羅海燕 劉沙 江兵（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶402160）

支氣管哮喘的特征是慢性氣道炎癥，這導(dǎo)致了 氣道高反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展?；颊咄ǔ３霈F(xiàn)喘息、胸悶、咳嗽等反復(fù)發(fā)作，多數(shù)可以通過(guò)藥物控制，近年來(lái)全世界哮喘患病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。其中，使用ICS（糖皮質(zhì)激素）和LABA（長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑）兩種及以上的控制藥物，規(guī)范治療至少半年仍未達(dá)到良好控制的哮喘被稱為難治性哮喘，約占支氣管哮喘患者的5%~10%，其急診就醫(yī)率和住院率均高于輕、中度哮喘患者，分別為前兩者的15倍和20倍，是造成哮喘治療費(fèi)用增加的重要原因［2］。哮喘發(fā)作期的嚴(yán)重程度與嗜酸性粒細(xì)胞水平有關(guān)，重癥哮喘患者中約50%吸入高劑量糖皮質(zhì)激素后，嗜酸性粒細(xì)胞增多及癥狀急性加重仍持續(xù)存在，而IL-5能夠調(diào)節(jié)嗜酸性粒細(xì)胞的分化、成熟、遷移、黏附、滲出等過(guò)程，為嗜酸性粒細(xì)胞從骨髓向肺的轉(zhuǎn)移提供重要信號(hào)，因此嗜酸性炎癥的發(fā)展完全依賴于IL-5的生物活性［3-5］。因此抗IL-5單克隆抗體在重癥嗜酸粒細(xì)胞型哮喘患者中的使用將成為此類患者的新希望，國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚不普遍。本拉珠單抗是一種作用于IL-5受體α亞基的人源化IgG1單克隆抗體，2017年11月在美國(guó)批準(zhǔn)用于年齡≥12歲的嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞型哮喘患者的維持治療［6］。因此，本研究采取Meta分析，通過(guò)定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，對(duì)本拉珠單抗作為重癥嗜酸粒細(xì)胞型哮喘患者的輔助治療的有效性、安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究設(shè)計(jì)公開(kāi)發(fā)表的中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)至少與一個(gè)本研究納入的主要或次要結(jié)果指標(biāo)有關(guān)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥12歲，明確診斷為哮喘，吸入中到大劑量ICS及LABA仍未控制的嗜酸粒細(xì)胞型哮喘患者［7］。②干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組：本拉珠單抗。對(duì)照組：安慰劑或空白對(duì)照。常規(guī)的哮喘治療在兩組間保持一致。③結(jié)局指標(biāo)：哮喘年急性發(fā)作率，第一秒用力呼氣容積（FEV1），ACQ-6哮喘控制問(wèn)卷評(píng)分，AQLQ哮喘生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分，不良反應(yīng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的研究，選擇最全面、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的；②結(jié)局指標(biāo)不一致的；③非中英文文獻(xiàn)；④改良Jadad評(píng)分在4分以下的；⑤并發(fā)COPD、肺結(jié)核、肺癌等其他肺部疾病，使用全身免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等生物制劑。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方，檢索建庫(kù)至2020年3月的全部文獻(xiàn)。檢索策略：Pubmed為 例：（“Benralizumab”O(jiān)R“monoclonal antibody”O(jiān)R“anti-IL-5 receptor”）AND（asthma OR“eosino‐philic asthma”）AND trial，邏輯詞采用AND、OR。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中推薦的工具，對(duì)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，具體見(jiàn)表1。2位研究員獨(dú)立地對(duì)每篇納入文獻(xiàn)作出判斷，差異由第三方解決。

表1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果Tab.1 Methodological quality evaluation results of included studies

