余云艷 鄢玲利 劉白南

（遵義醫(yī)科大學(xué)免疫學(xué)教研室，貴州省基因檢測(cè)與治療特色重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遵義563000）

隨著腫瘤免疫和細(xì)胞生物學(xué)研究的不斷深入，針對(duì)腫瘤的免疫療法也在不斷發(fā)展。腫瘤免疫治療是指直接針對(duì)腫瘤抗原，激活腫瘤抗原引起的特異性免疫，逆轉(zhuǎn)腫瘤環(huán)境中引起的免疫抑制等［1］。多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性漿細(xì)胞型血液腫瘤，近幾年，隨著對(duì)免疫系統(tǒng)參與MM研究的不斷深入，單克隆抗體逐漸成為MM治療性用藥的研究熱點(diǎn)，治療型單克隆抗體是主要以腫瘤抗原作為靶點(diǎn)的免疫療法［2］，其殺傷靶細(xì)胞的主要原因是腫瘤抗原在腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞表面的表達(dá)差異，治療型單克隆抗體與腫瘤抗原特異性結(jié)合，通過(guò)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性作用（complementdependent cytotoxicity，CDC）、抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cy‐totoxicity，ADCC）、抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用（anti‐body-dependent cellular phagocytosis，ADCP）和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡殺傷腫瘤細(xì)胞［3-4］。因此，全面認(rèn)識(shí)抗CD38單克隆抗體治療MM的作用機(jī)制，可以正確引導(dǎo)針對(duì)腫瘤患者的免疫治療。研究表明，靶向CD38和SLAMF7的單克隆抗體在治療MM后取得了一定進(jìn)展，其中位生存期可以達(dá)7~10年［5-6］，在2015年，Daratumumab成為首個(gè)被批準(zhǔn)用于治療MM的抗CD38單克隆抗體。本文將對(duì)CD38的生物學(xué)功能和抗CD38單克隆抗體的作用機(jī)制、抵抗機(jī)制和研究進(jìn)展進(jìn)行概括。

1 CD38的生物學(xué)功能

CD38是一種單鏈跨膜Ⅱ型糖蛋白，包括1個(gè)長(zhǎng)的羧基端胞外區(qū)（258個(gè)氨基酸），1個(gè)跨膜區(qū)（21個(gè)氨基酸）和1個(gè)短的氨基端胞內(nèi)區(qū)（21個(gè)氨基酸）。CD38基因位于4號(hào)染色體（4p15），基因跨度大于80 kb，98%的基因序列由內(nèi)含子組成，該基因包含8個(gè)外顯子，其中有多個(gè)元件控制該基因的表達(dá)，包括位于CD38啟動(dòng)子上游的全反式維甲酸（ATRA）反應(yīng)元件［7-8］。CD38在淋巴細(xì)胞、骨髓細(xì)胞及無(wú)造血功能的組織細(xì)胞中均有表達(dá)，在MM細(xì)胞膜上呈現(xiàn)過(guò)表達(dá)［9-10］。目前研究表明CD38具有酶活性、黏附功能和受體功能。CD38的胞外酶活性可將煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD+）和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADP+）轉(zhuǎn)化成環(huán)腺苷二磷酸核糖（cyclic adenosine diphosphate ribosyl，cADPR）和煙酸腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinic acid adenine dinucleotide phosphate，NAADP）［9］，而cADPR和NAADP能夠使細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放參與鈣離子動(dòng)員［11］，同時(shí)，CD38的酶活性可調(diào)節(jié)NAD+水平改善蛋白酶抑制劑（protease inhibitor，PI）的功能［12］。不僅如此，在CD38黏附功能的研究中發(fā)現(xiàn)，CD38參與細(xì)胞間的黏附，引起細(xì)胞遷移到組織的模式有所不同。而CD38作為受體，可與T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞的表面分子CD31（CD38天然的配體）相互作用激活跨膜信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致鈣離子動(dòng)員和細(xì)胞因子分泌，從而引起T細(xì)胞和NK細(xì)胞活化［13］。因此，CD38具有多種生物學(xué)功能，在MM細(xì)胞膜上的過(guò)表達(dá)使之成為治療MM的理想靶標(biāo)。

