李海燕 施 思 孫 紅 邵小萍

江蘇省南通市中醫(yī)院中醫(yī)門診，江蘇南通 226001

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種表現(xiàn)為腹脹、腹痛或伴有排便習(xí)慣改變的功能性胃腸疾病[1]，中國的總體發(fā)病率在10%左右，西方國家的發(fā)病率達10%～20%[2-3]。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)可分為便秘型、腹瀉型、混合型及不定型，其中腹瀉型多見[4]。目前西醫(yī)未能明確病因病機，多以對癥治療為主。藥物治療不良反應(yīng)多，且停藥后易復(fù)發(fā)[5]，近年來中醫(yī)療法受到越來越多的關(guān)注，雷火灸技術(shù)在治療慢性腹瀉、脾胃虛寒型胃炎及功能性消化不良等疾病中，可有效改善患者腹瀉、腹痛及腹脹等癥狀[6-8]。靈龜八法是以時間為主要條件進行選穴，順時而養(yǎng)，依時而治，體現(xiàn)了中醫(yī)的天人相應(yīng)觀。本研究采用對照研究，比較靈龜八法擇時取穴與按時取穴雷火灸治療腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年7 月于江蘇省南通市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）脾胃病科門診就診并確診為脾腎陽虛IBS-D的患者100例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組50例。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，IBS的典型臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作的腹痛，近3 個月內(nèi)至少每周發(fā)作1 天，同時伴有以下2 項或2 項以上：①與排便相關(guān)；②發(fā)作時伴排便頻率改變；③發(fā)作時伴糞便外觀改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少半年，近3 個月持續(xù)存在。IBS-D：至少25%的排便為Bristol 6～7型，且Bristol 1～2型的排便＜25%。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》（以下簡稱“《共識》”）[10]中脾腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中主癥：①腹部冷痛，得溫痛減；②腹痛即瀉，多晨起時發(fā)作。次癥：①形寒肢冷；②不思飲食；③腰膝酸軟。舌淡胖，苔白滑；脈沉細(xì)。

1.3 納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS-D 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 周歲；③首次進行雷火灸特色治療；④患者自愿參與此研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有消化系統(tǒng)其他器質(zhì)性疾?。虎诤喜⒂衅渌到y(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎廴焉锘虿溉槠谂?；④患有精神病或?qū)谆鹁倪^敏；⑤正在參加其他藥物臨床觀察；⑥4 周內(nèi)使用過抗生素或擬診為腸道菌群失調(diào)性腹瀉。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療中自行退出者；②治療后失訪者。

1.4 研究方法

1.4.1 實驗組 采用靈龜八法擇時取穴雷火灸治療。根據(jù)交經(jīng)八穴的主治范圍，選取主穴公孫、客穴內(nèi)關(guān)，參考新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》（第2 版）[11]及《共識》[10]中“泄瀉”的治療方案，配穴：大腸俞、天樞、三陰交、脾俞、腎俞、命門、關(guān)元穴。根據(jù)“八法逐日干支表”“八法臨時干支表”推算出研究期間公孫穴的開穴時間，并將其轉(zhuǎn)換成古人計時所用的真太陽時。約定患者在此時段前來進行雷火灸治療，連續(xù)28 d 為1 個療程。灸療方法：先點燃1 根雷火灸條，在公孫、內(nèi)關(guān)穴上采取小回旋法施灸，距皮膚3～5 cm，每旋轉(zhuǎn)9 次為1 壯，手壓一下再行下一壯，灸至局部皮膚發(fā)紅，深部組織發(fā)熱為度。其后采用擺陣灸，使用溫灸盒灸療脾俞、腎俞、命門、大腸俞、天樞、關(guān)元穴20 min。最后再以小回旋法施灸于三陰交穴。

