呂永源，趙胡瑞，李鴻斌，王紹方

（新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院 手足顯微外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830091）

在臨床工作中經(jīng)常會遇到手指復(fù)合組織缺損的患者，雖然修復(fù)方法上有很多選擇[1-4]，但修復(fù)起來還是比較辣手，如果單純依次游離各種組織修復(fù)，病程長、且療效往往不理想，尤其是存在骨缺損創(chuàng)面早期修復(fù)。2017年6月-2019年7月，筆者對7例外傷所致手指皮膚軟組織合并指骨、肌腱、指神經(jīng)血管缺損患者采用游離第1跖背動脈骨皮瓣的組合瓣進行修復(fù)，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例；年齡18～51歲，平均36歲。損傷指別：拇指1例，示指2例，中指3例，環(huán)指1例?；贾競椋?例合并指蹼缺損，2例合并肌腱缺損，2例合并一側(cè)固有神經(jīng)動脈缺損，2例指蹼瘢痕攣縮合并骨不連。軟組織缺損面積：1.2 cm×1.6 cm～2.2 cm×4.5 cm，指骨缺損：2.0 cm×1.0 cm～2.5cm×1.0 cm。供區(qū)切取皮瓣面積大于受區(qū)缺損0.5 cm，骨瓣大?。?.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.0 cm，供區(qū)創(chuàng)面采用局部皮瓣轉(zhuǎn)位或筋膜瓣轉(zhuǎn)位加植皮修復(fù)。修復(fù)時機：急診修復(fù)2例，亞急診修復(fù)2例，擇期手術(shù)修復(fù)3例。

研究方案經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行氣壓止血帶止血。對患者指骨、皮膚缺損程度以及缺損面積等進行綜合評估。清除創(chuàng)面邊緣壞死組織，骨斷端修整，以兩枚克氏針交叉或外固定架固定，骨折遠近端框制防止手指短縮畸形。合并一側(cè)血管損傷者，顯微鏡下行血管吻合或移植，另一側(cè)指固有神經(jīng)、動脈及骨損傷者行急診或擇期移植修復(fù)。皮瓣修復(fù)術(shù)前采用超聲多普勒探測儀或CT血管造影了解供區(qū)皮瓣動脈走行后以甲紫標記。部分病例由于挫裂皮膚軟組織成活界限尚不明確、創(chuàng)口內(nèi)污染重、壞死組織需多次清創(chuàng)，擇期行創(chuàng)口及組織缺損修復(fù)。

骨皮瓣設(shè)計：術(shù)前采用超聲多普勒探測儀或CT血管造影了解供區(qū)皮瓣動脈走行并標記，明確第1跖背動脈分型后以甲紫標記。依據(jù)樣布設(shè)計皮瓣并劃線標記，以足背動脈→跖背動脈→趾固有動脈為皮瓣軸線，以需切取的趾骨中心處為皮瓣中心點，根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面大小裁剪樣布，設(shè)計略大于修復(fù)創(chuàng)面0.5 cm面積的復(fù)合組織瓣[5]。

骨皮瓣切取：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+硬膜外麻醉，患肢及下肢供區(qū)一側(cè)肢體需氣壓止血帶止血，先于患側(cè)上肢止血帶止血，受區(qū)清創(chuàng)或切除瘢痕組織、修整骨缺損創(chuàng)面，顯微鏡下探查受區(qū)吻合指總動脈、掌背靜脈及指固有神經(jīng)，或橈動脈腕背支、頭靜脈掌背支、橈神經(jīng)淺支長度和骨缺損創(chuàng)面大小，做好記錄。以趾近節(jié)復(fù)合骨皮瓣切取為例，先切開第1跖骨腓側(cè)皮膚皮下組織，注意保護好進入皮瓣靜脈分支，探查第1跖背動脈，必要時切斷第1趾短伸肌腱，明確第1、2跖骨間足背動脈與足底交通支解剖結(jié)構(gòu)分型，切開趾與第2趾趾蹼背側(cè)皮膚軟組織，根據(jù)樣布大小設(shè)計切取趾近節(jié)腓背側(cè)復(fù)合皮瓣，皮瓣包含趾背動脈、腓深神經(jīng)，切取骨皮瓣前用0.8 mm克氏針縱行固定擬切取骨皮瓣遠、近端，防止皮瓣與骨膜間分離，利刃解剖切開趾近節(jié)背側(cè)骨膜，擺鋸或骨刀根據(jù)需修復(fù)骨缺損切取骨皮瓣，將骨皮瓣連同腓深神經(jīng)、跖背動脈游離形成復(fù)合組織瓣，將復(fù)合組織瓣一并向近心端游離達趾背動脈與趾底動脈血管鏈分叉處，松止血帶觀察骨皮瓣血運良好。

