黃竹君,周 華,孫宗梅,馬 菲,張朝梅,劉金鳳

常州市第一人民醫(yī)院，江蘇213003

隨著血液透析(hemodialysis,HD)病人透析時(shí)間不斷延長(zhǎng)，血管通路逐漸成為制約HD病人長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量的主要因素[1]。合理使用和維護(hù)血管通路已成為HD工作的日常。臨床上為了保護(hù)病人上臂血管或是上肢血管耗竭病人，常選擇穿刺下肢踝部大隱靜脈作為體外血液循環(huán)的回路。由于透析用穿刺針較粗，且留置時(shí)間較長(zhǎng)，加之治療時(shí)抗凝劑的使用，若按壓方法不當(dāng)、移位、時(shí)間不足均可引起皮膚穿刺處出血、淤斑，甚至皮下血腫等現(xiàn)象[2]。因此，正確的壓迫止血方法是保護(hù)血管的重要措施之一。目前，HD病人所使用的壓迫止血帶適用于上肢環(huán)形固定，用于下肢踝部固定則存在滑動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究在常規(guī)止血帶的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將其應(yīng)用于HD病人下肢踝部大隱靜脈穿刺點(diǎn)的壓迫止血中，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1) 獲國(guó)家實(shí)用新型專利證書，編號(hào)：ZL 2019 2 0828740.2

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年12月在我院血液凈化中心行規(guī)律HD治療的病人24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎臟病(ESRD)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②意識(shí)清楚，具有良好的理解和溝通能力；③HD穿刺點(diǎn)均為下肢踝部大隱靜脈，使用尼普洛16G穿刺針且穿刺過(guò)程順利無(wú)滲漏者；④病人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重凝血功能異常者；②有嚴(yán)重心肺疾病、貧血、未控制的高血壓等并發(fā)癥者；③有精神或認(rèn)知障礙、聽(tīng)力障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。有1例病人因改變穿刺部位而退出。23例病人完成了本研究，其中，男12例，女11例；年齡33～73(56.5±10.0)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病3例，慢性腎炎10例，多囊腎1例，高血壓腎病3例，原因不明6例；每周透析2～3次，每次3.5～4.0 h；透析齡9～156(70.0±52.2)個(gè)月。

1.2 方法

本研究采用自身對(duì)照法。23例HD病人對(duì)下肢踝部大隱靜脈穿刺點(diǎn)連續(xù)使用20次止血帶壓迫止血，單數(shù)采用常規(guī)止血帶，雙數(shù)采用改良“8”字形止血帶，共460次。每次HD固定護(hù)士操作，操作護(hù)士均具有5年以上血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。統(tǒng)一培訓(xùn)護(hù)士及病人兩種止血帶的使用方法，培訓(xùn)時(shí)間各1周。

1.2.1 止血帶制作與應(yīng)用方法

1.2.1.1 常規(guī)止血帶制作與應(yīng)用方法

取長(zhǎng)32.0 cm、寬4.0 cm的松緊帶(長(zhǎng)度根據(jù)病人腳踝粗細(xì)自行調(diào)整)，一端縫制長(zhǎng)8.0 cm、寬3.0 cm尼龍黏扣(鉤面)，另一端反面縫制長(zhǎng)8.0 cm、寬3.0 cm尼龍黏扣(毛面)，且松緊帶的兩端用棉布包邊。紗布枕采用安苧一次性使用透析護(hù)理包(江蘇安寧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))中的脫脂紗布。將紗布折疊成長(zhǎng)3.5 cm、寬2.5 cm、厚1.5 cm的紗布枕。HD病人結(jié)束回血后，護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)操作流程拔出靜脈穿刺針，左手迅速將紗布枕垂直按壓于針眼處的創(chuàng)可貼上，右手取出止血帶尼龍粘扣鉤面一端，將其面朝上按壓在紗布枕中部，左手適度拉緊止血帶的另一端，將尼龍粘扣黏合，行環(huán)扎壓迫止血。詳見(jiàn)圖1。壓迫力度以穿刺點(diǎn)不出血且不影響足部血液循環(huán)為宜。松解時(shí)，指導(dǎo)病人用左手拇指垂直按壓紗布枕部位的止血帶，右手拇指和食指撕開(kāi)尼龍粘扣，當(dāng)粘扣撕至紗布枕部位時(shí)，換右手拇指迅速垂直按壓紗布枕部位止血帶的尼龍粘扣鉤面段上，同時(shí)左手拇指和食指捏住止血帶的游離端將尼龍粘扣完全分離，適度放松后仍將尼龍粘扣黏合。囑病人按此法逐漸松解止血帶以減壓，直至止血帶無(wú)壓力狀態(tài)下紗布枕仍無(wú)滲血即可取下。