1.4.2 對照組 采用靈龜八法按時取穴雷火灸治療。避開公孫穴的開穴時間，連續(xù)28 d 約定患者前來進行雷火灸治療。根據(jù)患者到達的時間，通過“八法逐日干支表”“八法臨時干支表”推算出當(dāng)時所開穴位為主穴，對應(yīng)穴位為客穴，再配以大腸俞、天樞、三陰交、脾俞、腎俞、命門、關(guān)元穴進行雷火灸治療，灸療方法同實驗組。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后分別使用中醫(yī)證候量表、腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度量表（irritable bowel syndrome symptom severity scale，IBS-SSS）、腸易激綜合征生活質(zhì)量量表（irritable bowel syndrome quality of life scale，IBS-QOL）統(tǒng)計得分。中醫(yī)證候積分是根據(jù)《共識》[10]對患者的中醫(yī)證候進行評分，主癥按無、輕、中、重分別評以0、2、4、6 分，次癥按無、輕、中、重分別評以0、1、2、3 分，積分越高表示癥狀越嚴(yán)重。IBS-SSS[12]統(tǒng)計腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度及生活滿意度共5 個維度的積分。每個維度0～100 分，總分為500 分，積分越高越嚴(yán)重。IBS-QOL[13]統(tǒng)計患者的焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、進食逃避、社會功能、性行為和人際關(guān)系共8 個維度的生活質(zhì)量積分，每個維度0～100 分，積分越高生活質(zhì)量越好。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[14]中“泄瀉”療效評定標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法對中醫(yī)證候積分進行計算：綜合療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)為70%～＜95%；有效：療效指數(shù)為30%～＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

整體分析可見，兩組中醫(yī)證候積分的時間、組間及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組治療后14、28 d的中醫(yī)證候積分均低于治療前，兩組治療后28 d的中醫(yī)證候積分均低于治療后14 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較，實驗組治療后14、28 d的中醫(yī)證候積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療后14 d 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

兩組中醫(yī)證候總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.3 兩組患者治療前后IBS-SSS 積分比較

整體分析可見，兩組IBS-SSS 積分的時間、組間及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組治療后14、28 d的IBS-SSS 積分均低于治療前，兩組治療后28 d的IBS-SSS 積分均低于治療后14 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較，實驗組治療后14、28 d的IBS-SSS 積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后IBS-SSS 積分比較（分，）

表4 兩組患者治療前后IBS-SSS 積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療后14 d 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。IBS-SSS：腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度量表

2.4 兩組患者治療前后IBS-QOL 積分比較

整體分析可見，兩組IBS-QOL 積分的時間、組間及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組治療后14、28 d的IBS-QOL 積分均高于治療前，兩組治療后28 d的IBS-QOL 積分均高于治療后14 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較，實驗組治療后14、28 d的IBS-QOL 積分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后IBS-QOL 積分比較（分，）

表5 兩組患者治療前后IBS-QOL 積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療后14 d 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。IBS-QOL：腸易激綜合征生活質(zhì)量量表

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)多將IBS-D 歸屬于“泄瀉”范疇[15]。我國學(xué)者通過“五臟相關(guān)”理論探討了脾腎陽虛IBS-D的病機：脾為后天之本、氣血生化之源，主運化水濕，若飲食不節(jié)、勞倦過度或思慮傷脾，脾運化失職，濕邪阻滯腸道，腸道傳導(dǎo)失司，則導(dǎo)致泄瀉；腎主一身之陽氣，脾虛日久，泄瀉反復(fù)發(fā)作，損傷腎陽，則發(fā)展為脾腎陽虛IBS-D[16]，治療當(dāng)以溫補脾腎、固脫止瀉為主[17-18]。雷火灸灸條除了純凈的艾絨外，還匯集了干姜、沉香、木香、羌活等具有行氣止痛、健脾化濕功效的名貴藥材。其燃燒溫度最高可達240℃，藥物直接滲透到組織深部，并通過毛細(xì)血管網(wǎng)傳到更廣泛的部位[19]，可起到溫經(jīng)通絡(luò)、理氣止痛、化濕止瀉、扶正固本之功效[20]。故本研究選用雷火灸治療脾腎陽虛IBS-D。

