鄭鴻堅，李文翠，趙喆，陳小強，劉建全，程翔宇，熊建義

（1.汕頭大學，廣東 汕頭 515000；2.深圳大學第一附屬醫(yī)院 深圳市第二人民醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518035）

走行在腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受到卡壓后表現(xiàn)出的一組臨床癥狀稱為腕管綜合征，腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓癥，其發(fā)病人群主要為中老年女性，部分文獻報道該人群終身發(fā)病率接近10%[1]。其臨床主要表現(xiàn)在運動障礙、感覺障礙等方面，包括大魚際肌萎縮、隆起消失、拇指不能外展、對掌功能受損、橈側(cè)三個半指感覺減退或喪失等。腕管綜合征存在一定自愈的可能性，因此輕度的患者可先選擇觀察、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療、夾板固定、類固醇注射、中醫(yī)針灸、避免手部震動等保守治療方式[2]。保守治療3個月無效的中重度患者建議手術(shù)治療，手術(shù)治療是腕管綜合征最有效的方式[3]。CTS可選擇多種手術(shù)方式，包括傳統(tǒng)的開放性手術(shù)、單孔內(nèi)鏡手術(shù)、雙孔內(nèi)鏡手術(shù)及各種小切口手術(shù)[4]。

傳統(tǒng)開放式手術(shù)直視下徹底切開腕橫韌帶，但帶來的并發(fā)癥較多，包括手術(shù)切口長、外觀瘢痕大、瘢痕痛以及正中神經(jīng)掌皮支損傷等[5]。內(nèi)鏡在治療腕管綜合征的歷史可以追溯到上世紀90年代，目前內(nèi)鏡手術(shù)分為雙孔入路和單孔入路，單孔技術(shù)需要借助特殊的閉鎖性塑料套管，操作在套管外進行，鉤刀沿外套管壁進出，操作時易受周圍軟組織的干擾而偏離套管，導致神經(jīng)的損傷率較高[6]，可以說目前已逐漸淘汰。雙孔入路一孔做內(nèi)鏡觀察，另一孔方便在視頻監(jiān)視下操作，較單孔降低了神經(jīng)的損傷，并且切口愈合后更加微創(chuàng)，瘢痕不易被發(fā)現(xiàn)，取得了滿意的效果，但其報道神經(jīng)損傷的可能性仍較開放切口大[7]。小切口治療腕管綜合征經(jīng)過多種方向定位的手術(shù)探索，包括橫向和縱向等方式[8]，目前臨床廣泛開展的為縱行小切口手術(shù)。雙孔內(nèi)鏡和小切口治療腕管綜合征都有術(shù)后恢復快、瘢痕小、術(shù)后疼痛低的特點，極大降低了傳統(tǒng)方式的并發(fā)癥[9]。為進一步研究兩種微創(chuàng)手術(shù)的療效及優(yōu)缺點，本研究采用隨機分組前瞻性研究的方法將2019年5月-2020年3月分別在我院行內(nèi)鏡下雙孔入路及改良小切口微創(chuàng)手術(shù)的患者分成兩組。術(shù)后經(jīng)跟蹤隨訪，對兩組手術(shù)方式的療效進行比較，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例56腕，雙孔內(nèi)鏡組27腕，其中雙側(cè)5例，左側(cè)7例，右側(cè)10例，均為女性，年齡38～65歲；小切口組29腕，其中雙側(cè)8例，左側(cè)6例，右側(cè)7例，均為女性，年齡35～64歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

納入標準：⑴符合特發(fā)性CTS診斷標準；⑵經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3個月以上癥狀不緩解、反復發(fā)作甚至加重者；⑶Ⅰ級：單純感覺障礙；Ⅱ級：感覺障礙，合并輕度拇短展肌萎縮，不伴對掌功能障礙。

