí)，高危)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，治療上暫給予頭孢唑肟抗感染、氨溴索化痰。積極完善相關(guān)輔助檢查，結(jié)果回示：ESR：24 mm/h，TSPOT：TB-IGRA陽(yáng)性(假陽(yáng)性可能)，血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血常規(guī)、G/GM實(shí)驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物(NSE、CY211、SCCA、CEA)、抗O試驗(yàn)+類風(fēng)濕因子、ANCA、抗核抗體譜、痰培養(yǎng)、心臟彩超、心電圖等均未見(jiàn)明顯異常。胸、腹部CT平掃+強(qiáng)化：右肺下葉空洞、右肺上葉及左肺下葉磨玻璃密度影，占位性病變不除外，請(qǐng)治療后復(fù)查(圖1～圖4)。排除禁忌，于2020-09-30行CT引導(dǎo)下肺穿刺(圖5～圖6)，病理回示：IgG4相關(guān)性肺疾病(圖6)。完善血清IgG4：0.58g/L(參考值范圍：0.03～2.01g/L)，加用“甲潑尼龍 40mg qd”靜滴，1周后癥狀明顯改善，考慮治療有效，予以出院，院外繼續(xù)服用潑尼松片(40mg qd)。出院2周后門診復(fù)查胸部CT病灶較前明顯縮小(圖8～圖9)，診斷明確。

圖1 右肺上葉胸膜下斑片狀磨玻璃樣密度增高影，另見(jiàn)結(jié)節(jié)樣密度增高影；圖2 左肺下葉胸膜下斑片狀磨玻璃影；圖3～圖4 右肺下葉見(jiàn)空洞影，壁較厚，內(nèi)壁尚光整，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，病變周圍均可見(jiàn)條索影。

圖5-圖6 CT引導(dǎo)下右肺下葉穿刺

圖7 (右肺穿刺活檢)穿刺肺組織急性及慢性炎，肺泡大部分萎陷，間質(zhì)纖維組織增生伴多量漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局部肺泡腔內(nèi)見(jiàn)泡沫細(xì)胞聚集伴機(jī)化灶形成，結(jié)合免疫組化，不除外IgG4相關(guān)性肺疾病，請(qǐng)臨床結(jié)合血清IgG4水平進(jìn)一步診斷。免疫組化結(jié)果：CD138(漿細(xì)胞+)、IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)約50個(gè)/HPF、IgG4/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞(局部>40%)、Ki-67(index30%)。

圖8-圖9 治療后復(fù)查，較前好轉(zhuǎn)，右肺下葉空洞閉合，右肺上葉見(jiàn)斑片狀毛玻璃影。

討 論

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4相關(guān)全身性疾病/IgG4相關(guān)硬化性疾病/高IgG4血癥)是近來(lái)引起人們高度關(guān)注的、與高水平血清IgG4(>1.35g/L)相關(guān)的全身性系統(tǒng)纖維炎性疾病，好發(fā)于50歲以上男性。IgG4-RD可單純出現(xiàn)一個(gè)器官，也可同時(shí)或先后出現(xiàn)多個(gè)器官的損害，最新研究表明，IgG4水平高低與器官受累多少呈正相關(guān)[1]，其肺部受累不僅可侵犯肺實(shí)質(zhì)，也可累及胸膜、氣管、縱隔及胸內(nèi)淋巴結(jié)。本例為單純肺實(shí)質(zhì)受累。

IgG4-RLD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者表現(xiàn)為呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血等；很少數(shù)表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力等全身癥狀；多數(shù)患者起病隱匿，無(wú)任何癥狀，僅在胸部影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，易漏診。多數(shù)患者血清IgG4水平升高，IgG4水平越高對(duì)IgG4-RD診斷的特異性越高，但正常水平不能完全除外IgG4-RD；部分患者可出現(xiàn)γ球蛋白、IgE和嗜酸性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率輕度升高以及低補(bǔ)體血癥[20-21]。有研究報(bào)道，IgG的另一亞群IgG2在IgG4-RD患者中均高表達(dá)，治療且癥狀緩解的患者血清IgG2水平下降；統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)血清IgG2對(duì)IgG4-RD 的敏感性為80%，特異性為91.7%，準(zhǔn)確度達(dá)90%[22]。肺功能主要表現(xiàn)為彌散功能降低，肺活量及肺總量可正常。肺實(shí)質(zhì)受累其胸部CT表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為：① 實(shí)性結(jié)節(jié)型，② 支氣管血管束型，③ 肺泡間隙型，④ 圓型磨玻璃型，目前有學(xué)者提出了肺實(shí)變伴支氣管充氣征新的CT表現(xiàn)分型[23]，上述多種表現(xiàn)可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，部分患者也可出現(xiàn)空洞性病變[24]。

