劉文浩 夏 軍

廣州醫(yī)科大學研究生院 (廣東 廣州 510182)/深圳市第三人民醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518028)

肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)是一種罕見的良性腫瘤，其影像表現(xiàn)與肝細胞癌(hepatocellular carcinoma HCC)有較多相似之處[1-2]，特別是與非肝硬化HCC鑒別困難，術前誤診率高。HAML一般無肝硬化病史，而HCC大多伴有肝硬化，無肝硬化HCC患者的增多[3]加大了HAML與HCC鑒別診斷的難度，目前文獻報道HAML與HCC的影像學鑒別診斷大多未單獨納入非肝硬化患者，兩者的影像與病理對照研究亦較少。因此，本研究通過分析18例HAML及48例非肝硬化HCC患者的影像特征，結合病理資料，以提高對這兩種疾病的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象搜索2014年6月至2019年11月間HAML及非肝硬化HCC患者的病理資料，其中具有完整的臨床和病理信息以及CT和/或MR圖像并且符合研究條件的HAML患者有18例，HCC患者48例。HAML患者中男3例、女15例(1∶5)，年齡介于23～76歲(中位年齡41歲)。無癥狀者14例(體檢發(fā)現(xiàn))，4例有上腹部不適癥狀，如腹痛、腹脹。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性4例(4/18，22.2%)，所有患者肝功能和AFP、PIVKA-Ⅱ均在正常范圍內(nèi)，無肝硬化。HCC患者經(jīng)手術病理診斷是否存在肝硬化，無病理患者通過影像學檢查判斷[4]。收集無肝硬化HCC患者48例，男42例、女6例(5∶0.7)，年齡27～56歲(中位年齡47.2歲)，45例乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性，3例丙型肝炎抗體(抗-HCV)陽性(6%)，8例有糖尿病史， AFP升高28例(58.3%)，PIVKA-Ⅱ升高30例(62.5%)。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 CT檢查 18例HAML患者中有12例行腹部CT增強掃描。48例非肝硬化HCC患者均行CT增強掃描。患者取仰臥位，掃描范圍右側膈頂至右腎下極水平，先后行CT平掃及增強掃描，肝動脈、門靜脈和實質(zhì)期成像延遲分別為25～35、60～70、120s。對比劑采用碘普羅胺1.5mL/kg，注射流率為3.0～4.0mL/s。

1.2.2 MRI檢查 18例HAML患者中有6例行腹部MR增強掃描。48例非肝硬化HCC患者有17例行腹部MR增強掃描，包括橫斷位增強和冠狀位T1加權序列；橫斷位T2加權序列；脂肪抑制FSE T2WI；對比增強橫斷位和冠狀位T1加權序列。層厚5mm，間距1mm。增強MR掃描，使用對比劑馬根維顯，靜脈注射0.2mL/kg體重，注射流速為2mL/s，增強掃描動脈期、門靜脈期和平衡期成像延遲時間分別為25～35、60～70、120s。

1.3 圖像分析所有圖像數(shù)據(jù)由PACS歸檔，由兩名放射科高年資主治醫(yī)師對每個患者的CT和MR圖像進行回顧性分析，如意見不統(tǒng)一則通過共同分析達成一致意見。分析以下內(nèi)容：(1)腫瘤數(shù)量；(2)腫瘤大??；(3)腫瘤邊緣(清晰或不清晰)；(4)假包膜征；(5)CT增強掃描，測量動脈期感興趣區(qū)域(ROI)CT值，ROI為1.0cm2， 測量2次，取平均值；(6)腫瘤強化方式；(7)腫瘤血管(在腫瘤周圍或腫瘤內(nèi)出現(xiàn)扭曲的血管)；(8)早期引流靜脈(源于腫瘤并引流至門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈的血管)；(9)肝內(nèi)轉移；(10)癌栓(門靜脈或肝靜脈、下腔靜脈)；(11)淋巴結轉移(肝門區(qū)、腹主動脈旁、腔靜脈旁等處直徑＞1cm且動脈期明顯強化的淋巴結)；(12)脂肪變、囊性變、出血、壞死等。

1.4 臨床病理資料收集所有患者均記錄以下數(shù)據(jù)：性別、年齡、癥狀、實驗室評估(轉氨酶、總膽紅素、AFP、PIVKA-Ⅱ及乙型肝炎表面抗原(HBs-Ag)、丙型肝炎抗體(HCVAg)。肝切除或活檢證實HAML和HCC的診斷和亞型。大體標本評估如腫瘤大小、邊緣、壞死、出血、脂肪、囊性變性，鈣化的存在和程度，與影像表現(xiàn)進行對比。

