向勝濤，趙玲瓏，鄭文，于學(xué)軍，安偉，程一釗，施小強(qiáng)，滕云升，王李陽(yáng)

（西安市兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外二科，陜西 西安 710065）

在臨床工作中，手指皮膚軟組織缺損較為常見(jiàn)，通常伴有骨、肌腱外露，對(duì)手部功能影響較大，處理相對(duì)棘手。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，目前常見(jiàn)的修復(fù)方式包括指背筋膜蒂皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣，甚至游離皮瓣等[1-5]，其臨床效果不盡滿意。2016年1月-2019年1月，我們應(yīng)用改良掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指掌背側(cè)皮膚軟組織缺損16例，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例；年齡18～55歲。致傷原因：砸壓傷6例，電鋸傷5例，機(jī)器擠軋傷3例，撕脫傷2例。皮膚軟組織缺損部位：示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近掌背側(cè)皮膚軟組織缺損10例，中指近節(jié)掌背側(cè)皮膚軟組織缺損4例，環(huán)指近節(jié)掌背側(cè)皮膚軟組織缺損2例。創(chuàng)面均有肌腱或骨外露，皮膚軟組織缺損面積：2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.5 cm。手術(shù)時(shí)機(jī)：急診修復(fù)12例；4例因創(chuàng)面一期修復(fù)后出現(xiàn)指體皮膚軟組織壞死導(dǎo)致肌腱或骨質(zhì)外露。所有病例均應(yīng)用改良掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指掌背側(cè)軟組織缺損，供區(qū)創(chuàng)面一期閉合無(wú)需植皮，皮瓣一期愈合。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)使用多普勒血流儀探測(cè)了解血管有無(wú)解剖變異，如合并有肌腱、神經(jīng)缺損，可采用攜帶肌腱、掌背神經(jīng)的復(fù)合組織瓣。手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，常規(guī)使用氣囊止血帶。對(duì)受區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，于患指解剖游離條件良好的指靜脈及指固有神經(jīng)分支或指固有神經(jīng)殘端備用。本組病例以第2掌背動(dòng)脈皮瓣為例介紹[6]。根據(jù)皮膚軟組織缺損面積大小及形狀于手背設(shè)計(jì)以第2掌背動(dòng)脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于第2、3掌骨頭連線中點(diǎn)至指蹼游離緣的中遠(yuǎn)1/3處。以指蹼皮膚游離緣為中點(diǎn)向手背的垂直線為皮瓣軸線。首先沿皮瓣設(shè)計(jì)環(huán)形切開(kāi)皮膚、皮下組織至筋膜表面，并向遠(yuǎn)端沿血管蒂部延長(zhǎng)切口，掌背動(dòng)靜脈蒂的分離平面在深筋膜與骨間背側(cè)肌膜之間。由近端向遠(yuǎn)端于腱周膜表面掀起皮瓣，可見(jiàn)皮瓣內(nèi)的血管網(wǎng)，此時(shí)注意攜帶手背靜脈及掌背神經(jīng)并用顯微線標(biāo)記備用。將皮瓣血管蒂小心向遠(yuǎn)側(cè)分離至距指蹼皮膚游離緣約1.5 cm處，保留0.5 cm寬的筋膜于皮瓣血管蒂部。局部轉(zhuǎn)移修復(fù)指體掌背側(cè)皮膚缺損區(qū)，在顯微鏡下將手背靜脈同修復(fù)指體近端靜脈吻合，掌背神經(jīng)同指固有神經(jīng)分支或指固有神經(jīng)殘端接合?？p合傷口，放松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好。關(guān)閉創(chuàng)面，放置引流，包扎傷口并石膏外固定。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)行抗感染、抗痙攣、抗凝等對(duì)癥治療，皮瓣烤燈照射保溫，密切觀察皮瓣血運(yùn)變化。