本例患者胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影及孤立性肺空洞，易誤診為結(jié)核、真菌感染、腫瘤、肺膿腫等，筆者就上述空洞性病變進(jìn)行影像學(xué)鑒別：(1)結(jié)核性空洞：① 浸潤(rùn)性空洞：多為單發(fā)厚壁空洞，內(nèi)壁光滑，外壁毛糙，周圍可見(jiàn)毛玻璃樣滲出改變，洞內(nèi)可見(jiàn)液平；② 纖維性空洞：多為局部多發(fā)薄壁空洞，內(nèi)壁毛糙，外緣可見(jiàn)長(zhǎng)毛刺或纖維條索改變。總之，結(jié)核性空洞多位于上中肺葉內(nèi)、局部多發(fā)或單發(fā)、形態(tài)不規(guī)則、偏心位的、可與氣管相通的薄壁或厚壁空洞，偶有蟲(chóng)噬樣空洞；洞壁周圍毛糙，外緣部分可見(jiàn)淺分葉或長(zhǎng)毛刺，多數(shù)空洞周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶；洞內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)及球狀物；極少數(shù)有洞壁鈣化灶；可伴局部胸膜增厚及淋巴結(jié)增大。(2)真菌性空洞：① 侵襲性曲霉病：散在多發(fā)、以胸膜為基底的厚壁空洞；空洞內(nèi)可見(jiàn)細(xì)線狀分隔影或球形曲菌球，部分曲菌球與洞壁間可見(jiàn)新月形的“空氣半月征”；外壁毛糙，周圍可見(jiàn)環(huán)形低密度影，表現(xiàn)為“暈征”；② 隱球菌病：散在多發(fā)、常位于胸膜下、伴深分葉或小毛刺的、內(nèi)壁光滑的厚壁空洞；③ 放線菌?。悍螌?shí)變內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小空洞。總之，真菌性空洞多為散在多發(fā)、分布不均、形態(tài)不規(guī)則、與氣管不相通的厚壁空洞；外壁毛糙，周圍見(jiàn)低密度影；內(nèi)壁常不光滑，可有結(jié)節(jié)或線狀菌絲或曲菌球附著；可伴縱膈淋巴結(jié)增大。(3)癌性空洞：鱗癌最易引起空洞，其他類型較少見(jiàn)。癌性空洞多為單發(fā)、下肺分布為主、偏心位、不規(guī)則厚壁空洞；內(nèi)壁凹凸不平，常見(jiàn)小結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊樣突起的壁結(jié)節(jié)；外壁毛糙，可出現(xiàn)分葉、短細(xì)毛刺及胸膜凹陷征、血管集束征等；部分洞內(nèi)可見(jiàn)短小液平，無(wú)間隔；可伴有胸膜受累及淋巴結(jié)腫大。(4)肺膿腫：多為單一形態(tài)、偏心位、不規(guī)則性厚壁空洞，呈肺葉/肺段分布，右肺多于左肺；內(nèi)壁光滑，部分可見(jiàn)腺泡結(jié)節(jié)；洞內(nèi)見(jiàn)氣液平；與外界肺組織相通，可見(jiàn)與外界相通的“開(kāi)口”。(5)其他：肺轉(zhuǎn)移瘤、肺血管炎、肺韋格納肉芽腫等。

目前IgG4-RD診斷，多采用日本學(xué)者于2011年提出的標(biāo)準(zhǔn)，病理是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。治療上糖皮質(zhì)激素是首選，一般潑尼松起始劑量為30～40 mg/d，2～3周后開(kāi)始減量，每1～2周減5～10 mg，直至減到2.5～5mg /d，維持6月至3年不等[25]。病情危重或低劑量維持期間復(fù)發(fā)的患者可考慮聯(lián)用免疫抑制劑。

綜上所述，IgG4-RLD為病因不清、發(fā)病機(jī)制不明、臨床表現(xiàn)多樣、CT表現(xiàn)多變、血清IgG4升高或正常、激素治療有效的多漿細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維性炎癥。本例為老年吸煙男性，咳嗽、咳痰、咯血，血清IgG4正常，胸部CT以孤立性、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)外壁光滑的空洞及磨玻璃影分布為主，病理多漿細(xì)胞浸潤(rùn)，激素治療有效的IgG4相關(guān)性肺病。