2 抗CD38單克隆抗體的作用機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)抗CD38單克隆抗體通過(guò)引起多種免疫效應(yīng)機(jī)制，即CDC、ADCC、ADCP和細(xì)胞凋亡等，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫源性死亡（圖1）［14］，其中ADCC、ADCP主要依賴抗體的Fc端與免疫效應(yīng)細(xì)胞膜上表達(dá)的FcγR相互作用殺傷靶細(xì)胞。目前Dara‐tumumab已經(jīng)被批準(zhǔn)單獨(dú)用于臨床治療RRMM［15］。同時(shí)，還有其他抗CD38單克隆抗體正在進(jìn)行臨床研究，包括Isatuximab和MOR202［16］。由于每種抗CD38單克隆抗體殺傷靶細(xì)胞的作用機(jī)制存在差異，對(duì)抗CD38單克隆抗體作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)可以更好地指導(dǎo)臨床治療研究。

圖1 抗CD38單克隆抗體作用機(jī)制示意圖Fig.1 Schematic diagram of the action mechanism on an?ti-CD38 monoclonal antibody

2.1 補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性殺傷機(jī)制（CDC）補(bǔ)體在機(jī)體的防御機(jī)制中起重要作用。其中誘導(dǎo)CDC是當(dāng)抗CD38單克隆抗體與MM細(xì)胞表面的CD38結(jié)合形成免疫復(fù)合物后，單克隆抗體的重鏈鉸鏈區(qū)發(fā)生構(gòu)型改變，暴露出補(bǔ)體結(jié)合位點(diǎn)，激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，C1q與抗CD38單克隆抗體的補(bǔ)體結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合后，依次活化C1r、C1s、C4、C2、C3，緊接著形成C3轉(zhuǎn)化酶和C5轉(zhuǎn)化酶［17］，進(jìn)而形成攻膜復(fù)合體（membrane attack complex，MAC），使細(xì)胞膜形成小孔導(dǎo)致細(xì)胞溶解。同時(shí)隨著補(bǔ)體途徑的激活，C3b片段在MM細(xì)胞表面上沉積可使吞噬細(xì)胞通過(guò)補(bǔ)體受體識(shí)別并結(jié)合MM細(xì)胞，由此增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì)MM細(xì)胞的吞噬和清除功能［18］。

在目前的抗CD38單克隆抗體中，Daratumumab是最有效的CDC誘導(dǎo)劑［10］，與之相反，MOR202誘導(dǎo)的CDC較弱，而Isatuximab誘導(dǎo)的CDC與MM細(xì)胞膜表面CD38的表達(dá)量密切相關(guān)［3］。通過(guò)對(duì)多種MM細(xì)胞系中CD38的表達(dá)和MM患者中C3相關(guān)片段的檢測(cè)證實(shí)了以上觀點(diǎn)，且研究發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)MM細(xì) 胞 膜 表 面過(guò) 表達(dá)CD38時(shí) 才 可以 誘導(dǎo)CDC［3，19］。由于MM細(xì)胞膜上CD38的表達(dá)存在差異，對(duì)MM患者的骨髓樣本進(jìn)行CDC分析，觀察到MM細(xì)胞對(duì)Daratumumab的敏感性存在明顯的異質(zhì)性，與低表達(dá)CD38的MM細(xì)胞相比，Daratumumab會(huì)優(yōu)先殺死過(guò)表達(dá)CD38的MM細(xì)胞［9］。而NK細(xì)胞是免疫效應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用的固有免疫細(xì)胞，其表達(dá)CD38，但將來(lái)自健康捐獻(xiàn)者的外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）和Daratumumab共同孵育后測(cè)定CDC，分析發(fā)現(xiàn)CD38-/lowNK細(xì)胞、B細(xì)胞、T細(xì)胞和單核細(xì)胞并沒(méi)有誘導(dǎo)CDC。該研究表明Daratumumab誘導(dǎo)CDC可能需要細(xì)胞膜表面CD38的表達(dá)量超過(guò)某個(gè)閾值，當(dāng)超過(guò)閾值時(shí)細(xì)胞表面形成的MAC就會(huì)誘導(dǎo)CDC的發(fā)生［20］。