1.2.3 資料和數(shù)據(jù)提取由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，差異由第三方解決。具體內(nèi)容見(jiàn)表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)分析軟件采用RevMan5.3，其中二分類變量用比值比（OR）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量如果采用的是相同的測(cè)量指標(biāo)則計(jì)算均數(shù)差（MD），各效應(yīng)量均使用95%置信區(qū)間（CI）來(lái)表示。采用Q檢驗(yàn)計(jì)算I2值檢驗(yàn)各研究結(jié)果之間的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，則Meta分析用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，則分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能帶來(lái)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，并通過(guò)敏感性分析逐篇分析可能帶來(lái)的異質(zhì)性，若臨床上沒(méi)有異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則Meta分析用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)兩組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找到異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，則用描述性分析。使用漏斗圖及STATA 15.1軟件中的Egger's、Begg's檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索方式一共檢索到421篇英文文獻(xiàn)，92篇中文文獻(xiàn)，篩選后納入8篇［8-15］RCTs，具體見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)均為英文，試驗(yàn)設(shè)計(jì)均為吸入中到大劑量ICS和LABA仍未能控制的重癥嗜酸粒細(xì)胞型哮喘患者［2］，附加本拉珠單抗治療與安慰劑做對(duì)照。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果Fig.1 Literature retrieval process and results

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)各文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1，基本特征見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征Tab.2 Basic features of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 哮喘年急性發(fā)作率共有6篇研究報(bào)道了哮喘年急性發(fā)作率，由于各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=59%，P=0.02），逐篇剔除分析得到的結(jié)果仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，所以Meta分析用隨機(jī)效應(yīng)模型［8-13］。結(jié)果表明，在哮喘年急性發(fā)作率減少方面，本拉珠單抗組優(yōu)于安慰劑治療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.54，95%CI（0.40，0.73），P<0.000 1］，見(jiàn)圖2。

圖2 哮喘年急性發(fā)作率Fig.2 Asthma annual exacerbation rate

2.3.2 FEV1峰值較基線變化共有6篇研究［8-11，13，15］報(bào)道了FEV1峰值較基線的變化，由于各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=14%，P=0.32），所以Meta分析用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，在FEV1峰值較基線增加方面，本拉珠單抗組優(yōu)于安慰劑治療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.15，95%CI（0.10，0.19），P<0.000 01］，見(jiàn)圖3。

圖3 FEV1峰值較基線變化Fig.3 Peak value of FEV1 varies from baseline

2.3.3 ACQ-6評(píng)分8篇研究［8-15］報(bào)道了ACQ-6評(píng)分變化，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=17%，P=0.27），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，在ACQ-6評(píng)分較基線減少方面，本拉珠單抗組優(yōu)于安慰劑治療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.22，95%CI（-0.29，-0.15），P<0.000 01］，見(jiàn)圖4。

圖4 ACQ-6較基線變化Fig.4 ACQ-6 scores change from baseline

2.3.4 AQLQ評(píng)分共有4篇研究［8-11］報(bào)道了AQLQ評(píng)分變化，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.84），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，在AQLQ評(píng)分較基線增加方面，本拉珠單抗組優(yōu)于安慰劑治療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.22，95%CI（0.13，0.30），P<0.000 01］，見(jiàn)圖5。

圖5 AQLQ較基線變化Fig.5 AQLQ scores change from baseline

2.3.5 不良反應(yīng)7篇研究［8，10-15］報(bào)道了不良反應(yīng)，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=36%，P=0.15），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，在不良反應(yīng)方面，本拉珠單抗組與安慰劑組類似，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.88，95%CI（0.76，1.03），P=0.12］，見(jiàn)圖6。

圖6 不良反應(yīng)Fig.6 Adverse events

2.3.6 嚴(yán)重不良反應(yīng)共有6篇研究［8，10-11，13-15］報(bào)道了嚴(yán)重不良反應(yīng)，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=29%，P=0.22），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，在嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率方面，本拉珠單抗組優(yōu)于安慰劑組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.76，95%CI（0.61，0.94），P=0.01］，見(jiàn)圖7。本研究還特別評(píng)價(jià)了納入文獻(xiàn)中具體的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，包括哮喘加重｛［OR=0.54，95%CI（0.41，0.68），P<0.000 01］，見(jiàn)圖8｝、蕁麻瘆｛［OR=1.64，95%CI（0.53，5.07），P=0.39］，見(jiàn)圖9｝、超敏反應(yīng)｛［OR=0.95，95%CI（0.26，3.50），P=0.94］，見(jiàn)圖10｝

