劉 穎 董 苑

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科 (云南 昆明 650032)

乳腺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤前列，在我國發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重威脅女性健康及生命[1]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(axillary lymph node metastasis，ALNM)是乳腺癌進(jìn)展的重要標(biāo)志，而腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)具有創(chuàng)傷性，損傷的腋窩淋巴組織不可逆，嚴(yán)重時明顯降低患者生活質(zhì)量[2-3]。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC) 可達(dá)到減瘤、降期的目的，部分患者腋窩淋巴結(jié)可達(dá)到病理完全緩解(pathological complete response，pCR)，有效提高手術(shù)切除率、保乳率及患者的生活質(zhì)量[4]。同時NAC期間需要有效的診斷對術(shù)前腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的進(jìn)行準(zhǔn)確評估[5]。超聲(ultrasound，US)是乳腺癌術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用影像學(xué)方法[6]，尤其多模態(tài)超聲的運(yùn)用對腋窩淋巴結(jié)的診斷提供了新的策略，如超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)等。此外，高分辨率磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)評估乳腺癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的早期檢出率較高[7]，如MRI動態(tài)對比增強(qiáng)(dynamic contrastenhancement，DCE)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI) 等具有良好的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年3月至2019年6月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科NAC患者117例，均為女性，年齡在25～67歲之間，平均年齡(47±2.05)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；NAC前后均行US及MRI檢查；腋窩淋巴結(jié)均經(jīng)術(shù)后病理證實。

1.2 儀器及方法采用Mindray DC-70 Exp超聲診斷儀進(jìn)行二維超聲成像、彩色多普勒血流成像及超聲彈性成像；采用GE HDx 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀、乳腺專用相控陣線圈，進(jìn)行平掃、DCE和DWI檢查，對比劑使用釓噴酸葡胺，劑量為0.1mmol/kg，注射流率為2mL/s。

1.3 圖像分析US：回聲減低(低于周圍脂肪組織)、形態(tài)飽滿(縱橫比接近1)、邊界不清、淋巴門結(jié)構(gòu)未見或偏心、皮質(zhì)厚度＞3mm為腋窩淋巴結(jié)惡性征象，符合以上任何一項惡性標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。MRI：增大淋巴結(jié)(短徑≥10mm)、不均勻強(qiáng)化(淋巴結(jié)皮質(zhì)強(qiáng)化不均勻)提示為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未檢出淋巴結(jié)、淋巴結(jié)短徑＜10mm、均勻強(qiáng)化(磁共振)提示為腋窩無轉(zhuǎn)移。

療效評估標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(complete response，CR)：所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失；部分緩解(partial response，PR)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最長徑減少≥30%；病變進(jìn)展(progress disease，PD)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最長徑增加≥20%，或出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；病變穩(wěn)定(stable disease，SD)：介于PR和PD之間。以病理學(xué)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比US、MRI及二者聯(lián)合對腋窩淋巴結(jié)的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0和MedCalc 19.1.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)療效評估標(biāo)準(zhǔn)繪制受試者工作曲線ROC，并計算曲線下面積AUC，比較US、MRI及二者聯(lián)合對腋窩淋巴結(jié)的診斷效能，采用Z檢驗比較AUC值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果117例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者：NAC后腋窩淋巴結(jié)PCR 22例，符合乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)95例。

2.2 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果以病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析ROC曲線及AUC、NAC后US，MRI及二者聯(lián)合對淋巴結(jié)診斷的AUC值分別為0.851、0.869和0.944，二者聯(lián)合診斷的效能大于US及MRI(圖1)。US與二者聯(lián)合診斷，MRI與二者聯(lián)合診斷比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，US與MRI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1、圖2～圖3)。

圖1 NAC后US、MRI及二者聯(lián)合對淋巴結(jié)診斷的ROC曲線

表1 NAC后US、MRI及二者聯(lián)合對淋巴結(jié)診斷的AUC值比較

圖2 DCE-MRI。圖2A：NAC前LALN增大、融合，不均勻強(qiáng)化；圖2B：NAC后LALN明顯縮小、強(qiáng)化減低。圖3 與圖2同一病例的US。圖3A：NAC前LALN增大、髓質(zhì)消失；圖3B：NAC后LALN明顯縮小、皮髓質(zhì)分界清。