2.2 抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用殺傷機(jī)制（ADCC）NK細(xì)胞是ADCC中的主要效應(yīng)細(xì)胞，通過(guò)細(xì)胞表面的FcγR介導(dǎo)ADCC［21］。當(dāng)抗CD38單克隆抗體的Fab端與MM細(xì)胞表面的CD38結(jié)合后，F(xiàn)c端與免疫效應(yīng)細(xì)胞表面的FcγR結(jié)合后激活A(yù)DCC，NK細(xì)胞釋放穿孔素、顆粒酶等細(xì)胞毒性物質(zhì)殺死靶細(xì)胞，此外，巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和γδT細(xì)胞也表達(dá)FcγR介導(dǎo)的ADCC［22］?，F(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)Daratumumab、Isatuximab和MOR202通過(guò)依賴NK細(xì)胞表達(dá)的FcγR介導(dǎo)ADCC殺傷MM細(xì)胞［1，23］，且Daratumumab誘導(dǎo)ADCC的抗腫瘤活性與MM細(xì)胞和NK細(xì)胞膜表面CD38的表達(dá)量緊密相關(guān)。臨床數(shù)據(jù)顯示，MM患者首次使用Daratumumab治療后，MM細(xì)胞及其他非惡性細(xì)胞（如NK細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞）中，過(guò)表達(dá)CD38+MM細(xì)胞大量減少，同時(shí)CD38+NK細(xì)胞也會(huì)減少，而CD38+NK細(xì)胞減少會(huì)引起ADCC對(duì)MM的療效下降［19，24］。

2.3 抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用（ADCP）腫瘤細(xì)胞的抗原決定簇（表位）與抗體的超變區(qū)相互作用后，抗體的Fc段與單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞膜表面存在的FcγR（主要為FcγRⅡa和FcγRⅢa）結(jié)合誘導(dǎo)AD‐CP，腫瘤細(xì)胞被單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬消化［25］。由于巨噬細(xì)胞是MM腫瘤微環(huán)境的組成部分，在體外試驗(yàn)研究中，活細(xì)胞成像儀和流式細(xì)胞儀發(fā)現(xiàn)Daratumumab與CD38+MM細(xì)胞結(jié)合后，單個(gè)巨噬細(xì)胞能夠快速吞噬與Daratumumab結(jié)合的MM細(xì)胞。OVERDIJK等［14］用缺乏B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞的免疫缺陷SCID-BEIGE小鼠，證實(shí)了巨噬細(xì)胞的吞噬作用有助于增強(qiáng)Daratumumab的抗腫瘤活性，因此ADCP是Daratumumab有效殺傷MM細(xì)胞的機(jī)制，但Daratumumab誘導(dǎo)的ADCP與CD38的表達(dá)有關(guān)，Daratumumab不易誘導(dǎo)低表達(dá)CD38的MM細(xì)胞的ADCP［26］。另外，巨噬細(xì)胞與Daratumumab和其他腫瘤細(xì)胞共同培養(yǎng)（如Burkitt淋巴瘤細(xì)胞），能夠有效地誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬淋巴瘤細(xì)胞，表明Daratumumab還可能在其他疾病中發(fā)揮免疫作用［27］。此外，Isatuximab和MOR202也能與過(guò)表達(dá)CD38+MM的細(xì)胞結(jié)合誘導(dǎo)ADCP［1］。

2.4 細(xì)胞凋亡有研究表明，MM細(xì)胞膜表面的CD38與抗CD38單克隆抗體結(jié)合后，可由Fc-FcγR介導(dǎo)，激活腫瘤細(xì)胞的胞內(nèi)相關(guān)信號(hào)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生程序性死亡（programmed cell death，PCD），PCD的主要特征是細(xì)胞聚集、形態(tài)學(xué)的改變、磷脂酰絲氨酸易位、線粒體膜電位和膜完整性喪失［4，28］。目前已用正常表達(dá)FcγR的NOTAM小鼠和FcγR-/-敲除小鼠進(jìn)行試驗(yàn)，確定Daratumumab能通過(guò)FcγR介導(dǎo)的交聯(lián)引起CD38+MM細(xì)胞發(fā)生PCD［4，14］。然而Isatuximab與Daratumumab、MOR202有 所 不 同，Isatuximab與過(guò)表達(dá)CD38+的MM細(xì)胞結(jié)合后，通過(guò)經(jīng)典的caspase依賴性凋亡途徑和溶酶體相關(guān)死亡途徑直接誘導(dǎo)PCD發(fā)生，其特點(diǎn)是溶酶體擴(kuò)充使溶酶體膜通透性增加和組織蛋白酶、水解酶釋放［4］。另外，泊馬度胺和來(lái)那度胺與Isatuximab聯(lián)合治療可增強(qiáng)Isatuximab直接殺傷MM細(xì)胞的活性［3，29］。