排除標準：⑴有腕關(guān)節(jié)骨性異常、關(guān)節(jié)畸形等繼發(fā)性病因；⑵有腕部腫瘤、痛風結(jié)石等占位病變；⑶手腕部外形細小；⑷有運動神經(jīng)元病、旋前圓肌綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、頸椎病、腕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)官能癥等病史；⑸嚴重心腦肝腎疾?。虎食鲅约膊?、凝血功能異常；⑺年齡＞80歲；⑻使用抗免疫制劑；⑻不遵醫(yī)囑；⑼孕婦。

知情同意書：課題研究者向患者解釋兩種手術(shù)方式及研究方案，臨床試驗前向醫(yī)院倫理委員會申報并獲批準，術(shù)前均簽署臨床試驗知情同意書。

1.2 術(shù)前準備

詳細收集病史，收集患者術(shù)前量表評估。手術(shù)患者均需入院完善術(shù)前常規(guī)血液檢查、胸部平片和心電圖、肌電圖等特殊檢查。

1.3 手術(shù)方法

內(nèi)鏡雙孔入路手術(shù)：全麻后上肢外展，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾上止血帶，將患手置于極度背伸位，術(shù)中分別在腕第1掌橫紋掌長肌腱尺側(cè)橫行0.5 cm小切口及手掌環(huán)指橈側(cè)緣與拇指尺側(cè)緣沿線的交點縱行0.5 cm小切口（圖1）。建立關(guān)節(jié)鏡入路，極度背伸腕關(guān)節(jié)，在近端切口處確認正中神經(jīng)后，用小剝離子小心沿正中神經(jīng)尺側(cè)達手掌小切口處（圖2），在腕管中應無明顯阻力，然后從近端切口鈍性插入關(guān)節(jié)鏡套管達掌側(cè)切口（圖3），套管縱向開口處面向掌側(cè)，封閉端在正中神經(jīng)上面以保護正中神經(jīng)，抽出管芯（圖4），鏡下確認腕橫韌帶，進行透光試驗，遠端伸入勾刀，鏡下見腕骨橫韌帶顯露清楚（圖5，6），直視下徹底松解切斷增厚的腕橫韌帶，將鏡頭退至入口處，再次插入套管芯，旋轉(zhuǎn)套筒至開口朝向正中神經(jīng)，抽出套管芯，鏡下檢查見正中神經(jīng)良好，插入套管芯后，旋轉(zhuǎn)至開口朝上時，拔出套管，縫合皮膚，無菌敷料加壓包扎傷口，術(shù)畢。

圖1 切口設計

圖2 建立關(guān)節(jié)鏡入路

圖3 插入關(guān)節(jié)鏡套管

圖4 抽出管芯

圖5 關(guān)節(jié)鏡下顯露腕橫韌帶

圖6 徹底松解腕橫韌帶

改良小切口手術(shù)：術(shù)中沿掌部正中線的遠端做長1.5～2.0 cm手術(shù)切口（圖7）。切開皮膚后，在切口尺側(cè)切開皮下掌腱膜，暴露腕管結(jié)構(gòu)，見局部腕橫韌帶增厚，切開腕橫韌帶見正中神經(jīng)局部水腫增粗，分別向近端及遠端徹底切開腕橫韌帶，剝離子伸入切開的腕管向前側(cè)感觸是否腕管切開完全，若完全，則沖洗手術(shù)切口，依次縫合皮膚。無菌敷料加壓包扎。

圖7 改良小切口術(shù)切口設計

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后定期換藥，未使用抗生素，密切觀察傷口恢復情況，14 d給予拆線。

