1.廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523058)

2.廣東省東莞市人民醫(yī)院亞健康管理中心(廣東 東莞 523058)

3.廣東省東莞市人民醫(yī)院口腔頜面外科(廣東 東莞 523058)

胡 濤1 劉 瓊2 鄒玉堅(jiān)1 姚兆友3 方學(xué)文1,*

Warthin瘤(又稱腺淋巴瘤)和多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)是腮腺最常見的兩種良性腫瘤，分別占腮腺良性腫瘤的80%和10%[1]，但二者在生物學(xué)行為、臨床手術(shù)方案及預(yù)后有所不同，PA術(shù)后復(fù)發(fā)率及惡變率高于Warthin瘤[2]，術(shù)前準(zhǔn)確診斷有利于手術(shù)方案制定及預(yù)后評(píng)估。雖然多層螺旋CT和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI等對(duì)鑒別二者也有一定作用，但多層螺旋CT有輻射，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI也只能反映部分灌注信息[3-4]。而IVIM-DWI一次成像，不僅可以獲得灌注的信息，還可以獲得組織的擴(kuò)散信息。本研究搜集我院2018年至2020年的病例，探討IVIM-DWI多參數(shù)對(duì)二者的鑒別價(jià)值及診斷效能，旨在提高對(duì)Warthin瘤與PA的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年10月至2020年10月的經(jīng)病理證實(shí)的腮腺Warthin瘤19例25個(gè)病灶，多形性腺瘤18例18個(gè)病灶。入組的Warthin瘤中男19例，女0例，平均年齡(59.2±8.2)歲。25個(gè)病灶中右側(cè)13個(gè)，左側(cè)12個(gè)，9個(gè)位于淺葉，15個(gè)跨深淺葉，1個(gè)深葉；腫塊最大截面面積(4.8±2.7)cm2。入組的多形性腺瘤中男性6例，女性12例，平均年齡(38.6±8.7)歲；右側(cè)8例，左側(cè)10例，13個(gè)位于淺葉，5個(gè)跨深淺葉；最大截面面積(3.8±2.1)cm2。37例病人臨床表現(xiàn)多為耳后無痛性腫塊，病程2天～10年。

1.2 檢查方法使用西門子3.0T Skyra MR掃描儀及20通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈。37例患者依次行MRI平掃、IVIM-DWI及常規(guī)增強(qiáng)MRI軸位、冠狀位、矢狀位，所有病例腮腺區(qū)域圖像質(zhì)量滿足診斷、無明顯運(yùn)動(dòng)及金屬偽影，腫塊直徑>1cm。

常規(guī)MRI掃描參數(shù)：T2WI軸位：TR 5000ms，TE 90ms，矩陣512×384，F(xiàn)OV 22cm×22cm，掃描時(shí)間2min35s；層厚3mm，間距0.3mm；T1WI軸位：TR 400ms，TE 10ms，矩陣384×288，F(xiàn)OV 22cm×22cm，掃描時(shí)間1min48s；STIR冠狀位：TR 3700ms，TE 80ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV 26cm×26cm，掃描時(shí)間2min30s，層厚3mm，間距0.3mm；增強(qiáng)掃描參數(shù)與平掃保持一致，對(duì)比劑應(yīng)用馬根維顯，0.1mmoL/kg，經(jīng)肘正中靜脈注入，流率3mL/s，注射完畢后用15mL生理鹽水沖管。

IVIM-DWI掃描參數(shù)：采用西門子多b值高清彌散序列(resolve-diff)掃描，TR 3050ms，TE 59ms，層厚3.0mm，層間距0.3mm，矩陣186×150，F(xiàn)OV 25cm×16.7cm，b值依次為0、20、40、60、80、100、200、400、600、800s/mm2，激勵(lì)次數(shù)為1，總采集時(shí)間5min22s。

1.3 圖像分析及后處理將IVIM-DWI圖像以DICM格式導(dǎo)入第三方后處理軟件(MITK-Diffusion)進(jìn)行后處理分析，neglect b選170，軟件自動(dòng)擬合DWI信號(hào)的雙指數(shù)衰減曲線，并計(jì)算生成IVIM定量參數(shù)：純擴(kuò)散系數(shù)(D)、假性擴(kuò)散系數(shù)(D?)和灌注分?jǐn)?shù)(f)，并生成相應(yīng)的偽彩圖。結(jié)合常規(guī)T2WI、T1WI、增強(qiáng)序列，在b=0s/mm2圖上選取實(shí)性強(qiáng)化區(qū)域手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)(ROI)，范圍約30～50mm2，盡量避開壞死、囊變、出血區(qū)域，記錄ROI各參數(shù)值。對(duì)照組ROI選取雙側(cè)腮腺正常區(qū)域，盡量避開血管、明顯受壓區(qū)域等。固定MITK-Diffusion處理窗口，手動(dòng)測(cè)量DWI信號(hào)的雙指數(shù)衰減曲線與水平線的夾角(A)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 8.01統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。對(duì)照組左右兩側(cè)f值、D值、D?值、A比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，Warthin瘤與對(duì)照組、多形性腺瘤與對(duì)照組、Warthin瘤與多形性腺瘤各參數(shù)比較均采用兩個(gè)對(duì)立樣本t檢驗(yàn)。f值、D值、A及采用二元Logistic回歸將三者線性擬合形成的聯(lián)合指標(biāo)的鑒別診斷效能采用ROC曲線分析，根據(jù)約登指數(shù)選取閾值，計(jì)算鑒別診斷的敏感度、特異度及AUC。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組左右兩側(cè)各參數(shù)比較對(duì)照組左右兩側(cè)f值、D值、D?值、A差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組f、D、D?、A左右兩側(cè)比較