圖1 常規(guī)止血帶使用效果圖

1.2.1.2 改良“8”字形止血帶制作與應(yīng)用方法

取長(zhǎng)48.0～55.0 cm、寬3.0 cm的松緊帶(長(zhǎng)度可根據(jù)病人腳踝粗細(xì)自行調(diào)整)，尼龍粘扣制作同常規(guī)型。另取一個(gè)長(zhǎng)4.0 cm、寬2.5 cm、厚0.2 cm的“日”字形塑料扣，將松緊帶的兩端分別從“日”字形塑料扣的兩側(cè)孔洞穿出。詳見(jiàn)圖2。紗布枕規(guī)格同常規(guī)型。HD病人結(jié)束回血后，將“日”字形塑料扣移至改良“8”字形止血帶的中點(diǎn)處且正面朝上，左手捏住“日”字形塑料扣兩端，右手將改良“8”字形止血帶中點(diǎn)處往下拉成一個(gè)環(huán),套在病人穿刺側(cè)足部，且將“日”字形塑料扣置于足背正面，雙手同時(shí)適度拉緊改良“8”字形止血帶的兩端備用。護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)操作流程拔出靜脈穿刺針，左手迅速將紗布枕垂直按壓于針眼處的創(chuàng)可貼上，右手拉住改良“8”字形止血帶尼龍粘扣鉤面端，將其鉤面朝上按壓住紗布枕，左手適度拉緊改良“8”字形止血帶的另一端，將尼龍粘扣黏合。改良“8”字形止血帶使用效果圖見(jiàn)圖3。松解方法同常規(guī)型。改良“8”字形止血帶操作要點(diǎn)：①使用前先將改良“8”字形止血帶對(duì)折定位再移動(dòng)“日”字形塑料扣，以確?！叭铡弊中嗡芰峡畚挥诟牧肌?”字形止血帶的中點(diǎn)；②拔針前可先將改良“8”字形止血帶的下拉環(huán)固定在病人足背上，以便使用。

圖2 改良“8”字形止血帶示意圖

圖3 改良“8”字形止血帶使用效果圖

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

①紗布枕移位：由護(hù)士收集病人第1次松解止血帶減壓時(shí)，紗布枕離開(kāi)原位的次數(shù)。②皮膚淤斑：每次壓迫止血完畢由護(hù)士觀察病人2 d內(nèi)穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無(wú)淤斑[4]。③病人滿意度：在每位病人完成20次HD治療后，護(hù)士采用自制滿意度問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括止血帶使用方法、壓迫止血效果、舒適度3方面，采用3級(jí)方法評(píng)定。使用方法為簡(jiǎn)便、一般、困難；壓迫止血效果和舒適度為好、一般、差。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示。兩組紗布枕移位發(fā)生率、皮膚淤斑發(fā)生率比較，行χ2檢驗(yàn)；病人滿意度比較，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種止血帶紗布枕移位、皮膚淤斑發(fā)生情況比較(見(jiàn)表1)

表1 兩種止血帶紗布枕移位、皮膚淤斑發(fā)生情況比較 單位：例次

2.2 兩種止血帶病人滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2 兩種止血帶病人滿意度比較 單位：例

3 討論

3.1 保護(hù)血管的重要性

人體的血管數(shù)量有限，無(wú)法再生且不能完全被取代。若所有血管都已耗竭，那么HD將不再可行。目前，HD仍是終末期腎病病人主要的治療方式之一。血管資源耗竭必將對(duì)HD病人的治療產(chǎn)生嚴(yán)重影響。第2版中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)中就已提出了相應(yīng)的血管保護(hù)措施[5]。在保護(hù)血管的諸多環(huán)節(jié)中，靜脈穿刺拔針按壓環(huán)節(jié)往往被護(hù)理人員所忽視[6]。除了要求護(hù)士手法正確外，有適宜的護(hù)理器具則更能達(dá)到事半功倍的按壓效果。目前，應(yīng)用于HD治療拔針后的壓迫止血帶臨床應(yīng)用廣泛，但因其形式單一，用于下肢踝部大隱靜脈穿刺點(diǎn)等部位時(shí)常易導(dǎo)致止血帶移位，穿刺點(diǎn)出血等護(hù)理不良事件的發(fā)生，不能滿足所有病人的需求。因此，對(duì)于此類特殊人群應(yīng)給予更多關(guān)注。

