余真鈴，劉 芳，黃惠榕，薛佳璐，劉秦宇，韓雪琪

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，已經(jīng)成為我國成年人致死、致殘的首位原因[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)或復(fù)雜性局部疼痛綜合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome type Ⅰ,CRPS Ⅰ)，是指由腦卒中等疾病引起的病人肩關(guān)節(jié)疼痛、手指疼痛、水腫及關(guān)節(jié)活動受限的一種綜合征[2]。SHS通常在腦卒中后2周到3個月出現(xiàn)，發(fā)生率為12%～70%[3-4]。如不及時治療可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形，嚴(yán)重阻礙腦卒中病人偏癱上肢功能的恢復(fù)，形成永久性殘疾[5]。臨床上腦卒中后SHS的治療方法包括物理治療、藥物治療、局部麻醉技術(shù)、神經(jīng)調(diào)節(jié)等，但尚缺乏特效的治療方法[6]。灸法作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，近年來在治療腦卒中后SHS方面應(yīng)用越來越廣，并顯示出較好的療效[7-8]。目前，我國尚無相關(guān)的系統(tǒng)評價，故本研究采用Meta分析的方法評價灸法對腦卒中后SHS的康復(fù)效果，為其治療腦卒中后SHS提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究類型

所有采用灸法治療腦卒中后SHS的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)。無論是否使用盲法或分配隱藏，語言僅限于中、英文。

1.1.1.2 研究對象

符合國際或國內(nèi)有關(guān)公認(rèn)和權(quán)威的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)且明確指出診斷為SHS。病人年齡、性別、病程、種族、國籍等不限。

1.1.1.3 干預(yù)措施

對照組采用康復(fù)治療、藥物治療等任何非灸法療法；試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用任何形式的灸法。若研究中出現(xiàn)多組比較，只選擇符合本研究的組別。灸法的材料、方式、穴位、灸量、干預(yù)時間和療程不限。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①患肢運(yùn)動功能，采用簡化Fugl-Meyel運(yùn)動功能評分量表(Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA)，其包括上肢、下肢運(yùn)動功能評分，其中上肢運(yùn)動功能評分66分，下肢34分，總分100分，分值越高說明運(yùn)動能力越好；②患肢疼痛程度，采用視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)；③患手腫脹程度，采用水腫分級評分、量杯測量腕手體積差、軟尺測量腕手周徑等方法；④臨床療效；⑤日常生活活動能力，采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)或改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)，分值越高說明日常生活活動能力越好。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②有統(tǒng)計學(xué)錯誤或數(shù)據(jù)不完整且無法獲取原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③只有摘要而無全文的文獻(xiàn)；④試驗(yàn)組比對照組增加的干預(yù)措施非僅為灸法；⑤試驗(yàn)組不是在對照組基礎(chǔ)上增加灸法。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Date)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(EBM)。檢索時限均為建庫至2021年1月。①中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“灸法、艾灸、灸”“卒中、腦卒中、腦中風(fēng)、腦血管意外、腦血管中風(fēng)、血管意外、腦”“反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙、痛性營養(yǎng)障礙、復(fù)合性局部疼痛綜合征Ⅰ型、疼痛綜合征Ⅰ型、局部,復(fù)合性、肩手綜合征、Sudek萎縮”。②英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“moxibustion、moxabustion”“stroke、cerebrovascular accident”“CVA(cerebrovascular accident)、cerebrovascular apoplexy、brain vascular accident、cerebrovascular stroke、apoplexy、cerebral stroke、acute stroke、acute cerebrovascular accident”“reflex sympathetic dystrophy、shoulder-hand syndrome、complex regional pain syndrome,type I、sudek atrophy、RSD(reflex sympathetic dystrophy)、CRPS type I、reflex sympathetic dystrophy syndrome、algodystrophic syndrome、algodystrophy、cervical sympathetic dystrophy”等。同時追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充搜索相關(guān)文獻(xiàn)。以PubMed為例，其具體檢索策略如下。

#1 Moxibustion[MeSH Terms] OR Moxabustion[Title/Abstract]

