王德華，王增濤，韓欽一，王猛，張桂萍

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 手足外科，山東 濟南 250021；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

在拇指多指畸形矯形過程中，經(jīng)常遇到保留拇指指體纖細短小、關(guān)節(jié)偏斜不穩(wěn)定、指甲側(cè)偏畸形、虎口狹窄及皮膚缺損等問題，給拇指矯形帶來一定的困難。我們采用從已切除的指體設(shè)計并切取帶蒂復(fù)合組織瓣的方法，來彌補保留拇指指體的上述缺陷，獲得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患兒，男12例，女8例；年齡10個月～2歲，平均1歲2個月。納入病例中，保留拇指均具有指體纖細短小、關(guān)節(jié)偏斜不穩(wěn)定、指甲側(cè)偏畸形、虎口狹窄及皮膚缺損等問題，對存在優(yōu)勢拇指、僅需切除贅生拇指的患兒不納入此列。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)查體，與對側(cè)拇指對比，了解組織缺損情況，包括指體長度和直徑、指甲長度和寬度、皮膚缺損的位置和大小、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的位置和方向、關(guān)節(jié)被動活動度，并注意觀察患兒主動活動時拇指各關(guān)節(jié)的運動情況，必要時麻醉成功后進一步查體。術(shù)前常規(guī)雙側(cè)拇指拍片了解骨關(guān)節(jié)情況，判斷有無三節(jié)拇指及較大骨骺的存在。必要時進行超聲檢查，了解神經(jīng)血管情況及指屈伸肌腱的走行方向和止點位置，但不作為常規(guī)檢查。術(shù)中根據(jù)保留拇指皮膚缺損、指體長度和指甲缺損以及骨骼缺損情況，從已切除的拇指中設(shè)計以指神經(jīng)血管束為蒂的皮瓣、拇甲皮瓣及復(fù)合組織皮瓣，組合重建拇指，以獲得穩(wěn)定的骨關(guān)節(jié)力線、適宜的指體長度和周徑、良好的指甲形態(tài)以及張力適宜的肌腱系統(tǒng)（圖1-6）。

圖1 畸形拇指指體

圖2 畸形拇指指體

圖3 畸形拇指指體

圖4 切取拇甲皮瓣

圖5 切取復(fù)合組織皮瓣

圖6 重建后拇指

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用解痙及促血循環(huán)藥物，指體包扎并支具外固定。術(shù)后1.5個月拆除內(nèi)固定克氏針和外固定，并進行患指主、被動功能訓(xùn)練等康復(fù)運動。

術(shù)后觀察帶蒂組織瓣的成活情況。隨訪觀察指體的長度、直徑，指體力線、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動度、指甲的外觀等指標。同時隨訪記錄患兒家長對重建拇指外觀和功能的滿意度。因患兒較小，體檢配合度差，感覺功能檢查不作為常規(guī)隨訪檢查內(nèi)容。

2 結(jié)果

帶蒂復(fù)合組織瓣術(shù)后均成活良好，無動靜脈危象發(fā)生。20例患兒均獲得隨訪，隨訪時間6個月～5年。大部分重建拇指較對側(cè)拇指指體力線良好，指體長度和周徑相似。部分患兒存在重建拇指周徑過大的情況，在二次手術(shù)取內(nèi)固定時做了整形處理，得到進一步改善。大部分掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定，1例發(fā)生指間關(guān)節(jié)橈側(cè)側(cè)副韌帶松弛，二期手術(shù)修補。掌指關(guān)節(jié)主被動活動度良好，指間關(guān)節(jié)活動度降低，尤其主動活動度降低明顯。指甲外形良好，少部分患兒在指甲融合部位有程度不一的縱脊產(chǎn)生（圖7）。大部分患兒家長對重建拇指的外觀和功能滿意。