2.2 三組間f值的比較Warthin瘤與對(duì)照組、多形性腺瘤與對(duì)照組、Warthin瘤與多形性腺瘤間f值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 三組間D值的比較多形性腺瘤與對(duì)照組、Warthin瘤與多形性腺瘤間D值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Warthin瘤與對(duì)照組間D值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 三組間D?值的比較Warthin瘤與對(duì)照組、多形性腺瘤與對(duì)照組、Warthin瘤與多形性腺瘤間D?值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.5 三組間A值的比較多形性腺瘤與對(duì)照組、Warthin瘤與多形性腺瘤間A的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Warthin瘤與對(duì)照組間A差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。特征性Warthin瘤、多形性腺瘤的f值、D值、D?值、A，見圖1～2。

圖1 女，45歲，左側(cè)腮腺多形性腺瘤。1A：軸位T2WI；1B：f值偽彩圖；1C：D值偽彩圖；1D：D*值偽彩圖；1E：雙指數(shù)模型擬合的多形性腺瘤DWI信號(hào)衰減曲線及DWI信號(hào)衰減曲線與水平線夾角P值(t值)。圖1B～1D紅色代表參數(shù)值較高,藍(lán)色代表參數(shù)值較低。圖2 男，56歲，左側(cè)腮腺Warthin瘤。2A：軸位T2WI；2B：f值偽彩圖；2C：D值偽彩圖；2D：D*值偽彩圖；2E：雙指數(shù)模型擬合的Warthin瘤DWI信號(hào)衰減曲線及DWI信號(hào)衰減曲線與水平線夾角A=15.22°。圖2B～2D紅色代表參數(shù)值較高,藍(lán)色代表參數(shù)值較低。

表2 IVIM-DWI各參數(shù)組間比較()

表2 IVIM-DWI各參數(shù)組間比較()

注：Warthin瘤19例25個(gè)病灶，多形性腺瘤18例18個(gè)病灶，正常對(duì)照組37例雙側(cè)共74個(gè)ROI。?表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 各參數(shù)及聯(lián)合鑒別診斷Warthin瘤與多形性腺瘤的效能IVIM-DWI多參數(shù)鑒別診斷Warthin瘤與多形性腺瘤的效能ROC曲線分析顯示f值區(qū)分Warthin瘤與多形性腺瘤的曲線下面積(AUC)為0.823，95%置信區(qū)間(CI)為0.688～0.959，以f值>閾值2.203%診斷為Warthin瘤，f值鑒別診斷的敏感度為88.89%，特異度為72.00%；D值區(qū)分Warthin瘤與多形性腺瘤的AUC為0.887，95%CI為0.742～1.000，以D值<0.908×10-3mm2/s診斷為Warthin瘤，其敏感度為88.89%，特異度為96.00%；A區(qū)分Warthin瘤與多形性腺瘤的AUC為0.884，95%CI為0.742～1.000，以A<20.12診斷為Warthin瘤，其敏感度為83.33%，特異度為100%。三者聯(lián)合區(qū)分Warthin瘤與多形性腺瘤的AUC為0.927，95%CI為0.835～1.000，敏感度為88.89%，特異度為88.00%(表3、圖3)。

表3 f值、D值、A及三者聯(lián)合指標(biāo)ROC分析

3 討 論

傳統(tǒng)的DWI技術(shù)忽略了組織中血液微循環(huán)灌注的影響，不能真實(shí)反映組織擴(kuò)散的生物學(xué)特征[5]。IVIM-DWI可采用雙指數(shù)模型，通過f值、D值、D?值進(jìn)行定量分析評(píng)價(jià)組織的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)和微血管灌注，其中D為真實(shí)擴(kuò)散系數(shù)，反映純水分子擴(kuò)散能力，D?為假性擴(kuò)散系數(shù)，反映與灌注相關(guān)的擴(kuò)散，f值為灌注分?jǐn)?shù)，反映灌注因素在擴(kuò)散信號(hào)中所占的比例。A可以直觀反映DWI信號(hào)強(qiáng)度隨b值增高衰減的特征，屬非定量評(píng)價(jià)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組左右兩側(cè)正常腮腺組織的f值、D值、D?值、A差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)槿梭w腮腺具有雙側(cè)對(duì)稱分布特征所致，故可將兩側(cè)數(shù)據(jù)合并，作為對(duì)照組統(tǒng)計(jì)分析。f值反映的是組織的微血管密度，正常腮腺組織具有豐富的微血管密度，較多形性腺瘤、Warthin瘤具有更高的微血管密度，而Warthin瘤的微血管密度要高于多形性腺瘤。部分研究也發(fā)現(xiàn)腺淋巴瘤的f值高于多形性腺瘤[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，Warthin瘤、多形性腺瘤的f值均明顯小于正常對(duì)照組，多形性腺瘤f值明顯小于Warthin瘤，由小到大依次為多形性腺瘤、Warthin瘤、正常對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相似。