#2 stroke[MeSH Terms] OR cerebrovascular accident[Title/Abstract] OR CVA(cerebrovascular accident) [Title/Abstract] OR cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR cerebrovascular stroke[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract] OR cerebral stroke[Title/Abstract] OR acute stroke[Title/Abstract] OR acute cerebrovascular accident[Title/Abstract]

#3 reflex sympathetic dystrophy[MeSH Terms] OR shoulder-hand syndrome[Title/Abstract] OR complex regional pain syndrome,type I[Title/Abstract] OR sudek atrophy[Title/Abstract] OR RSD(reflex sympathetic dystrophy) [Title/Abstract] OR CRPS type I[Title/Abstract] OR reflex sympathetic dystrophy syndrome[Title/Abstract] OR algodystrophic syndrome[Title/Abstract] OR algodystrophy[Title/Abstract] OR cervical sympathetic dystrophy[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

所有文獻(xiàn)通過NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件去重后，由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選后，進(jìn)一步閱讀全文，最后確定是否納入。2名研究者交叉核對納入研究的結(jié)果，如有分歧則通過與第3位研究者討論和評價后決定是否納入。將最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行編號，然后按照自制的信息提取表提取信息，主要提取資料包括題名、第一作者、發(fā)表年份、腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)、SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)、SHS臨床分期、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者采用Cochrane手冊6.1.0版本推薦的偏倚風(fēng)險評估工具[9]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價，若有分歧則通過討論或請第3位研究者仲裁。偏倚風(fēng)險包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、對研究對象和治療方案實(shí)施者設(shè)盲、對結(jié)局評價者實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚共7個項(xiàng)目。每項(xiàng)研究被評估為“低偏倚風(fēng)險”“高偏倚風(fēng)險”“不明確的偏倚風(fēng)險”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對危險度(relative risk,RR)作為合并效應(yīng)量，定量資料采用均方差(mean difference,MD)作為合并效應(yīng)量，各效應(yīng)量均表明其點(diǎn)估計值和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，行I2檢驗(yàn)，當(dāng)I2<50%時，認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)I2≥50%時，認(rèn)為多個研究存在異質(zhì)性，進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，在排除明顯臨床或方法學(xué)異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。若各研究間異質(zhì)性過大，無法判斷異質(zhì)性來源，只對其進(jìn)行描述性分析。必要時進(jìn)行敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

根據(jù)檢索策略對各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行初步檢索獲得478篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)22篇，中文文獻(xiàn)456篇。運(yùn)用NoteExpress去重，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)108篇。通過閱讀題目和摘要，排除不符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)355篇。全文閱讀后確定納入系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)15篇，其中英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)14篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。15篇納入文獻(xiàn)[7-8,10-22]的研究對象均來源于門診或住院病人，共納入1 167例腦卒中后SHS病人，其中試驗(yàn)組583例，對照組584例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

12篇文獻(xiàn)明確指出具體的隨機(jī)分配方法，其中11篇[7-8,12-13,16-22]文獻(xiàn)使用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[15]使用計算機(jī)軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，其余3篇文獻(xiàn)[10-11,14]僅提及隨機(jī)。15篇文獻(xiàn)均未提及分配方案隱藏、對研究對象和治療方案實(shí)施者設(shè)盲。僅有1篇文獻(xiàn)[11]報道對結(jié)局評價者設(shè)盲，其余文獻(xiàn)均未提及。15篇文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，且均報告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)。15篇納入文獻(xiàn)的基線資料均具有可比性。詳見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 患肢運(yùn)動功能