骨皮瓣移植：患肢止血帶止血后，將趾骨瓣置于患指近節(jié)指骨缺損創(chuàng)面，游離骨塊植入后取克氏針固定近節(jié)指骨或以鋼絲、微型鋼板等內(nèi)固定，吻接趾趾背動脈、神經(jīng)與患指修復(fù)側(cè)固有動脈、神經(jīng)遠近端，將骨皮瓣標記靜脈與患指近側(cè)創(chuàng)緣下標記靜脈吻合，或與鼻煙窩處橈動脈腕背支動靜脈吻合，使移植骨皮瓣形成一個復(fù)合骨皮瓣，還可重建患指骨缺損及神經(jīng)血管、軟組織缺損，如果需要可同時移植肌腱修復(fù)肌腱缺損。復(fù)合組織瓣供區(qū)設(shè)計趾近節(jié)背側(cè)順行局部任意皮瓣自深筋膜淺層向腓側(cè)轉(zhuǎn)位覆蓋取骨創(chuàng)面，將皮片植于趾背側(cè)轉(zhuǎn)位皮瓣遺留創(chuàng)面，局部轉(zhuǎn)位皮瓣與骨皮瓣創(chuàng)口直接縫合關(guān)閉，殘留創(chuàng)面予植皮修復(fù)并油紗包加壓固定，清潔敷料包扎足部創(chuàng)口，石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后處理：患肢墊高石膏托制動，距離患肢術(shù)區(qū)30～40 cm持續(xù)側(cè)燈保溫，絕對臥床1周，行抗感染、抗血管痙攣、抗凝及鎮(zhèn)痛等對癥治療，密切觀察皮瓣血運。

術(shù)后康復(fù)：術(shù)后患側(cè)上肢前臂腕手屈曲位石膏托輔助外固定4周；術(shù)后1周待皮瓣血供穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行除外患指的其他手指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的主被動屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后2周石膏保護下患指行被動功能訓(xùn)練；術(shù)后4周去石膏后指導(dǎo)患者在保護下行主動功能訓(xùn)練；術(shù)后6～8周復(fù)查X線片，植骨愈合拔除內(nèi)固定克氏針繼續(xù)康復(fù)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組于術(shù)后第2、3、6、12個月分別隨訪，術(shù)后7例骨皮瓣全部成活，皮瓣質(zhì)地柔軟外形良好，患指末節(jié)兩點辨別覺5.0～6.0 mm，足部供區(qū)功能影響小。移植骨瓣愈合時間2.0～3.5個月，平均2.2個月。術(shù)后2.0～3.5個月拔出克氏針，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會上肢部分功能評定試用標準評定：優(yōu)6指，良1指。