圖7 嚴(yán)重不良反應(yīng)Fig.7 Serious adverse events

圖8 哮喘加重發(fā)生率Fig.8 Exacerbation incidence of asthma

圖9 蕁麻疹發(fā)生率Fig.9 Incidence of urticaria

圖10 超敏反應(yīng)發(fā)生率Fig.10 Incidence of hypersensitivity reactions

2.3.7 發(fā)表偏倚和敏感性分析本拉珠單抗與安慰劑治療重癥哮喘對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率比較的漏斗圖左右對(duì)稱，見(jiàn)圖11，Egger's（P=0.187）和Begg's（P=0.553），見(jiàn)圖12，其余終點(diǎn)對(duì)應(yīng)Egger's及Begg's檢驗(yàn)P值均小于0.05，檢測(cè)結(jié)果提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。對(duì)每個(gè)終點(diǎn)依次刪除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，評(píng)估本拉珠單抗有效性及安全性結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)果提示，依次刪除單個(gè)研究后，各終點(diǎn)對(duì)應(yīng)P值無(wú)明顯改變，因此認(rèn)為本系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。哮喘年急性發(fā)作率敏感性分析結(jié)果見(jiàn)表3。其余終點(diǎn)對(duì)應(yīng)Egger's及Begg's檢驗(yàn)結(jié)果和圖片、其余終點(diǎn)敏感性分析結(jié)果見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)版附圖1~5（http：//www.immune99.com）。

圖11 漏斗圖Fig.11 Funnel plot

圖12 Egger's檢驗(yàn)Fig.12 Egger's test

表3 哮喘年急性發(fā)作率敏感性分析Tab.3 Sensitivity analysis of annual exacerbation rate

3 討論

支氣管哮喘是多種細(xì)胞及細(xì)胞因子介導(dǎo)的慢性氣道炎癥為特征的疾病，這導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，目前糖皮質(zhì)激素仍是治療本病的基石［16］。支氣管哮喘為異質(zhì)性疾病按氣道炎癥細(xì)胞可為3種表型，嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘，中性粒細(xì)胞性哮喘及寡細(xì)胞性哮喘，3個(gè)分型對(duì)激素治療反應(yīng)不同，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，為有效治療各種類型的支氣管哮喘，已開(kāi)發(fā)出針對(duì)細(xì)胞因子靶點(diǎn)的靶向治療藥物［17］。嚴(yán)重變應(yīng)性哮喘和嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘是目前能有效進(jìn)行靶向生物治療的兩種明確的表型，分別是抗IgE抗體和抗IL-5抗體，針對(duì)IgE靶點(diǎn)的奧馬珠單抗已較早用于臨床，對(duì)于嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘患者，部分患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的糖皮質(zhì)激素治療后仍控制不佳［18-20］。研究認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞是肺部炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞引起的持續(xù)性炎癥可導(dǎo)致氣道的持續(xù)損傷，損傷修復(fù)則導(dǎo)致平滑肌肥大、杯狀細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積，引起膜增厚和纖維化，從而導(dǎo)致氣道的重塑和高反應(yīng)性［21］，同時(shí)白三烯在嗜酸性粒細(xì)胞內(nèi)大量存在，它們的釋放會(huì)引起支氣管收縮，激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，這些細(xì)胞也會(huì)分泌前列腺素、組胺和更多的白三烯使炎癥持續(xù)［22］，控制氣道中的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量是治療的著眼點(diǎn)。IL-5是影響嗜酸性粒細(xì)胞分化、生長(zhǎng)、活化、存活和氣道聚集的最重要的生物學(xué)因子，該細(xì)胞因子在嗜酸粒細(xì)胞性哮喘的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用［5］。IL-5代表了一個(gè)關(guān)鍵的致病因子和一個(gè)非常有價(jià)值的附加生物治療靶點(diǎn)，可用于激抵抗素、難以控制的嗜酸性粒細(xì)胞表型哮喘的治療［23］。本拉珠單抗是一個(gè)人源化的抗IL-5受體α亞基單克隆抗體，與抗IL-5單克隆抗體相比，本拉珠單抗增強(qiáng)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，進(jìn)一步通過(guò)自然殺傷細(xì)胞，直接、快速、幾乎完全地清除血嗜酸性粒細(xì)胞［24］，IL-5受體不僅表達(dá)在嗜酸細(xì)胞上，也表達(dá)在嗜酸性粒細(xì)胞的祖細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞上，一項(xiàng)評(píng)估本拉珠單抗對(duì)骨髓、外周血、痰和氣道等不同腔室嗜酸性粒細(xì)胞影響的研究表明，骨髓和外周血嗜酸細(xì)胞被完全抑制，氣道嗜酸細(xì)胞（組織和痰）也被廣泛耗竭［25］，在針對(duì)嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘Ⅲ期臨床試驗(yàn)中取得陽(yáng)性結(jié)果，2017年上市后對(duì)本藥物的進(jìn)一步研究仍有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，現(xiàn)全球已有多項(xiàng)關(guān)于本拉珠單抗附加治療重癥嗜酸粒細(xì)胞型哮喘的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表，國(guó)內(nèi)目前無(wú)相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表，這些研究主要終點(diǎn)是研究ICS+LABA仍不能控制的嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞型哮喘患者附加治療的療效和安全性，本研究納入近年發(fā)表的8項(xiàng)關(guān)于本拉珠單抗治療重癥嗜酸粒細(xì)胞型哮喘患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，共3 946例，所有研究均有明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)漏斗圖發(fā)現(xiàn)本研究中各研究間無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