有14篇文獻(xiàn)[7-8,11-22]報道了患肢運(yùn)動功能結(jié)局指標(biāo)，其中2篇文獻(xiàn)[15,20]注明使用FMA量表包括上肢功能和下肢功能評分，6篇文獻(xiàn)[8,16-17,19,21-22]注明使用FMA量表中上肢功能評分，其余6篇[7,11-14,18]均未注明使用FMA量表的具體情況。對使用FMA量表和使用FMA量表上肢功能評分的文獻(xiàn)分別進(jìn)行Meta分析。2項(xiàng)研究(共200例)使用FMA量表，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.78，I2=0%，認(rèn)為具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示兩組之間具有統(tǒng)計學(xué)差異[MD=9.15,95%CI(6.06,12.24),P<0.000 01]。6項(xiàng)研究(共320例)使用FMA量表上肢功能評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.000 7，I2=76%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=9.05,95%CI(6.31,11.79),P<0.000 01]，且試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，見圖3。對6項(xiàng)未注明使用FMA量表具體情況的研究[7,11-14,18]進(jìn)行描述性分析，其中5項(xiàng)研究[7,11,13-14,18]統(tǒng)計結(jié)果均顯示試驗(yàn)組FMA評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，1項(xiàng)研究[12]統(tǒng)計結(jié)果顯示治療后試驗(yàn)組FMA評分與對照組無差異(P>0.05)，但兩組均較治療前有所改善(P<0.05)，可能是由于兩組均聯(lián)合針刺治療SHS已經(jīng)取得顯著效果。以上分析結(jié)果表明，灸法干預(yù)可有效改善腦卒中后SHS的患肢運(yùn)動功能。

圖3 兩組患肢運(yùn)動功能(FMA上肢功能評分)Meta分析結(jié)果圖

2.3.2 患肢疼痛程度

有11篇文獻(xiàn)[7,12-20,22]報道了患肢疼痛程度指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.000 01，I2=86%，存在明顯異質(zhì)性，根據(jù)灸法不同進(jìn)行亞組分析。熱敏灸的3項(xiàng)研究(240例)，Meta分析結(jié)果顯示，MD=-2.22,95%CI(-2.48,-1.95),P<0.000 01；艾條灸的2項(xiàng)研究(120例)，Meta分析結(jié)果顯示，MD=-1.06,95%CI(-1.34,-0.78),P<0.000 01；雷火灸的1項(xiàng)研究，統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組之間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.000 01)；民族特色灸法的2項(xiàng)研究(204例)，Meta分析結(jié)果顯示，MD=-1.38,95%CI(-1.84,-0.92),P<0.000 01；隔藥餅灸的3項(xiàng)研究(218例)，Meta分析結(jié)果顯示，MD=-2.05,95%CI(-2.89,-1.21),P<0.000 01。上述11項(xiàng)研究合并效應(yīng)量后，試驗(yàn)組患肢疼痛程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.79,95%CI(-2.15,-1.43),P<0.000 01]，表明灸法干預(yù)可有效減輕腦卒中后SHS的患肢疼痛程度，見圖4。漏斗圖分析結(jié)果顯示，漏斗圖呈現(xiàn)左右不對稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖4 兩組患肢疼痛程度Meta分析結(jié)果圖

圖5 患肢疼痛程度發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3.3 患手腫脹程度

5篇文獻(xiàn)[7,12,15-16,19]報道了患手腫脹程度指標(biāo)，3項(xiàng)研究采用主觀量表評價方法，其中2項(xiàng)研究[15-16]采用水腫分級評分，1項(xiàng)研究[19]采用軟組織損傷癥狀分級；另外2項(xiàng)研究[7,12]分別采用量杯測量腕手體積差值和軟尺測量腕手周徑的方法進(jìn)行評價，與主觀量表評價方法差異較大，故對3項(xiàng)采用主觀量表評價方法的研究[15-16,19](共200例)進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.50，I2=0%，認(rèn)為具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對照組在患手腫脹程度方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.71,95%CI(-0.91,-0.51),P<0.000 01]，且試驗(yàn)組患手腫脹程度低于對照組。對2項(xiàng)分別采用軟尺測量周徑差值和量杯測量體積差值的研究[7,12]進(jìn)行描述性分析，統(tǒng)計結(jié)果均顯示試驗(yàn)組與對照組患手腫脹減少值比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。以上分析結(jié)果表明，灸法干預(yù)可有效減輕腦卒中后SHS的患手腫脹程度。