典型病例：患者 男，21歲。因右手電刨切割傷8 h入院，右手中、環(huán)指皮膚軟組織不規(guī)則挫裂、中指近節(jié)開放性骨折并尺側(cè)皮膚軟組織、固有神經(jīng)動脈缺損，環(huán)指末節(jié)毀損。診斷：中環(huán)指開放性骨折并軟組織缺損、骨缺損。急診手術(shù)清創(chuàng)、神經(jīng)血管肌腱探查修復(fù)、骨折內(nèi)固定修復(fù)。術(shù)后2周中指近節(jié)尺側(cè)部分指蹼軟組織壞死，中指近節(jié)骨缺損外露，行趾近節(jié)腓側(cè)第1跖背動脈復(fù)合骨皮瓣移植，術(shù)后2個月復(fù)合骨皮瓣供區(qū)及受區(qū)創(chuàng)口一期愈合（圖1-8）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)后2周軟組織壞死

圖4 皮瓣切取

圖5 術(shù)后X線片

圖6 術(shù)后供區(qū)外觀

圖7 術(shù)后患指外觀

圖8 術(shù)后患指功能恢復(fù)情況

3 討論

3.1 手部軟組織復(fù)合缺損的修復(fù)方法

手指軟組織部分缺損最為常見的是外傷因素所致，其可伴有骨、肌腱、血管神經(jīng)等復(fù)合缺損，臨床常用的修復(fù)方法多為帶蒂皮瓣修復(fù)或游離皮瓣，如：鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣、指背筋瓣皮瓣、腕橫紋皮瓣、尺動脈腕上穿支皮瓣等。骨缺損一般要求在創(chuàng)口閉合3～6個月后進行修復(fù)，盡可能避免或減少繼發(fā)性骨感染，骨折需長期固定，而且適合植骨時，骨缺損鄰近指關(guān)節(jié)僵硬、攣縮，創(chuàng)口前期覆蓋皮瓣萎縮，骨缺損創(chuàng)面瘢痕組織充填、肌腱粘連，而且修復(fù)無法在一個供區(qū)同時解決受區(qū)骨、肌腱等復(fù)合組織缺損，風險并沒有減少，部分患者愈后低于預(yù)期效果。

有報道指出即使有顯微外科基礎(chǔ)者選擇移植小型穿支皮瓣和植骨術(shù)修復(fù)手指創(chuàng)面，植骨后亦可能出現(xiàn)骨吸收、萎縮、骨不連，是其最大缺點[6]。同時伴皮膚軟組織缺損需再切取皮瓣轉(zhuǎn)位或移植覆蓋植骨創(chuàng)面，手術(shù)難度無疑將增大。

采用分次切取組織移植組合修復(fù)方法，在修復(fù)過程中存在諸多問題，如分次手術(shù)時機選擇、切取不帶血運的骨瓣移植利弊、如何選擇合適帶血運的骨瓣移植修復(fù)骨缺損、如同時存在肌腱、神經(jīng)及指動脈缺損時的皮瓣設(shè)計等。巨積輝、金光哲等提出在伴有肌腱、骨關(guān)節(jié)缺損的創(chuàng)面，則帶足部復(fù)合組織移植修復(fù)為最佳解決方法[7]。

采用第1跖背動脈及其終末支為血管蒂進行復(fù)合組織移植，血管蒂恒定，解剖變異少，除了血管，手指結(jié)構(gòu)和足部結(jié)構(gòu)的相似性，是復(fù)合組織移植修復(fù)手部復(fù)合組織缺損的最佳供區(qū)。而且非足主干動脈、非足負重區(qū)，對足供區(qū)影響小，第1跖背動脈穿支皮瓣具有菲薄的皮膚結(jié)構(gòu)，移植后可獲得良好感覺，目前常修復(fù)虎口、拇指或手指末節(jié)、指腹再造，還可用于小器官再造及缺損面積較小的軟組織修復(fù)[8]。

綜上所述，在手指非關(guān)節(jié)周圍的骨及軟組織復(fù)合缺損，手指關(guān)節(jié)及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)完好，無需切取足部供區(qū)帶趾間關(guān)節(jié)的第1跖背動脈復(fù)合組織瓣，需在趾間關(guān)節(jié)區(qū)域以外切取骨皮瓣，在既往修復(fù)方法基礎(chǔ)上我們設(shè)計切取趾近節(jié)腓側(cè)骨瓣的復(fù)合組織瓣修復(fù)手指骨缺損，并加以改良獲得理想效果，優(yōu)于其他部位微小骨皮瓣移植。