3 抗CD38單克隆抗體抵抗機(jī)制

最近幾年的臨床數(shù)據(jù)和試驗(yàn)研究顯示，抗CD38單克隆抗體在MM的治療中取得了較好的成果，但一些MM患者仍然會(huì)發(fā)展為RRMM?，F(xiàn)有的研究指出，存在一些抵抗機(jī)制能夠影響抗CD38單克隆抗體的抗腫瘤活性，例如CD38表達(dá)量減少、CDC、ADCC、ADCP（圖2）。

圖2 抗CD38單克隆抗體抵抗機(jī)制示意圖Fig.2 Schematic diagram of anti-CD38 monoclonal anti?body resistance mechanism

3.1 CD38表達(dá)量減少抗CD38單克隆抗體的抗腫瘤活性主要依賴于MM細(xì)胞過(guò)表達(dá)CD38，而對(duì)抗CD38單克隆抗體無(wú)反應(yīng)的患者的MM細(xì)胞低表達(dá)CD38，因此可以得出CD38的表達(dá)量是抗CD38單克隆抗體治療MM患者取得良好療效的關(guān)鍵［19］。在GEN501研究中，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)MM患者的骨髓細(xì)胞后，發(fā)現(xiàn)MM細(xì)胞的CD38表達(dá)減少不僅發(fā)生于Daratumumab治療期間的MM患者，還發(fā)生于進(jìn)展期的MM患者［30］。然而有研究發(fā)現(xiàn)，Daratumumab治療MM患者后CD38表達(dá)量減少只是瞬時(shí)效應(yīng)，當(dāng)Daratumumab停止治療3~6個(gè)月后，CD38表達(dá)量會(huì)逐漸恢復(fù)，且Daratumumab不僅可使MM細(xì)胞表面CD38表達(dá)減少，也可使其他細(xì)胞（T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、NK細(xì)胞）發(fā)生同一種現(xiàn)象［30-31］。

目前認(rèn)為CD38減少的主要原因有以下兩方面（圖2），首先是Daratumumab通過(guò)ADCC和CDC選擇性殺死過(guò)表達(dá)CD38的MM細(xì)胞，使低表達(dá)CD38的MM細(xì)胞得以存活，因此可以得出CD38的過(guò)表達(dá)是Daratumumab發(fā)揮抗腫瘤活性的關(guān)鍵因素之一［32］。其次，研究發(fā)現(xiàn)，在37℃條件下，用Daratumumab處理MM細(xì)胞時(shí)，MM細(xì)胞骨架發(fā)生改變，通過(guò)微囊泡的形式釋放CD38［33-34］。這些微囊泡不僅表達(dá)CD38，還表達(dá)其他胞外酶（CD39、CD203a、CD73），可分解ATP和NAD+產(chǎn)生腺苷（ADO）釋放到腫瘤微環(huán)境中，抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞不發(fā)揮免疫效應(yīng)作用，從而幫助腫瘤細(xì)胞逃逸［32，35］。另外，ATRA和免疫調(diào)節(jié)藥物（immuno‐modulatory drugs，IMiDs）能增加MM細(xì)胞表面CD38表達(dá)，因此，IMiDs和Daratumumab聯(lián)合治療時(shí)能夠增強(qiáng)Daratumumab的抗腫瘤活性［19］。

3.2 補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性的抵抗（CDC resis‐tance）近年研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體激活產(chǎn)物或腫瘤細(xì)胞表面過(guò)表達(dá)的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白可通過(guò)不同的機(jī)制介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。如膜補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白CD46、CD59和CD55抑制MAC的形成，從而抑制補(bǔ)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)，幫助腫瘤細(xì)胞逃逸和藥物抵抗［36］。