D值去除了灌注的影響，較ADC值更能準(zhǔn)確反映組織的擴(kuò)散特性。組織的細(xì)胞密度大、核漿比例高的組織中，水分子運(yùn)動(dòng)受限，D值較低，與傳統(tǒng)DWI的ADC值相似[8-9]。本研究中多形性腺瘤的D值明顯高于Warthin瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7,10]。這是因?yàn)槎嘈涡韵倭鼍哂胸S富的黏液、上皮組織及軟骨樣間質(zhì)，細(xì)胞核漿比小，細(xì)胞-間質(zhì)比例低，水分子擴(kuò)散受限輕微，而Warthin瘤具有豐富的上皮細(xì)胞、濾泡樣淋巴組織及蛋白囊腔組成，細(xì)胞核漿比大，細(xì)胞-間質(zhì)比例高，水分子擴(kuò)散明顯受限[11]。多形性腺瘤的D值較對(duì)照組高，這是因?yàn)槎嘈涡韵倭鲚^正常腮腺組織具有更小的細(xì)胞核漿比、更小的細(xì)胞-間質(zhì)比例。Warthin瘤的D值較對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

D?值是與組織微灌注相關(guān)的擴(kuò)散，大約是D值的10倍，有學(xué)者認(rèn)為它可以反映平均毛細(xì)血管長(zhǎng)度和平均血流速度的比值[12]。D?值較D值更能反映血流動(dòng)力學(xué)的特征[13]，童娟等[10]發(fā)現(xiàn)Warthin瘤D?值高于多形性腺瘤。也有學(xué)者認(rèn)為D?值不能反映微血管的灌注[14-15]，因?yàn)镈?值可重復(fù)性測(cè)量穩(wěn)定性差[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，多形性腺瘤與正常對(duì)照組、Warthin瘤與正常對(duì)照組、多形性腺瘤與Warthin瘤間的D?值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與部分研究結(jié)果一致[14-16]。

A(DWI信號(hào)的雙指數(shù)衰減曲線與水平線的夾角)能夠直觀反映DWI信號(hào)強(qiáng)度值隨b值增加的衰減特征，屬非定量指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，Warthin瘤與正常腮腺組織A相仿，多形性腺瘤A大于正常腮腺組織及Warthin瘤。這是因?yàn)閃arthin瘤與正常腮腺組織的細(xì)胞-間質(zhì)比例、細(xì)胞外間隙相仿，DWI信號(hào)衰減速度類似，A相仿；Warthin瘤具有較高的細(xì)胞-間質(zhì)比例，細(xì)胞外間隙相對(duì)小，DWI衰減慢，A??；多形性腺瘤細(xì)胞-間質(zhì)比例大，細(xì)胞外間隙相對(duì)大，DWI信號(hào)衰減快，A大。

本研究發(fā)現(xiàn)，ROC曲線分析顯示f值區(qū)分Warthin瘤與多形性腺瘤的曲線下面積(AUC)為0.823，95%置信區(qū)間(CI)為0.688～0.959，以f值>閾值2.203%診斷為Warthin瘤，f值鑒別診斷的敏感度為88.89%，特異度為72.00%；D值區(qū)分Warthin瘤與多形性腺瘤的AUC為0.887，95%CI為0.742～1.000，以D值<0.908×10-3mm2/s診斷為Warthin瘤，其敏感度為88.89%，特異度為96.00%；A區(qū)分Warthin瘤與多形性腺瘤的AUC為0.884，95%CI為0.742～1.000，以A<20.12診斷為Warthin瘤，其敏感度為83.33%，特異度為100%。三者聯(lián)合區(qū)分Warthin瘤與多形性腺瘤的AUC為0.927，95%CI為0.835～1.000，敏感度為88.89%，特異度為88.00%。從AUC的95%CI來看，聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)的診斷效能超過單一指標(biāo)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明多參數(shù)及聯(lián)合應(yīng)用，能高效鑒別Warthin瘤與多形性腺瘤。

本研究局限性在于：(1)樣本量不夠大；(2)未能將MRI參數(shù)的變化與相應(yīng)的病理學(xué)改變進(jìn)行嚴(yán)格匹配。

綜上所述， Warthin瘤與對(duì)照組、多形性腺瘤與對(duì)照組、Warthin瘤與多形性腺瘤間f值，多形性腺瘤與對(duì)照組、多形性腺瘤與Warthin瘤間的D值，多形性腺瘤與對(duì)照組、多形性腺瘤與Warthin瘤間的A不同，IVIM-DWI的多參數(shù)及聯(lián)合對(duì)鑒別Warthin瘤與多形性腺瘤有重要價(jià)值。