2 結(jié)果

本組16例皮瓣均成活，2例因創(chuàng)面感染較重術(shù)后出現(xiàn)部分皮緣壞死，經(jīng)換藥處理愈合；2例術(shù)后1～2 d皮瓣邊緣出現(xiàn)小的張力性水皰，經(jīng)蒂部松解、換藥處理后好轉(zhuǎn)，3周后表皮脫痂愈合良好。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，患指皮瓣顏色、外觀恢復(fù)良好，皮瓣感覺(jué)最早4個(gè)月恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)6～10 mm，功能滿意。根據(jù)手功能中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)（ATM）[7]評(píng)定手指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度：優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率93%。供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合，外觀良好，部分出現(xiàn)線性瘢痕，不影響手指活動(dòng)。

典型病例：患者 女，44歲，因機(jī)器擠軋傷致左示指近指間關(guān)節(jié)粉碎性骨折伴局部皮膚逆行撕脫。于外院行近側(cè)指間關(guān)節(jié)融合，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)，皮膚原位縫合。術(shù)后9 d因皮膚壞死就診于我院（圖1）。術(shù)中將壞死皮膚切除后，切取第2掌背動(dòng)脈皮瓣（圖2），逆行覆蓋創(chuàng)面，并將皮瓣內(nèi)攜帶的靜脈及神經(jīng)同受區(qū)靜脈及神經(jīng)吻接（圖3）。術(shù)后皮瓣順利成活。隨訪1年外觀、皮膚感覺(jué)及外形恢復(fù)良好（圖 4-6）。

圖1 左示指皮膚壞死

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4-6 術(shù)后1年掌側(cè)、側(cè)面、供區(qū)外觀

3 討論

多種致傷原因?qū)е率种钙つw軟組織缺損，通常伴有骨、關(guān)節(jié)及肌腱外露，需要皮瓣進(jìn)行修復(fù)。手指近節(jié)及中節(jié)皮膚對(duì)感覺(jué)恢復(fù)相對(duì)不高，良好皮膚覆蓋及外形是基本要求。目前常用修復(fù)方法包括游離皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等。趾腓側(cè)皮瓣等[8]微型游離皮瓣雖能恢復(fù)感覺(jué)，質(zhì)地接近，但手術(shù)操作相對(duì)繁瑣，增加了第二供區(qū)損傷，發(fā)生動(dòng)靜脈危象風(fēng)險(xiǎn)大，顯微外科技術(shù)要求高；同時(shí)部分患者不愿行游離皮瓣修復(fù)。鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣存在強(qiáng)迫體位、病程長(zhǎng)、皮瓣臃腫二期需行皮瓣展薄、感覺(jué)恢復(fù)差等缺點(diǎn)，對(duì)于手指中近節(jié)皮膚軟組織缺損的修復(fù)，臨床療效不盡滿意。皮瓣的選擇應(yīng)遵循“寧簡(jiǎn)勿繁、寧近勿遠(yuǎn)、寧同勿異”的原則，選擇成活率高、質(zhì)地接近、操作簡(jiǎn)單的皮瓣[9]。我們采用改良掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，具有皮瓣的厚度、質(zhì)地、顏色同手指皮膚接近，不需要二次斷蒂，不存在強(qiáng)迫體位，吻合靜脈后利于皮瓣成活，治療周期短等優(yōu)點(diǎn)。皮瓣內(nèi)攜帶掌背神經(jīng)并同指神經(jīng)接合能更好地恢復(fù)感覺(jué)[10]。