圖7 指甲融合術(shù)產(chǎn)生的縱脊

3 討論

良好的外觀和完善的功能是拇指畸形矯正的基本目標[1]。重建良好的指體力線、足夠的指體周徑和長度、穩(wěn)定而靈活的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)、充足的血液循環(huán)和敏銳的感覺功能是拇指畸形矯正手術(shù)治療過程中需要考慮的諸多重要因素[2-3]。在保留拇指發(fā)育較差，甚至是兩個畸形拇指發(fā)育均較差的情況下，需要從已切除的拇指中切取一部分組織來彌補保留拇指指體所存在的缺陷[4]。

BC（Bilhaut-Cloquet）術(shù)及其改良術(shù)式主要針對對稱性或基本對稱性復(fù)拇指修復(fù)，其為指體纖細短小、關(guān)節(jié)偏斜不穩(wěn)定、指甲側(cè)偏畸形及皮膚缺損等問題提供了良好的解決方案[5-7]。在兩個拇指存在距離較遠或者長度不一的情況下，BC術(shù)及其改良術(shù)式則較難實現(xiàn)良好的拇指組合拼接。此時，根據(jù)保留拇指指體組織缺損情況，從已切除的指體設(shè)計并切取以指神經(jīng)血管束為蒂的組織瓣進行較遠距離的轉(zhuǎn)移，可有效解決上述問題。本組納入的20例患兒，兩個拇指均存在距離較遠或長度不一的情況，我們采用上述方法進行手術(shù)治療，臨床隨訪均取得了良好的治療效果。

在兩個拇指長度存在差別的情況下，我們一般采用較短拇指帶蒂延長，再與另一個拇指組合拼接，以盡量保留拇指的長度（圖8）。在圖示的病例中，血管蒂可有效向遠端延伸達1 cm，足以彌補兩個拇指間的長度差別?；純耗粗附?jié)皮膚柔軟松弛，拇指向遠端延伸所造成的近端蒂部皮膚缺損，可由局部的皮膚有效覆蓋。

圖8 向遠端推進指甲皮瓣

在兩個拇指距離較遠、特別是合并虎口狹窄的情況下（圖9），一般采用指神經(jīng)血管束為蒂的組織瓣進行較遠距離的轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)兩個拇指的組合拼接（圖10）。為了實現(xiàn)帶蒂組織瓣的較遠轉(zhuǎn)移，血管蒂有時需要盡量向近端游離達到掌骨基底水平。如果組織塊較大，可以帶背側(cè)的回流靜脈一塊轉(zhuǎn)移?；⒖诓课坏那锌趹?yīng)避免橫行設(shè)計，以防攣縮瘢痕的產(chǎn)生。

圖9 術(shù)前虎口狹窄

圖10 重建指體并開大虎口

在骨關(guān)節(jié)拼接的過程中，特別是指間關(guān)節(jié)，經(jīng)常會遇到骺板對接和關(guān)節(jié)面對接不能兼顧的問題。我們一般是采取優(yōu)先骺板對接、結(jié)合關(guān)節(jié)面修整的方式進行處理，以盡量保留指骨生長的潛能。在隨訪的病例中，盡管指間關(guān)節(jié)的主被動活動度受限明顯，但關(guān)節(jié)穩(wěn)定，持物功能良好。

指甲的拼接是復(fù)拇指畸形矯形過程中的重要環(huán)節(jié)，高偉陽等為此進行了深入的隨訪調(diào)查工作，并制定了詳細的評價標準[8-9]。為實現(xiàn)再生指甲足夠的寬度和良好的弧度，防止指甲中部縱脊的發(fā)生，末節(jié)指骨縱向斜行截骨后進行拼接，可以實現(xiàn)甲床良好的弧形對合。對原生指甲過于窄小的情況，我們一般在上述處理的基礎(chǔ)上，進一步拔除指甲，將甲床從指骨上部分剝離后再對接縫合。病例隨訪結(jié)果顯示，再生指甲也獲得了良好的外觀。

總之，從拇指已切除的指體設(shè)計并切取帶蒂復(fù)合組織瓣進行遠位轉(zhuǎn)移，可有效彌補保留拇指指體的多種組織缺損，以獲得良好的治療效果。