免疫組化：HAML：HMB-45、SMA及Melan-A；HCC：Hep par-1、GPC-3、Ki67。

1.5 統(tǒng)計學分析使用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。分類數(shù)據(jù)以百分比表示，連續(xù)變量以(±s)表示。HAML與非肝硬化HCC兩組組間差異使用t檢驗和(或)χ2檢驗進行比較。檢驗水準取P＜0.05認為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 病理結果影像檢查時間與取病理取得時間間隔小于2周。HAML的大體病理多為孤立、邊界清楚、無包膜，腫瘤切面為黃褐色或暗褐色，有兩例出現(xiàn)小的中央壞死，1例出現(xiàn)囊性變，無出血。組織切片示HAML無包膜，主要含三種成分：平滑肌細胞，厚壁血管和成熟脂肪組織。根據(jù)組織成分分類[5]，混合型13例，肌瘤型4例，脂肪瘤型1例，未發(fā)現(xiàn)血管瘤型。免疫組化示HMB-45陽性率100%、SMA陽性率94%，MART-1陽性率94%，S-100陽性率65%，CD34陽性率70%，與張勝龍等[6]的研究結果相似。

HCC病理：HCC大體標本為單發(fā)病灶，部分見“衛(wèi)星結節(jié)”，邊界清楚或不清楚，腫瘤切面為灰黃色或黃褐色，27例發(fā)現(xiàn)壞死，無囊性變者。鏡下呈實性、巢狀或肝索樣結構，間質(zhì)血管豐富，22例發(fā)現(xiàn)含脂肪成分，4例出血。免疫組化：Hep par-1(+)40例、GPC-3(+)37例、Ki67(+)43例。

2.2 CT和MR表現(xiàn)HAML均為單發(fā)病變，腫塊平均直徑為5.9cm(介于2.2～11.3cm)。表面光滑11例，分葉狀7例，11例含脂肪成分，2例有鈣化(圖1A)，1例可見囊性變(圖2)，1例見壞死。所有患者均未發(fā)現(xiàn)出血或包膜。

表1AML與肝硬化CC CT/MR表現(xiàn)

表1AML與肝硬化CC CT/MR表現(xiàn)

HAML HCC P影像表現(xiàn)腫瘤平均大小(cm) 5.9(2.2～11.3) 6.5 (2.7～15.5) 0.347邊緣[n(%)] 清楚 18(100) 32(66.7) 0.005不清楚 0(0) 16(33.3) 0.005假包膜征[n(%)] 有 0(0) 39(83) ＜0.001無 18(100%) 9(18.8) ＜0.001脂肪成分[n(%)] 有 11(61.1) 6(12.5) ＜0.001無 7(38.9) 42(87.5) ＜0.001鈣化[n(%)] 有 2(11.1) 0(0) 0.071無 16(88.9) 48(100) 0.071囊性變[n(%)] 有 2(11.1) 0(0) 0.071無 16(88.9) 48(100) 0.071淋巴結腫大[n(%)] 有 0(0) 3(6.25) 0.556無 18(100) 45(93.7) 0.556癌栓[n(%)] 有 0(0) 4(8.3) 0.568無 18(100) 44(91.7) 0.568肝內(nèi)轉移灶[n(%)] 有 0(0) 7(14.6) 0.176無 18(100) 41(85.4) 0.176動脈期腫瘤強化[n(%)] 均勻強化 2(11.1) 0(0) 0.071不均勻強化 16(88.9) 48(100) 0.071動脈期腫瘤強化程度[n(%)] ＞120HU 11(61.1) 0(0) ＜0.001＜120HU 7(38.9) 48(100) ＜0.001腫瘤邊緣遞減強化環(huán)[n(%)] 15(83.3) 0(0) ＜0.001腫瘤迂曲血管[n(%)] 18(100) 37(77) 0.028動脈期早期引流靜脈[n(%)] 15(83.3) 0(0) ＜0.001

HCC平均直徑為6.5cm，(介于2.7～15.5cm)。39例有假包膜征，32例邊緣清楚，12例呈分葉狀，6例檢測到脂肪成分，23例可見壞死(圖3B)，2例檢測到出血(圖3D～E)，無鈣化及囊性變。