NIJHOF等［30］研究發(fā)現(xiàn)，Daratumumab對(duì)低表達(dá)CD55和CD59的MM細(xì)胞與淋巴瘤細(xì)胞系有較好的療效，使用特異性磷脂酶C將細(xì)胞膜上的錨定蛋白CD55和CD59水解后，明顯提高了Daratumumab對(duì)MM細(xì)胞的敏感性。而且NIJHOF等［30］的結(jié)果與GEN501和SIRIUS研究的結(jié)論一致，但在GEN501和SIRIUS研究中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期患者的MM細(xì)胞過(guò)表達(dá)CD55和CD59，表明CD55和CD59的過(guò)表達(dá)可能與Daratumumab介導(dǎo)CDC的抵抗機(jī)制有關(guān)［27］。更重要的是，ATRA可使腫瘤細(xì)胞表面的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白CD55和CD59表達(dá)減少，增加CD38表達(dá)，從而提高Daratumumab對(duì)MM細(xì)胞補(bǔ)體攻擊的敏感性［19］。

3.3 抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性的抵抗（ADCC resistance）抗CD38單克隆抗體介導(dǎo)的ADCC主要與CD38的表達(dá)量、NK細(xì)胞數(shù)和免疫效應(yīng)細(xì)胞表面的FcγR緊密相關(guān)，并且能有效地活化NK細(xì)胞通過(guò)ADCC殺傷MM細(xì)胞［22］。

目前研究發(fā)現(xiàn)，IMiDs能夠增加CD38表達(dá)，并可與Daratumumab通過(guò)協(xié)同作用誘導(dǎo)ADCC殺傷MM細(xì) 胞［21］。在GEN501和SIRIUS研 究 中 發(fā) 現(xiàn)，Daratumumab首次治療MM患者后，其介導(dǎo)的ADCC會(huì)引起外周血和骨髓中CD38+NK細(xì)胞大量減少，因此NK細(xì)胞的減少會(huì)使ADCC殺傷MM細(xì)胞的能力減弱，影響Daratumumab的臨床療效，增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，然而存活的CD38-/lowNK細(xì)胞比CD38+NK細(xì)胞具有更好的增殖能力和細(xì)胞毒性，能夠有效地殺傷MM細(xì)胞［21，24］。于是WANG等［24］提出是否可以通過(guò)輸注體外擴(kuò)增自體NK細(xì)胞去提高Daratumum‐ab的抗腫瘤活性。雖然目前還沒(méi)有獲得Isatuximab和MOR202減少NK細(xì)胞數(shù)的臨床數(shù)據(jù)，但在體外試驗(yàn) 中，Isatuximab和MOR202也 能誘 導(dǎo)ADCC減 少NK細(xì)胞［37］。

抗CD38單克隆抗體的ADCC是通過(guò)免疫效應(yīng)細(xì)胞表達(dá)的FcγR實(shí)現(xiàn)的，不同的FcγR會(huì)產(chǎn)生不同的作用，其中FcγRⅡA-131H和FcγRⅢA-158V與IgG型抗CD38單克隆抗體的Fc段具有高親和力，可以增強(qiáng)ADCC殺傷MM細(xì)胞［36］。相反，F(xiàn)cγRⅡb是一種抑制性受體，表達(dá)FcγRⅡb的NK細(xì)胞具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)，從而影響抗CD38單克隆抗體誘導(dǎo)ADCC的抗腫瘤活性［37］。

3.4 抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用的抵抗（ADCP resis‐tance）抗CD38單克隆抗體介導(dǎo)的ADCP與CDC和ADCC相似，也依賴MM細(xì)胞過(guò)表達(dá)CD38，且與ADCC相同，其免疫效應(yīng)細(xì)胞表達(dá)不同的FcγR，也會(huì)影響ADCP清除MM的能力［19］。

最近的研究發(fā)現(xiàn)抗CD38單克隆抗體介導(dǎo)的ADCP與CD47有關(guān)，CD47是一種整合素相關(guān)蛋白，廣泛表達(dá)于正常細(xì)胞，過(guò)表達(dá)于MM細(xì)胞，當(dāng)CD47與巨噬細(xì)胞上的受體信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白（signal regulatory protein α，SIRPα）結(jié)合后，引起SIRPα胞內(nèi)段免疫受體酪氨酸抑制基序（immunoreceptor tyrosine-based inhibition motif，ITIM）的酪氨酸殘基磷酸化，阻斷了吞噬信號(hào)傳遞。而CD47-SIRPα就像是一個(gè)“不要吃我的信號(hào)”，阻止了巨噬細(xì)胞對(duì)MM細(xì)胞的吞噬作用，促進(jìn)MM細(xì)胞的發(fā)生和發(fā)展［38］。已有研究證明，可通過(guò)一種雙特異性抗體RTX-CD47識(shí)別CD47，并阻斷CD47-SIRPα信號(hào)傳遞，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用?？偠灾?，CD47的阻斷能增強(qiáng)抗CD38單克隆抗體的抗腫瘤活性［39］。另外，低劑量的環(huán)磷酰胺（CTX）能通過(guò)增加巨噬細(xì)胞表面的FcγR表達(dá)和減少腫瘤細(xì)胞上的CD47表達(dá)增強(qiáng)Daratumumab誘導(dǎo)的ADCP［37］。綜上所述，IMiDs和抗CD38單克隆抗體聯(lián)合治療MM患者也能增強(qiáng)ADCP。