2.3.4 日常生活活動能力

有6篇文獻(xiàn)[11-13,17,20,22]報道了日常生活活動能力結(jié)局指標(biāo)，其中3篇[11-12,20]采用BI量表，另外3篇[13,17,22]采用MBI量表。采用BI量表的3項(xiàng)研究和采用MBI量表的3項(xiàng)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果分別為：P=0.70，I2=0%；P=0.44，I2=0%，均具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組BI量表評分[MD=7.06,95%CI(5.01,9.12),P<0.000 01]和MBI量表評分[MD=6.51,95%CI(3.26,9.75),P<0.000 1]，對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，表明灸法可以明顯改善腦卒中后SHS病人的日常生活活動能力。

2.3.5 臨床療效

有11篇文獻(xiàn)[8,10-13,15-16,18-21]報道了臨床療效指標(biāo)，其中6篇文獻(xiàn)[11-13,15-16,19]各采用不同的臨床療效參照標(biāo)準(zhǔn)，5篇文獻(xiàn)[8,10,18,20-21]未注明參照來源，故對臨床療效結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。11篇文獻(xiàn)的統(tǒng)計結(jié)果均顯示，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有納入文獻(xiàn)均未說明不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.4 敏感性分析

患肢運(yùn)動功能(FMA量表上肢功能評分)和患肢疼痛程度I2分別為76%和86%，存在明顯異質(zhì)性，對患肢運(yùn)動功能(FMA量表上肢功能評分)和患肢疼痛程度進(jìn)行敏感性分析，剔除可能造成高異質(zhì)性的研究，對比剔除前后的Meta分析結(jié)果。剔除前，患肢運(yùn)動功能(FMA量表上肢功能評分)Meta分析結(jié)果為[MD=9.05,95%CI(6.31,11.79),P<0.000 01]，剔除余友金等[22]、張娟等[17]、彭宏等[21]文獻(xiàn)后，I2由76%降至0%，Meta分析結(jié)果為：MD=12.21,95%CI (11.40,13.01),P<0.000 01；剔除前患肢疼痛程度Meta分析結(jié)果為[MD=-1.79,95%CI(-2.15,-1.43),P<0.000 01]，剔除PAN等[19]、余友金等[22]、尹棟梁等[12]、徐展瓊[14]文獻(xiàn)后，I2由86%降至27%，Meta分析結(jié)果為：MD=-2.00,95%CI(-2.25,-1.75),P<0.000 01。以上分析結(jié)果顯示，剔除高異質(zhì)性文獻(xiàn)后剩余研究結(jié)果變化不大，提示研究結(jié)果比較穩(wěn)定。

3 討論

3.1 灸法可有效減輕腦卒中后SHS的患肢疼痛和腫脹程度

腦卒中后SHS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)有研究多認(rèn)為，腦卒中使皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)束受損，引起血管運(yùn)動神經(jīng)紊亂，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增加和血管痙攣，導(dǎo)致肩胛周圍和手腕部腫脹、疼痛；腦卒中后肩關(guān)節(jié)周圍肌肉和患側(cè)上肢肌力減退，導(dǎo)致肩-手泵功能障礙及上肢屈肌張力異常增加，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)屈曲異常姿勢，均可引起手指、肩關(guān)節(jié)血液和淋巴液回流受阻而導(dǎo)致水腫[23]；腦卒中使P物質(zhì)(substance P,SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)等促炎因子和促炎神經(jīng)肽釋放增加，抑制血管收縮，增加血管通透性，并使組胺等炎癥和疼痛介質(zhì)釋放，從而出現(xiàn)疼痛、組織水腫和滲出、皮膚顏色改變等，與交感神經(jīng)系統(tǒng)共同作用形成惡性循環(huán)[24-25]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，灸法可有效減輕SHS病人的患肢疼痛程度和患手腫脹程度，與商妙維等[26]的研究結(jié)果一致。有研究證實(shí)，灸法可增加局部微循環(huán)血量，改善血流速度、血流形態(tài)、血管管徑等，控制病變區(qū)域血管通透性增加，加快新陳代謝和炎性物質(zhì)的清除，拮抗交感神經(jīng)的亢進(jìn)活動等作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫的目的[27]。王瑞紅等[28]研究表明，針刺聯(lián)合艾灸能調(diào)節(jié)體內(nèi)CGRP、SP、緩激肽水平，從而減輕SHS病人疼痛、腫脹和感覺異常，改善肩關(guān)節(jié)活動度。但現(xiàn)有研究多采用主觀量表進(jìn)行評價，客觀性較薄弱，灸法治療SHS的相關(guān)作用機(jī)制研究相對較少。因此，后續(xù)研究可對灸法治療可能的作用機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探討，為灸法治療SHS的有效性提供更為科學(xué)、可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2 灸法可提高腦卒中后SHS的患肢運(yùn)動功能和日常生活活動能力