3.2 改良“8”字形止血帶用于下肢踝部大隱靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血可減少紗布枕移位

本研究結(jié)果表明，改良“8”字形止血帶紗布枕移位發(fā)生率低于常規(guī)止血帶。分析原因可能與兩種止血帶不同的固定原理有關(guān)。下肢踝關(guān)節(jié)是小腿與足部的連接部位。此處的大隱靜脈位置表淺且恒定，是臨床上下肢靜脈穿刺的常用部位。踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，距骨下方與跟骨相連。因此，此處肢體粗細(xì)懸殊較大。且踝關(guān)節(jié)又為關(guān)節(jié)部位，能做背屈(伸)和跖屈(屈)運(yùn)動(dòng)[7]。若用常規(guī)止血帶行環(huán)扎壓迫止血極不穩(wěn)定。一旦病人下床活動(dòng)止血帶易向近心端滑動(dòng)，從而導(dǎo)致紗布枕移位。以往研究結(jié)果顯示，使用彈力繃帶對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行“8”字形包扎固定效果較好[8]。但尚未應(yīng)用于HD病人踝部大隱靜脈穿刺點(diǎn)的壓迫止血中。經(jīng)過(guò)改良后的“8”字形止血帶加入了“日”字形塑料扣的設(shè)計(jì)，使止血帶形成兩個(gè)環(huán)形，可對(duì)踝關(guān)節(jié)的大隱靜脈穿刺點(diǎn)行“8”字形固定。一個(gè)環(huán)繞足底，另一個(gè)繞在踝部,通過(guò)“日”字形塑料扣互相牽制，起到良好的防滑動(dòng)作用，進(jìn)而減少紗布枕移位情況的發(fā)生。

3.3 改良“8”字形止血帶可減少皮膚淤斑的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，改良“8”字形止血帶的皮膚淤斑發(fā)生率均低于常規(guī)止血帶。這可能與止血帶的固定方法有關(guān)。常規(guī)止血帶為最簡(jiǎn)單的環(huán)形固定，用于肢體粗細(xì)不均勻或不穩(wěn)定部位易導(dǎo)致止血帶滑動(dòng)，紗布枕移位，輕者穿刺點(diǎn)出血，重者發(fā)生皮下血腫或淤斑，在損傷血管的同時(shí)增加了護(hù)理人員再次穿刺的難度。在本研究中使用常規(guī)止血帶病人發(fā)生了8次皮膚淤斑。而改良“8”字形止血帶由于模擬“8”字形固定，則不易滑動(dòng)，紗布枕移位情況少。因此，改良“8”字形止血帶皮膚淤斑發(fā)生率低于常規(guī)止血帶(P<0.05)。

3.4 改良“8”字形止血帶的應(yīng)用提高了病人滿意度

本研究結(jié)果顯示，改良“8”字形止血帶在使用方法和壓迫止血效果兩方面的評(píng)價(jià)優(yōu)于常規(guī)止血帶。可能原因是常規(guī)止血帶固定后易滑動(dòng)導(dǎo)致部分病人選擇使用膠布纏繞于止血帶外周另行加固。因此，操作相對(duì)繁瑣且壓迫止血效果得不到保障。部分病人選擇拔針后臥床，待穿刺點(diǎn)止血后再行離開(kāi)，給病人及家屬帶來(lái)諸多不便。而改良“8”字形止血帶因不易滑動(dòng)，無(wú)須額外固定，松解方便、節(jié)約時(shí)間、壓迫止血效果可靠，深受病人好評(píng)，故滿意度較高。在本研究中，兩種止血帶在舒適度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)部分病人反映“日”字形塑料扣材質(zhì)偏硬，舒適度有待改進(jìn)。是否采用硅膠等材質(zhì)作為替代品將是以后研究的方向。

4 小結(jié)

綜上所述，要達(dá)到有效的壓迫止血效果，應(yīng)先根據(jù)穿刺靜脈的解剖學(xué)特征，再選擇合適的護(hù)理器具。改良“8”字形止血帶設(shè)計(jì)科學(xué)合理，病人使用安全有效，滿意度較高。