1.5 觀察指標

記錄術(shù)后住院時間、手術(shù)費用，追蹤傷口感染、腫脹、瘢痕痛、返支損傷、復發(fā)等情況，門診及電話跟蹤觀察患者波士頓腕管量表、術(shù)后患者滿意度情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料用率（%）表示，使用 χ2檢驗進行比較；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗進行差異比較；P＜0.05表示該數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，所有患者均獲得術(shù)后6個月以上隨訪，平均（9±3）個月。兩組患者的手術(shù)切口都小，差別可忽略不計；兩組患者均未發(fā)生術(shù)后傷口感染、腕關(guān)節(jié)活動受限和返支損傷等并發(fā)癥，目前暫未發(fā)現(xiàn)有復發(fā)情況發(fā)生；內(nèi)鏡組手術(shù)常規(guī)總費用約為6 500元，改良小切口組常規(guī)費用約為5 000元，內(nèi)鏡組器械費用多出1 500元。

兩組術(shù)后瘢痕痛及手掌腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生率：術(shù)后3個月對患者進行隨訪，內(nèi)鏡組發(fā)生明顯瘢痕痛 2腕（7.41%），小切口組瘢痕痛 4腕（13.79%）。術(shù)后6個月再次隨訪，以上患者疼痛均明顯緩解，甚至消失。術(shù)后手掌手術(shù)切口周圍發(fā)生腫脹的情況分析，其中內(nèi)鏡組出現(xiàn)該并發(fā)癥的有4腕（14.81%），小切口組出現(xiàn)的有3腕（10.34%），統(tǒng)計學分析兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以上患者在術(shù)后6個月隨訪時，手掌手術(shù)切口周圍腫脹情況均消失。

兩組術(shù)后住院時間比較：內(nèi)鏡組術(shù)后住院時間（2.33±0.62）d，小切口組（2.45±0.51）d，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

波士頓量表評估癥狀嚴重程度和功能狀態(tài)，滿分為100分，正常理想狀態(tài)為20分，分數(shù)越高，代表功能越差[10]。兩組患者對自身的情況評估，統(tǒng)計分析如下，組內(nèi)不同時期差異有意義，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組波士頓腕管量表評估比較（±s）

表1 兩組波士頓腕管量表評估比較（±s）

組別 腕 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月內(nèi)鏡組 27 38.85±3.12 30.48±3.29 26.37±1.44小切口組 29 39.69±5.87 31.03±3.62 27.10±1.99 t值-0.66 0.96-1.57 P值 0.51 0.55 0.12

滿意度調(diào)查比較：術(shù)后6個月兩組滿意度差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.605，P ＞0.05，表 2）

表2 兩組術(shù)后滿意度比較（n，%）

3 討論

在解剖上，腕管的底端和兩旁由腕骨組成，頂部由較為堅韌的腕橫韌帶覆蓋，有限的橫截面積包含了穿過的正中神經(jīng)、指淺屈肌腱及指深屈肌腱、拇長屈肌腱，韌帶的增厚、腱鞘炎、關(guān)節(jié)炎、痛風、骨折、激素等變化均可致管內(nèi)壓力的增高，神經(jīng)受壓力的敏感性增加[1，11-13]。外科治療主張通過切斷腕橫韌帶，達到解壓正中神經(jīng)。本研究采用的小切口為縱行改良有限小切口，避免腕部正中瘢痕可能導致的明顯接觸性疼痛，切口靠腕管遠端，減少了損傷掌皮支的風險，而且沿大小魚際紋交匯處切開皮膚后，軟組織及掌腱膜的切開靠近尺側(cè)，有效避免了損傷掌皮支及返支的風險。本研究由高年資醫(yī)師做為術(shù)者，腔鏡及小切口手術(shù)切開操作熟練。研究中隨機將符合入組標準的患者分為兩組，通過追蹤全方位的術(shù)前術(shù)后的病情恢復情況，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點。

兩組術(shù)中切口的長度都很小，患者對切口的長度和美觀都滿意。通過術(shù)后追蹤瘢痕痛、手掌腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生，兩組無明顯差異。內(nèi)鏡組的切口并不能降低瘢痕和手掌腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生率，我們認為，內(nèi)鏡組表面切口雖然細小，但實際上內(nèi)鏡套管在皮下腕管內(nèi)切割導致的創(chuàng)傷還是存在的。內(nèi)鏡手術(shù)是在鏡下鉤刀操作，患者皮下脂肪較少的情況下，鉤刀操作過程中可能直達皮下甚至真皮層，這可能是導致術(shù)后切口疼痛的原因。從以上各方面分析，實際上內(nèi)鏡組造成的創(chuàng)傷并不低于小切口組。