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后SHS屬于“肩痹”范疇，多因年老體弱、中風(fēng)后久病不愈，耗傷氣血，以致氣血虧虛，加之病后久臥少動，肢體不為所用，氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)寒痰濕乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈肌肉失于濡養(yǎng)所致[29]。其基本病機(jī)是氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻，治療應(yīng)施以益氣活血、通絡(luò)止痛之治法[30]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上增加灸法治療腦卒中后SHS的患肢運(yùn)動功能和日常生活活動能力更高(P<0.000 1)，與王瑞紅等[28]的研究結(jié)果一致。灸法是利用艾絨或藥物為主要灸材，放置體表腧穴或病變部位進(jìn)行燒灼或熏熨，借灸火的溫和熱力和藥物作用透入肌層，通過腧穴和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，使機(jī)體氣血運(yùn)行通暢，肌肉筋脈得以濡養(yǎng)，被廣泛應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病[31-32]等痹癥的治療。有研究表明，灸法產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)能通過穴位傳入肌肉深層，直達(dá)肌腱、韌帶，擴(kuò)張局部血管，加速血液循環(huán)，有效緩解肢體痙攣[33]。王曉偉等[34]研究發(fā)現(xiàn)，恢刺結(jié)合麥粒灸可緩解腦卒中病人患側(cè)上肢肌張力，增加肌肉收縮力，從而提高病人患側(cè)上肢運(yùn)動功能和日常生活活動能力。但本研究納入文獻(xiàn)均未對不良反應(yīng)進(jìn)行說明，灸法治療的安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 局限性和展望

造成本研究納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性高的原因可能如下：①在方法學(xué)上，納入研究質(zhì)量水平均不高；②在診斷上，納入研究參照標(biāo)準(zhǔn)不一，可能會在一定程度上造成選擇性偏倚；③在治療方法上，納入研究采用的灸法各異、療程不一，基礎(chǔ)治療和康復(fù)治療也存在較大的差異，會對研究結(jié)果造成較大的影響；④在結(jié)局評價上，納入研究報道的結(jié)局指標(biāo)多采用主觀量表進(jìn)行評價，缺乏客觀性；⑤本研究納入文獻(xiàn)均為小樣本、單中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，且中文研究居多，易造成假陽性結(jié)果，納入文獻(xiàn)均無隨訪，對灸法治療的遠(yuǎn)期療效尚不明確。

5 小結(jié)

綜上所述，灸法治療可有效改善腦卒中后SHS病人的患肢運(yùn)動功能、減輕患肢疼痛程度和患手腫脹程度，提高病人的日常生活活動能力，但本研究的干擾因素較多，研究結(jié)果有待進(jìn)一步論證。今后研究應(yīng)注意：①明確隨機(jī)分配方案及盲法等的設(shè)計與實(shí)施，以提高研究的方法學(xué)質(zhì)量；②采用規(guī)范統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以減少偏倚；③對灸法的操作方法和療程進(jìn)行探討，以期取得最大的臨床療效；④使用客觀性指標(biāo)以增強(qiáng)研究的科學(xué)性和可靠性；⑤開展大樣本、多中心、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證灸法對腦卒中后SHS的康復(fù)效果。