本研究結(jié)果表明，本拉珠單抗較安慰劑治療組明顯減少了哮喘年急性發(fā)作率、ACQ-6評(píng)分，增加了FEV1、AQLQ評(píng)分，表明本拉珠單抗治療對(duì)哮喘患者的癥狀控制、肺功能、生活質(zhì)量等方面有明顯改善，在研究期內(nèi)有效減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)，對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療抵抗的嗜酸性粒細(xì)胞哮喘是一個(gè)有效的分子靶向藥物，有廣闊的應(yīng)用前景，相比經(jīng)典的糖皮質(zhì)激素治療而言，是一個(gè)治療難治性哮喘的新思路。

本研究發(fā)現(xiàn)本拉珠單抗與對(duì)照組的不良事件包括頭痛、咽炎、上呼吸道感染、支氣管炎、鼻竇炎、發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、注射部位反應(yīng)等。不良反應(yīng)方面，總體上本拉珠單抗和安慰劑組無(wú)明顯差異，而總體嚴(yán)重不良反應(yīng)優(yōu)于安慰劑組，提示本拉珠單抗治療哮喘安全性較高，但應(yīng)進(jìn)一步研究在治療中發(fā)生哮喘惡化機(jī)理及處理辦法。

多項(xiàng)研究納入的研究對(duì)象包括12～18歲未成年人，其結(jié)果與成年人的結(jié)果相類似，但未成年人的具體樣本量并未報(bào)道，未能進(jìn)一步評(píng)估，結(jié)果的可靠性有待對(duì)更大未成年人樣本量的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)以驗(yàn)證。

本研究也存在一定的不足，首先，本研究?jī)H納入了8項(xiàng)RCT，有些RCT的樣本量小，有些亞組分析的組數(shù)也只有2~3組；其次，在Meta分析的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)納入研究雖然有很多共同點(diǎn)，但也存在許多異質(zhì)性，如本拉珠單抗的劑量和頻次、研究隨訪時(shí)間、各個(gè)亞組的終點(diǎn)報(bào)告等，基于上述原因和未考慮的因素，需慎重詮釋本Meta分析的結(jié)果。

綜上所述，基于目前現(xiàn)有的研究證據(jù)，本拉珠單抗在治療哮喘過(guò)程中安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在常規(guī)方案的基礎(chǔ)上加用本拉珠單抗治療，可降低哮喘年急性發(fā)作率、ACQ-6評(píng)分，改善哮喘患者肺功能、提高哮喘患者生存質(zhì)量，間接減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有關(guān)于本拉珠單抗治療重癥嗜酸粒細(xì)胞型哮喘的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，尤其是大樣本、多中心RCT來(lái)確定本拉珠單抗在治療我國(guó)哮喘的有效性與安全性。