皮瓣的靜脈回流主要靠掌背動(dòng)脈伴行靜脈通過(guò)交通支，以“迷宮”式逆流和直接逆流兩種方式完成，此皮瓣深靜脈缺少瓣膜，回流比較充分。但臨床上術(shù)后皮瓣常會(huì)出現(xiàn)暗紫、張力性水皰等靜脈危象，導(dǎo)致皮瓣壞死[11]。徐曉輝、劉金偉等[12-13]研究發(fā)現(xiàn)，需在掌背動(dòng)脈皮瓣蒂部對(duì)進(jìn)入皮瓣較粗大的手背淺靜脈進(jìn)行結(jié)扎，以減輕皮瓣內(nèi)靜脈回流障礙，減少皮瓣壞死發(fā)生的概率。但王欣等[14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，血管蒂部的伴行靜脈干被結(jié)扎，僅保留“迷宮”式回流途徑，更易使逆行島狀皮瓣發(fā)生靜脈危象，導(dǎo)致壞死。此外微血管內(nèi)血栓形成，可能阻斷或部分阻斷了“迷宮”回流途徑，是導(dǎo)致皮瓣靜脈回流障礙的又一重要因素。張世民[15]在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)血液循環(huán)增強(qiáng)技術(shù)中提出超回流，將皮瓣內(nèi)靜脈同受區(qū)靜脈吻合，可有效改善靜脈回流，利于皮瓣成活。陳光鑫等[16]研究發(fā)現(xiàn)，掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣靜脈回流是通過(guò)靜脈擴(kuò)張的直接逆流和兩條伴行靜脈間的眾多交通支“迷宮”式逆流兩種方式完成，因此術(shù)后皮瓣腫脹明顯，影響皮瓣成活質(zhì)量，臨床在切取皮瓣過(guò)程中保留1～2條淺靜脈，應(yīng)用顯微血管吻合技術(shù)與受區(qū)合適的淺靜脈作吻合，從而降低了皮瓣的腫脹程度。王棟等[17]認(rèn)為逆行島狀皮瓣早期的血液循環(huán)具有“灌注易而回流難”的特點(diǎn)，靜脈回流障礙已成為目前逆行島狀皮瓣手術(shù)失敗的首要原因。

通過(guò)文獻(xiàn)分析我們認(rèn)為吻合皮瓣內(nèi)靜脈能顯著提高皮瓣成活率，減少術(shù)后靜脈危象風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。采用改良掌背動(dòng)脈皮瓣切取面積最大3.0cm×2.5 cm，供區(qū)可直接縫合，無(wú)需取皮植皮，減少第二供區(qū)損傷及術(shù)后手背瘢痕形成。此皮瓣在手部軟組織缺損的修復(fù)中應(yīng)用日趨廣泛，且臨床效果好。

3.1 掌背動(dòng)脈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

掌背動(dòng)脈由掌深弓的近側(cè)穿支和腕背動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出的交通支吻合而成，掌背動(dòng)脈在指蹼處與指掌側(cè)總動(dòng)脈或分支之間有恒定的吻合支。掌背動(dòng)脈屬知名小動(dòng)脈，共有4條。其中第2指蹼動(dòng)脈的恒定存在及其與第2掌背動(dòng)脈較為固定的吻合形式是第2掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣成功應(yīng)用的解剖學(xué)基礎(chǔ)，故臨床上最常用的為第2掌背動(dòng)脈皮瓣。手背的靜脈：掌背動(dòng)脈及其吻合支各有兩條小靜脈伴行。由于深靜脈缺少瓣膜，且有豐富的交通支可做“迷宮”式逆流，伴行靜脈可作為皮瓣的回流靜脈，同時(shí)手背的皮下組織內(nèi)有豐富的淺靜脈，呈弓狀走行，通過(guò)深淺靜脈之間的分流，也有助于皮瓣靜脈血的逆流。手背的皮神經(jīng)：由尺、橈神經(jīng)的手背支分別發(fā)出1～4條掌背神經(jīng)，走行于皮下組織內(nèi)，走行方向與同一掌背動(dòng)脈一致，可作為皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)，亦可作為供區(qū)，帶血運(yùn)或復(fù)合移植修復(fù)指神經(jīng)缺損[18]。