3 討 論

3.1 聯(lián)合診斷的效能本研究US與MRI聯(lián)合診斷的效能明顯高于二者單獨診斷效能，這與劉世浩等[8]的研究相似，不同的是其對比的是超聲及鉬靶聯(lián)合診斷對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評估，鉬靶作為乳腺癌的篩查工具具有較高的敏感性，但在化療期間尤其是NAC期間多采用US和MRI進(jìn)行乳腺癌及腋窩淋巴結(jié)的評估， NAC進(jìn)行6～8個周期，患者每個化療周期均進(jìn)行US評估，每兩個化療周期進(jìn)行MRI評估。劉世浩等[8]比較的是NAC后腋窩淋巴結(jié)診斷的敏感度及特異度，而本研究對比的是ROC曲線下的US、MRI及二者聯(lián)合診斷的AUC面積，即對整體率進(jìn)行系統(tǒng)的比較，明顯提高研究的準(zhǔn)確性。

常規(guī)超聲是臨床上常用的評估手段，主要根據(jù)腋窩淋巴結(jié)的大小、邊緣、內(nèi)部回聲等形態(tài)學(xué)特征評估，早期腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最先侵及的部位是淋巴管及邊緣竇，因此出現(xiàn)皮質(zhì)增厚的征象。此外，轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴形態(tài)較飽滿、多呈現(xiàn)類圓形，亦可出現(xiàn)皮質(zhì)偏心性增厚、皮髓質(zhì)分界不清及淋巴結(jié)形態(tài)失常、鈣化及相互融合等征象[9]。由于腫瘤新生血管的形成，彩色多普勒血流顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈現(xiàn)周邊型或混合型血流信號[10]。Yu等[11]研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)與原發(fā)灶中穿支血管相關(guān)，ALNM的風(fēng)險隨著穿支血管數(shù)目的增多而增加。彈性成像通過對腋窩淋巴結(jié)硬度來評估淋巴結(jié)的良惡性，作為二維超聲的一種補(bǔ)充，Xu等[12]使用彈性評分5分法對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行評估，以≤2分的診斷為正常移淋巴結(jié)，以≥3分的彈性評分診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)彈性超聲有更高的特異度，而常規(guī)超聲有更高的靈敏度，二者聯(lián)合使用的診斷準(zhǔn)確性更高。聯(lián)合使用二維超聲、彩色多普勒血流成像及超聲彈性成像等多模態(tài)超聲成像技術(shù)，能有效提高鑒別腋窩淋巴結(jié)良惡性的能力。

平掃M(jìn)RI評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的參數(shù)包括腋窩淋巴結(jié)大小、邊緣、有無皮質(zhì)增厚、有無淋巴結(jié)周圍水腫，但平掃M(jìn)RI的靈敏度不高。DCE-MRI是乳腺M(fèi)RI中重要的檢查序列，臨床上常規(guī)采用DCE對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行診斷，DCE可清晰顯示病灶的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)特征[13]。DWI-MRI是近年來多用于乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的功能成像。DWI能夠檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和病理學(xué)早期改變[14-15]。DWI-MRI形成不同的病灶組織間彌散系數(shù)圖像，彌補(bǔ)了常規(guī)MRI易受運(yùn)動偽影干擾及DCE特異度相對較低的缺點，提高了診斷效能，同時擴(kuò)大了檢查適用范圍。

3.2 聯(lián)合診斷的優(yōu)勢互補(bǔ)US與MRI對NAC后腋窩淋巴結(jié)的診斷效能無明顯差異，可能原因是均采用多模態(tài)成像方式，明顯提高了診斷的效能，同時縮小了二者之間的差異。US操作便捷、可重復(fù)性高，對淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)顯示清晰，但易受到脂肪組織的干擾，不易顯示小淋巴結(jié)。乳腺M(fèi)RI檢查時間較長，DWI彌散系數(shù)越大，圖像空間分辨率越低，若降低彌散系數(shù)，又會降低敏感度。但也有學(xué)者認(rèn)為MRI的靈敏度可使假陽性率增高，或因運(yùn)動偽影而導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降[16]。US聯(lián)合MRI可優(yōu)勢互補(bǔ)，充分顯示腋窩淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)、血流等狀態(tài)，明顯提高化療后腋窩淋巴結(jié)的診斷效能。

綜上所述，US及MRI對NAC后腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)評估具有一定的診斷價值，US聯(lián)合MRI診斷NAC后腋窩淋巴結(jié)的效能高于二者單獨應(yīng)用，NAC周期建議使用US和MRI聯(lián)合評估療效。