3.2 游離第1跖背動脈復(fù)合組織瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴借助穿支皮瓣技術(shù)，選擇復(fù)合皮瓣可一期完成多組織缺損修復(fù)，減少患者手術(shù)次數(shù)并縮短病程，還可提高皮瓣、骨瓣的成活質(zhì)量；⑵手術(shù)遵循了手足同源相近的原則：根據(jù)手部不同組織缺損及患者的要求，設(shè)計并切取更接近于手或指體所需的足部游離組織修復(fù)；⑶所切取的以第1跖背動脈為血管軸的復(fù)合組織瓣供區(qū)隱蔽，血管較恒定，與受區(qū)吻合端血管匹配，移植術(shù)后受區(qū)感覺恢復(fù)好，供區(qū)足部損傷小，術(shù)后不影響行走和負重，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)創(chuàng)傷損失小”的組織移植原則及修復(fù)重建原則；⑷可同時切取第2趾伸肌腱修復(fù)指肌腱缺損，或形成橋接第1跖背動脈的Flow-through及神經(jīng)復(fù)合組織瓣[9]。

缺點：⑴足背供區(qū)創(chuàng)面遺留瘢痕，存在色素沉著，對從事舞蹈、體育登山等特殊職業(yè)患者存在一定不適；⑵指骨骨缺損面積較大時，供區(qū)需第1跖背動脈骨瓣+松質(zhì)骨移植修復(fù)，以免影響供區(qū)骨缺損愈合；⑶復(fù)合組織瓣游離切取需要有熟練的顯微外科操作技術(shù)；⑷存在第1跖背動脈變異或Gilbert Ⅲ型時需更改手術(shù)方案。

3.3 該術(shù)式操作注意事項

⑴術(shù)前對患者做好全面評估，如患者全身狀況、有無基礎(chǔ)性疾病，對受區(qū)創(chuàng)面是否存在組織壞死界限無法確定，創(chuàng)面嚴重污染需多次徹底清創(chuàng)，同側(cè)肢體或受區(qū)擬吻合區(qū)域動靜脈有無損傷，第1跖背動脈供區(qū)既往有無外傷或潛在感染，下肢是否存在周圍血管病等。如有足癬不宜一期切取足部皮瓣；⑵行超聲多普勒探測第1跖背動脈走行，確定分型了解第1跖背動脈有無變異，并用甲紫劃線標記，條件允許可行CT血管造影進行評估；⑶術(shù)者需要有熟練的顯微外科技術(shù)、扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，分離至趾背動脈骨膜支需在顯微鏡下操作更穩(wěn)妥，如帶血運骨瓣移植需保護好鄰近關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織，切取皮瓣要大于創(chuàng)面直徑約10%；⑷因骨瓣較小，切取術(shù)中存在骨與軟組織瓣牽拉分離影響骨瓣成活，根據(jù)作者經(jīng)驗于骨瓣遠近端以細克氏針固定骨與軟組織瓣的方法較穩(wěn)妥，查閱相關(guān)資料尚無此種手術(shù)方法，本方法為作者首創(chuàng)；⑸在修復(fù)單純骨缺損時建議攜帶一小塊島狀皮瓣，作為觀察移植物血運的窗口。

綜上所述，行游離第1跖背動脈的骨皮瓣修復(fù)手指骨及皮膚軟組織缺損，具有供區(qū)隱蔽、損傷小等特點，所取的骨量適中，降低骨感染風險，可同時移植肌腱、神經(jīng)進而修復(fù)缺損，或同時吻合指動脈與趾背動脈形成（Flow-through Flaps）橋接血流皮瓣[10]，術(shù)后外形更接近手指，植骨成活率高，最大限度地恢復(fù)了手指形態(tài)和功能，較好修復(fù)缺損。