4 抗CD38單克隆抗體治療MM的研究進(jìn)展

4.1 Daratumumab目前在臨床上有許多關(guān)于MM治療的研究，其中IMiDs和蛋白酶抑制劑治療RRMM的預(yù)后效果較差，而Daratumumab具有良好的抗CD38活性［40］。Daratumumab是重組人源CD38蛋白免疫人源化轉(zhuǎn)基因小鼠后，通過(guò)雜交瘤技術(shù)獲得的一種人源化CD38 IgG1單克隆抗體。多項(xiàng)研究表明，無(wú)論Daratumumab單獨(dú)治療還是聯(lián)合用藥治療RRMM都具有一定的效果，根據(jù)GEN501研究的結(jié)果，在2015年Daratumumab就已經(jīng)被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)可以用于治療MM的單克隆抗體藥物，在2016年被歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)可用于RRMM［9，41］。

在GEN501試驗(yàn)中，Daratumumab是第一個(gè)作為單獨(dú)治療藥物進(jìn)入Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段的，該試驗(yàn)分為兩個(gè)部分，首先基于3+3劑量遞增的方式去評(píng)估安全性和藥代動(dòng)力學(xué)，最初對(duì)患者進(jìn)行Daratu‐mumab低劑量治療，在0.005~24 mg/kg范圍內(nèi)，每周靜脈注射1次連續(xù)注射8周，未發(fā)現(xiàn)最大耐受劑量。其次是進(jìn)行評(píng)估Daratumumab的安全性和有效性，將所有患者分為8 mg/kg和16 mg/kg兩個(gè)劑量組，分別對(duì)30例和42例患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)16 mg/kg的總反應(yīng)率（overall response rate，ORR）為36%，而8 mg/kg的ORR為10%［42］。此外，在Daratumumab的Ⅱ期SIRIUS研究中，有106例RRMM患者已經(jīng)接受過(guò) 治療，將GEN501和SIRIUS對(duì)RRMM進(jìn)行16 mg/kg Daratumumab治療的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析后，其結(jié)果顯示ORR為31.1%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為4個(gè)月，總生存期（overall survival，OS）為20.1個(gè) 月［43］。而 在 進(jìn) 行Daratumumab首次治療時(shí)，71%的患者出現(xiàn)了輸液相關(guān)反應(yīng)，大多數(shù)患者出現(xiàn)的輸液相關(guān)反應(yīng)是發(fā)熱、惡心、疲勞、支氣管痙攣［42］。同時(shí)MM是一種非常具有異質(zhì)性的疾病，對(duì)特定藥物的敏感性不同。因此，具有重疊毒性和協(xié)同作用機(jī)制的多種藥物聯(lián)合使用是改善臨床預(yù)后的一種策略?；诳笴D38單克隆抗體殺傷靶細(xì)胞的作用機(jī)制，將抗CD38單克隆抗體與IMiD聯(lián)合治療RRMM，可顯著增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性和巨噬細(xì)胞吞噬腫瘤細(xì)胞的活性，因此將藥物的聯(lián)合治療方案作為Ⅲ期試驗(yàn)［44］。對(duì)569例RRMM患者進(jìn)行藥物聯(lián)合試驗(yàn)，每位患者之前都已平均接受了一種藥物療法，有40%的患者已經(jīng)接受PI和IMiDs治療，將569例患者隨機(jī)化分組進(jìn)行對(duì)照組來(lái)那度胺-地塞米松（dexamethasone）和實(shí)驗(yàn)組Daratumumab+來(lái)那度胺-地塞米松治療，隨后進(jìn)行了13.5個(gè)月中位隨訪，發(fā)現(xiàn)有169例患者發(fā)生了疾病進(jìn)展或死亡，其中實(shí)驗(yàn)組53例，對(duì)照組116例，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組12個(gè)月的PFS分別為60.1%和83.2%，ORR分別為76.4%和92.9%，完全緩解率（complete response rate，CR）分別為19.2%和43.1%。以上結(jié)果提示Daratumumab聯(lián)合治療RRMM可以改善預(yù)后，治療期間最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)是血小板減少、中心粒細(xì)胞減少和貧血［45］。