靈龜八法是將奇經(jīng)八脈與十二經(jīng)脈交會的八個穴位納入九宮八卦中，以時間為主要條件，結(jié)合日時干支的交替流轉(zhuǎn)，在交經(jīng)八穴的敏感周期里選穴進行治療的方法[21]。靈龜八法屬時間醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，充分體現(xiàn)了“因時制宜”“天人相應(yīng)”的中醫(yī)學(xué)術(shù)觀念。查閱文獻，早期對靈龜八法研究較多的學(xué)者謝感共教授，在一年四季不同時辰測試靈龜八法中交經(jīng)八穴“開”“閉”狀態(tài)下的導(dǎo)電量，實驗顯示，交經(jīng)八穴在“開穴”時產(chǎn)生的導(dǎo)電量大于“閉穴”時產(chǎn)生的導(dǎo)電量（P ＜0.01）[22]。隨后學(xué)者周翀等[23]、王瑜等[24]分別使用靈龜八法聯(lián)合針灸、艾灸治療，緩解了患者的睡眠障礙，提高了人體免疫力。靈龜八法臨床常用的取穴方式有擇時取穴與按時取穴兩種，擇時取穴是先根據(jù)病因病機選擇出交經(jīng)八穴中與疾病對應(yīng)之穴，在其開穴的時辰約定患者前來治療；按時取穴是根據(jù)患者達到的時間推算所開之穴，先取之，再根據(jù)疾病辨證取穴應(yīng)之。本研究采取臨床對照研究，對靈龜八法擇時取穴和按時取穴雷火灸治療脾腎陽虛IBS-D的總有效率進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），兩組治療后14、28 d的中醫(yī)證候積分、IBS-SSS 積分均低于治療前，IBS-QOL積分均高于治療前（P ＜0.05），提示兩種治療方式對脾腎陽虛IBS-D 均有效。組間比較，實驗組治療后14、28 d的中醫(yī)證候積分和IBS-SSS 積分均低于對照組，IBS-QOL 積分高于對照組?！夺樉拇蟪伞分杏涊d：“上八法，先刺主癥之穴，隨病左右上下所在，取諸應(yīng)穴?！惫湃烁呶湓凇夺樉木塾ⅰ分袑懙溃菏谷酥巢∫酸樉哪辰?jīng)某穴，當(dāng)用某日某時開方針。丁玉寶等[25]對靈龜八法之灸法的研究中也指出，正規(guī)使用靈龜八法應(yīng)先審其病癥，擬定某日某時開方針，于約定日開穴之時，先刺主癥之穴，次取各穴應(yīng)之。所以實驗組運用靈龜八法擇時取穴，更符合靈龜八法之本意。IBS-D 是因脾失健運、水濕內(nèi)停、下趨大腸而致泄瀉，其基本病機是脾虛濕盛，故當(dāng)以治脾為主。交經(jīng)八穴中公孫穴是脾經(jīng)的絡(luò)穴，具有絡(luò)屬足陽明胃經(jīng)的作用。在《針灸甲乙經(jīng)》《標(biāo)幽賦》等古籍中均記載其擅于治療脾胃相關(guān)病癥。故實驗組選取公孫為主穴、內(nèi)關(guān)為客穴，再辨證配穴脾俞、腎俞、命門等，在公孫穴開放時間使用雷火灸治療脾腎陽虛IBS-D，治療后患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的改善程度均高于對照組，起到事半功倍的效果。本研究另一特色是將治療時間換算成了古人計時所用的真太陽時，還原了古人使用靈龜八法的計時方式，使研究結(jié)果更加精確。

綜上所述，靈龜八法擇時取穴雷火灸治療能夠更好地改善脾腎陽虛IBS-D患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，值得進一步大樣本量多中心隨機對照研究，結(jié)合多學(xué)科新技術(shù)深入探索，以更好地總結(jié)經(jīng)驗，指導(dǎo)臨床實踐。