借助波士頓腕管量表讓患者自我評估術(shù)后的癥狀及功能。通過兩組組內(nèi)分析，隨著時間的進展，患者腕部功能逐漸恢復良好，組間分析，暫未發(fā)現(xiàn)雙孔內(nèi)鏡組與小切口組兩組術(shù)后的統(tǒng)計學差異，表明內(nèi)鏡組和小切口組術(shù)后恢復情況均較好。術(shù)后調(diào)查患者的滿意度，內(nèi)鏡組為92.59%，小切口組為96.55%，P＞0.05，因此認為兩組在滿意度上差異無統(tǒng)計學意義。但本組病例樣本量較少，大數(shù)據(jù)不足。

本院開展內(nèi)鏡手術(shù)的時間早于本次研究時間，本次入組患者內(nèi)鏡組無發(fā)生正中神經(jīng)返支損傷等神經(jīng)并發(fā)癥，但在以往剛引入該技術(shù)前期曾發(fā)生相關(guān)的神經(jīng)損傷。根據(jù)相關(guān)文獻的報道，內(nèi)鏡手術(shù)也容易損傷神經(jīng)，內(nèi)鏡手術(shù)正確的手術(shù)切口位置很重要。本組手術(shù)方式中，術(shù)中分別在腕第1掌橫紋掌長肌腱尺側(cè)橫行0.5 cm小切口及手掌環(huán)指橈側(cè)緣與拇指尺側(cè)緣沿線的交點縱行0.5 cm小切口。這樣的手術(shù)切口能盡量避免神經(jīng)的損傷。同時，在插入套管前應該極度背伸腕關(guān)節(jié)，理論上在此角度下便于套管的插入，起到保護神經(jīng)的作用[14]。內(nèi)鏡手術(shù)選擇合適的病例也很重要，本身腕管過窄的患者并不利于套管的插入，強行插入可能造成損傷，此類患者理論上不適合做腕管內(nèi)鏡的手術(shù)，因此術(shù)前對于手腕細小者，本組不納入研究項目。操作者的經(jīng)驗尤其重要，需熟悉腕管的解剖，熟練掌握內(nèi)鏡的操作，結(jié)合既往開放性手術(shù)的經(jīng)驗及內(nèi)鏡的應用。根據(jù)部分文獻的報道，偶有腕部正中神經(jīng)或者肌肉等組織的解剖變異[15-16]，這些變異可能會導致內(nèi)鏡手術(shù)的失敗，目前不建議該部分患者行內(nèi)鏡手術(shù)治療，而術(shù)前檢查不能完全排除變異。

本次入組基本為女性患者，與既往研究結(jié)果達成共識。拆線前應限制活動，拆線后指導患者適當行功能訓練，長時間不活動會導致關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連，過分活動則導致后續(xù)功能疼痛。部分患者術(shù)后過早過度活動，出現(xiàn)腕部腫脹，與康復訓練不當有關(guān)。

綜上所述，內(nèi)鏡下雙孔入路與我院的改良有限小切口微創(chuàng)治療腕管綜合征都有明顯的治療效果，兩種手術(shù)方式均可作為目前治療腕管綜合征的首選方式。但基于內(nèi)鏡手術(shù)對操作者要求一定的學習曲線和配套高端的內(nèi)鏡設備，患者總體消費更高；而改良小切口手術(shù)在解剖學知識的了解及重復手術(shù)方面更方便，不需要特殊的手術(shù)技藝，因此改良小切口手術(shù)可能是大部分醫(yī)院更好的選擇。