4.2 Isatuximab Isatuximab是一種治療MM的新的人源化IgG1單克隆抗體，其可選擇性的與惡性漿細(xì)胞表面的CD38結(jié)合［46］。如上所述，Isatuximab可通過(guò)多種機(jī)制殺傷MM細(xì)胞，Isatuximab與Daratu‐mumab和MOR202的不同之處在于不需抗體之間的交聯(lián)即可直接誘導(dǎo)PCD發(fā)生，而Isatuximab在非霍奇金淋巴瘤、MM、急性淋白血病的異種移植模型中也表現(xiàn)出抗腫瘤活性［27，47］。

首先對(duì)Isatuximab以劑量遞增的方式在RRMM患者中進(jìn)行Ⅰ期評(píng)估，包括安全性、耐受性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)和療效，其中有許多RRMM患者已經(jīng)接受過(guò)治療。當(dāng)采用10 mg/kg Isatuximab治療患者時(shí)，ORR為23.8%，CR為6%，Isatuximab最大的耐受劑量可達(dá)20 mg/kg，最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)發(fā)生在首次注射Isatuximab，包括惡心、發(fā)熱、嘔吐、呼吸困難、咳嗽和鼻塞［48］。對(duì)Isatuximab和多種藥物聯(lián)合進(jìn)行評(píng)估，隨機(jī)的選擇307例RRMM患者將其分為2組進(jìn)行試驗(yàn)，154例患者為實(shí)驗(yàn)組，采用Isatuximab-泊馬度胺-地塞米松進(jìn)行治療，而153例患者為對(duì)照組，采用馬度胺-地塞米松，隨后進(jìn)行了11.6個(gè)月的中位隨訪期，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的中位PFS分別為11.5個(gè)月和6.5個(gè)月，最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)是輸液反應(yīng)、上呼吸道感染、腹瀉［47］?？傊幬锫?lián)合治療結(jié)果表明，Isatuximab-泊馬度胺-地塞米松聯(lián)合是治療RRMM的一種有效且耐受性良好的選擇，可為患者提供新的治療方案。

4.3 MOR202 MOR202是 針 對(duì)CD38的 一 種 人 源化IgG1單克隆抗體，可通過(guò)ADCC、ADCP殺傷靶細(xì)胞，也可通過(guò)交聯(lián)反應(yīng)促進(jìn)細(xì)胞凋亡，但其CDC作用較弱［49］。目前研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)那度胺和維生素D能夠增強(qiáng)MOR202介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞毒性作用，補(bǔ)充維生 素D可提 高M(jìn)OR202對(duì)MM患者的療 效［50］，而MOR202在RRMM患者中進(jìn)行Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)，MOR202的耐受劑量可達(dá)20 mg/kg，還未達(dá)到最大耐受劑量，另外來(lái)那度胺，硼替佐米也能增強(qiáng)MOR202的細(xì)胞毒作用，試驗(yàn)研究結(jié)果顯示MOR202與來(lái)那度胺或泊馬度胺聯(lián)合治療在一定程度上控制了惡性腫瘤的發(fā)展，但需要進(jìn)一步評(píng)估MOR202聯(lián)合藥物治療的安全性和療效［23］。

5 總結(jié)與展望

由于抗CD38單克隆抗體具有多效性作用機(jī)制，同時(shí)具有較高的單藥活性和與其他抗癌藥物的協(xié)同作用，目前Daratumumab單抗治療RRMM的療效已在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，且Daratumumab與其他藥物的聯(lián)合治療RRMM也取得了一定效果。此外，其他抗CD38單克隆抗體也正在臨床試驗(yàn)中。在今后的臨床研究中，應(yīng)進(jìn)一步加深對(duì)抗CD38單克隆抗體殺傷腫瘤細(xì)胞作用機(jī)制和抵抗機(jī)制的理解，充分利用抗體的抗腫瘤活性，促進(jìn)其在腫瘤精準(zhǔn)治療領(lǐng)域中的應(yīng)用。