HAML有11例CT增強掃描平均強化程度超過120HU(91.7%)；15例見外周遞減強化環(huán)(83.3%)(圖1～2)；動脈期，15例見早期引流靜脈(83.3%，圖1～2)，早期引流靜脈均為肝靜脈而無門靜脈；所有患者均有腫瘤血管，其中大部分腫瘤血管迂曲、粗大，分布在周邊和/或中央(圖1B～C)。HCC強化程度均未超過120HU，無早期引流靜脈，無外周遞減強化環(huán)，41例有迂曲腫瘤動脈血管(圖3)，主要分布在腫瘤內(nèi)，39例有假包膜征(圖3B)。

圖1 43歲女性，非肝硬化患者，肝左葉血管平滑肌脂肪瘤。圖1A：CT平掃示左葉一巨大低密度腫塊，密度不均勻，有散在脂肪密度(箭)和點狀鈣化(箭頭)；圖1B：增強掃描動脈期見腫瘤大小約11.3cm，見多發(fā)腫瘤血管(箭)，位于腫瘤中央和周圍,腫瘤明顯強化，CT值138HU，早期靜脈引流至肝中靜脈(箭頭)；圖1C：門靜脈期周邊強化降低呈低密度環(huán)(箭)，箭頭表示肝中靜脈；圖1D：在顯微鏡下，HAML由三種成分組成：平滑肌細胞、厚壁血管和成熟脂肪組織。圖2 31歲女性，患有HAML。圖2A：平掃CT顯示肝左葉出現(xiàn)均勻、低密度的病變；圖2B：CT增強掃描動脈期見含腫瘤血管(箭)的富血供結節(jié)，血管位于腫瘤的外圍,早期靜脈引流至肝中部，可見靜脈(箭頭)；圖2C：CT增強掃描在門靜脈期強化減低，周邊低強化環(huán)(箭)；10個月后，結節(jié)中可見囊性變性(圖2B和圖2C中的短箭)；圖2D：病灶標本顯示結節(jié)內(nèi)有囊性變性(箭)。圖3 40歲男性。圖3A：肝右葉巨塊型HCC，大小約15.5cm，CT增強掃描動脈期腫瘤內(nèi)見多發(fā)迂曲血管影(箭)；圖3B：CT增強掃實質(zhì)期腫瘤邊緣見強化假包膜(箭)，中心低密度壞死灶無強化(箭頭)；圖3C：大體標本示腫瘤內(nèi)出血(箭)；圖3D：鏡下見腫瘤細胞呈梁索狀排列，伴壞死，G1,S1-。

所有患者無肝硬化表現(xiàn)。3例HCC患者有腹部淋巴結腫大，HAML患者均未發(fā)現(xiàn)腹部淋巴結腫大。HCC患者有4例發(fā)現(xiàn)門靜脈或肝靜脈、下腔靜脈癌栓，HAML患者均未發(fā)現(xiàn)癌栓。

HAML與非肝硬化HCC的影像特征分析腫瘤假包膜征、脂肪成分、動脈期腫瘤強化、腫瘤邊緣遞減強化環(huán)及早期引流靜脈是鑒別HAML與非肝硬化HCC重要的影像學特征，具有顯著的統(tǒng)計學差異(P＜0.001)。

3 討 論

HAML好發(fā)于青中年女性，有惡性潛能[1]，應手術切除或嚴格隨訪。而HCC是肝細胞來源的惡性腫瘤，男性多見，患者常有乙型肝炎或肝硬化的背景，AFP及PIVKA-Ⅱ大多升高，早發(fā)現(xiàn)早治療對預后有重要意義。因此，術前鑒別HAML與HCC對于治療方案的制定具有重要意義。近年來，非肝硬化HCC及非HBV感染型HCC有增多趨勢，徐琛等[7]研究顯示：原發(fā)性肝癌(PHC)中71.9%為HBV感染型，而28.1%的PHC患者為非HBV感染型，可能與乙肝疫苗的普及，飲食習慣、生活環(huán)境的改變有關。

本研究分析了18例HAML及48例非肝硬化HCC患者的臨床及病理資料，有以下特點：(1)HAML女性發(fā)病率較高(15/18，83.3%)，HCC男性發(fā)病率高(42/48，87.5%)，與之前報道的相仿[1-2,8-9]；(2)大多數(shù)HAML患者沒有癥狀，大多是體檢時發(fā)現(xiàn)的，可能與腫瘤生長緩慢且多為良性有關。HCC大多為因上腹部不適發(fā)現(xiàn)，部分為乙肝患者定期復查時發(fā)現(xiàn)；(3)5例HAML患者有慢性乙型肝炎病史，但無肝硬化表現(xiàn)。45例HCC患者有慢性乙型肝炎病史，3例抗-HCV陽性。