3.2 該皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴血管恒定，血管位置表淺，操作較簡(jiǎn)單[19]；⑵可同時(shí)修復(fù)皮膚缺損及肌腱缺損，急診修復(fù)肌腱缺損，縮短了療程，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于肌腱功能恢復(fù)；皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)可用神經(jīng)橋接，以恢復(fù)皮瓣感覺(jué)；⑶皮瓣皮膚的質(zhì)地、厚度、顏色同手指皮膚接近，通過(guò)合理設(shè)計(jì)，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面大多能夠直接縫合，供區(qū)僅遺留線性瘢痕；⑷手術(shù)操作在同一側(cè)肢體、同一次麻醉，簡(jiǎn)單快捷，患者易接受，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)創(chuàng)面損傷小”的皮瓣移植原則。

缺點(diǎn)：⑴該皮瓣用于修復(fù)指掌側(cè)皮膚缺損時(shí)，指腹飽滿度稍差，耐磨性有差異；皮瓣切取后手部會(huì)遺留線性瘢痕，影響手部美觀；⑵因皮瓣近端以腕關(guān)節(jié)為限，故此皮瓣不適于修復(fù)手指中節(jié)遠(yuǎn)側(cè)以遠(yuǎn)皮膚缺損，供區(qū)面積有限；⑶肌腱復(fù)合皮瓣用于修復(fù)指肌腱缺損時(shí)不能同時(shí)修復(fù)重建腱鞘；皮支血管較細(xì)，切取時(shí)易損傷；⑷經(jīng)改良后此皮瓣需吻接神經(jīng)及靜脈，需要一定的顯微外科基礎(chǔ)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴掌背動(dòng)靜脈較細(xì)小，分離時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，防止損傷，皮瓣內(nèi)淺靜脈應(yīng)予結(jié)扎標(biāo)記，皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面后同指靜脈吻合，皮瓣轉(zhuǎn)移應(yīng)以開(kāi)放性隧道為好，以防止皮瓣的瘀血和術(shù)后靜脈危象[18]；⑵分離時(shí)應(yīng)注意勿損傷動(dòng)脈的分支和伴行靜脈，并將皮下組織內(nèi)的掌背神經(jīng)向近側(cè)分離出1.0～2.0 cm切斷，以備與受區(qū)神經(jīng)接合；⑶復(fù)合移植的伸肌腱以示指、小指伸肌腱為好，切取示指伸肌腱時(shí)應(yīng)切取橈側(cè)的示指伸肌腱，保留尺側(cè)示指固有伸肌腱，這樣保證復(fù)合組織瓣有較完整的腱系膜，又不影響示指的單獨(dú)活動(dòng)，其他伸肌腱可選用1/2移植，移植時(shí)帶有腱周組織，并注意保護(hù)好腱周組織與皮瓣和肌腱連接；⑷復(fù)合組織瓣切取時(shí)，要保證有足夠的血管小分支進(jìn)入皮瓣和組織瓣中，切取的腱旁系膜要與皮瓣相連，以免損傷細(xì)小的血管分支；⑸在指蹼內(nèi)分離血管蒂時(shí)，可由近向遠(yuǎn)順行分離，易于顯露。同時(shí)血管蒂僅帶有0.5 cm寬的深筋膜即可，皮瓣切取時(shí)先由蒂部一側(cè)切開(kāi)，術(shù)中對(duì)掌背動(dòng)脈皮支可顯而不露，避免損傷[20]；⑹根據(jù)術(shù)中皮膚缺損面積大小及形態(tài)設(shè)計(jì)皮瓣，建議皮瓣面積應(yīng)大于實(shí)際缺損面積10%～20%，防止術(shù)中縫合過(guò)緊或術(shù)后組織水腫影響血液循環(huán)，也避免了后期皮瓣萎縮出現(xiàn)組織外露；⑺供區(qū)寬度在3.0 cm內(nèi)可直接閉合，否則應(yīng)予以植皮，不建議修復(fù)超過(guò)3.0 cm以上皮膚缺損及多指皮膚缺損，以免影響手部美觀。