組織學特征方面：HAML是無包膜的間質(zhì)瘤，含3種不同比例的平滑肌細胞、厚壁血管和成熟脂肪組織，HMB45和SMA陽性。HCC主要有細梁型、粗梁型，假腺管型等，多見局部壞死及周圍包膜形成，接近半數(shù)有脂肪成分，Heppar-1、GPC-3、Ki67陽性。

2例HAML病理上顯示小的中心壞死，影像上表現(xiàn)不明顯；23例HCC影像發(fā)現(xiàn)有壞死，少于病理發(fā)現(xiàn)的27例。腫瘤大?。篐AML平均直徑5.9cm，HCC平均直徑6.5cm。AFP及PIVKA-Ⅱ：所有HAML患者AFP及PIVKA-Ⅱ均正常水平，HCC中有28例(58.3%)AFP升高，30例(62.5%)PIVKA-Ⅱ升高。

HAML由平滑肌細胞、厚壁血管和脂肪細胞以不同比例構成，導致其在影像學及病理學上表現(xiàn)復雜多樣，易誤診為HCC和其它腫瘤，與非肝硬化HCC鑒別十分困難。脂肪是一個不確定的特征，一些HCC也包含一定的脂肪成分，Tsui等[5]對102例HCC患者腫瘤內(nèi)脂肪成分進行檢測，其中44例含有脂肪成分。在本研究中有22例(45.8%)病理檢測發(fā)現(xiàn)脂肪成分，影像學檢查中僅6例(12.5%)發(fā)現(xiàn)脂肪成分，可能與病灶內(nèi)脂肪成分較少有關。在本研究HAML病例中，僅3例診斷正確，大多數(shù)被誤診，如HCC(66.7%)或FNH(27.8%)。

鑒于HCC在中國發(fā)病率高，預后差，且非肝硬化HCC有增多趨勢，HAML與非肝硬化HCC的鑒別診斷是至關重要的。本研究結果中有幾點有利于鑒別診斷：(1)強化程度。HAML與非肝硬化HCC在動脈期均明顯強化，但HAML平均強化程度更高，12例接受CT檢查的患者中有11例平均CT值增加超過120HU，而HCC病例中CT值均未超過120HU。可能的原因是HAML的血供更豐富，動脈期病灶周圍及病灶內(nèi)有更多粗大血管(圖1)。(2)腫瘤周圍遞減強化環(huán)。HAML邊緣有較多血管，增強掃描動脈期在腫瘤的周邊形成強化環(huán)，延遲掃描強化逐漸減低呈低密度環(huán)，在HCC病例中未觀察到此征象，認為這對鑒別HAML與HCC有較高價值。同時，腫瘤的假包膜征是HCC的一個特征性表現(xiàn)，本研究中83%病例發(fā)現(xiàn)此征象。(3)早期引流靜脈。在大多數(shù)HAML病例中動脈早期可見到引流靜脈(83.3%)。高于周潔潔等[10]報道的為22%，病例中有27%有早期引流門靜脈，但本研究病例中均為早期引流肝靜脈，未見早期引流門靜脈，這與Xiao等[11]的研究結果一致。然而，由于兩個腫瘤之間有重疊影像表現(xiàn)，這些發(fā)現(xiàn)還不能完全鑒別HAML與HCC。

AFP與PIVKA-Ⅱ對兩者的鑒別診斷亦有較大價值，本研究中HAML組AFP與PIVKA-Ⅱ均為正常，而HCC組AFP升高28例(58.3%)， PIVKA-Ⅱ升高30例(62.5%)。文獻報道AFP在診斷HCC敏感度約60%，PIVKA-Ⅱ的敏感度約72.8%，兩個聯(lián)合敏感度82.5%[12]。

本研究有一些局限性：首先，此研究是回顧性的，病理對照缺少針對性，CT/MR掃描方式非標準化。其次，病例數(shù)較少。最后，盡管CM/MR通過觀察肝臟的形態(tài)學改變對判斷肝硬化有較大價值[4]，但部分影像學診斷為非肝硬化患者在診斷上存在較大的主觀性，特別對早期肝硬化的診斷缺乏可靠性。

綜上所述，HAML與非肝硬化HCC在影像學上的表現(xiàn)多有重疊，術前正確診斷很困難。然而，如果在CT/MR掃描中發(fā)現(xiàn)外周遞減強化環(huán)、早期引流靜脈以及腫瘤無包膜，就可首先考慮HAML的診斷。另外，AFP及PIVKA-Ⅱ的數(shù)值是否正常，也有助于鑒別HAML與非肝硬化HCC。