范 品 雷志鍇

甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)最早由Lacout 等[1]提出，是由囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部囊液被吸收、塌陷、皺縮而成。這類良性結(jié)節(jié)在二維超聲上與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)極為相似，特別是甲狀腺微小乳頭狀癌，容易給患者造成焦慮和不必要的診療（如穿刺活檢甚至外科手術(shù)等）。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)的超聲造影特征研究較少。本研究回顧性分析甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)與乳頭狀癌的超聲造影特征，旨在探討超聲造影在鑒別兩類結(jié)節(jié)中的價(jià)值，提高木乃伊結(jié)節(jié)診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年10 月—2020年10 月在杭州市腫瘤醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，選取甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)患者39例，甲狀腺乳頭狀癌患者45例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：【2019】醫(yī)倫審第（010）號(hào)-01。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 木乃伊結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]符合以下3條中任何1 條即可：（1）最初超聲表現(xiàn)為囊性成分>50%，隨訪過(guò)程中最大徑減少30%以上，隨訪時(shí)間＞3個(gè)月；（2）細(xì)針穿刺涂片，無(wú)細(xì)胞成分；（3）病理報(bào)告穿刺物至少為含鐵血黃素、多核巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞中2種以上，可以見(jiàn)到少許正常濾泡細(xì)胞，未見(jiàn)異常濾泡細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)均為單發(fā)，患者術(shù)前均行甲狀腺超聲造影檢查；（2）二維超聲結(jié)節(jié)均呈低回聲；（3）結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)明顯粗大鈣化；（4）結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)明顯液性成分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行過(guò)硬化治療或消融治療；（2）圖像數(shù)據(jù)不完整。

1.4 儀器與方法 采用百勝M(fèi)ylab Class C 超聲診斷儀，造影專用探頭頻率7～10MHz，選用意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）作為超聲造影劑，使用前注入5.0mL 生理鹽水振蕩，制備為混懸液。患者仰臥，頸部過(guò)伸位充分暴露甲狀腺區(qū)域后常規(guī)掃查甲狀腺雙側(cè)葉及峽部，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)結(jié)節(jié)后固定探頭切換到超聲造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4mL 造影劑，同時(shí)快速注入5.0mL 生理鹽水（囑咐患者檢查中避免吞咽動(dòng)作，時(shí)間≥2min），儲(chǔ)存超聲造影動(dòng)態(tài)圖像，并觀察其增強(qiáng)模式。為排除不同操作人員之間的差異，確保最佳的圖像質(zhì)量，所有檢查均由具有10 年甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)和5 年超聲造影檢查經(jīng)驗(yàn)的同一操作人員進(jìn)行，以上造影圖像資料均由2 位診斷甲狀腺結(jié)節(jié)疾病高年資醫(yī)師進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影的特征如增強(qiáng)水平、增強(qiáng)均勻性為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)表示，采用Fisher 精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)患者39例，男18例，女21例，年齡21～57（38.42±7.44）歲，結(jié)節(jié)最大徑0.4～1.4（0.79±0.36）cm；甲狀腺乳頭狀癌患者45例，男19例，女26例，年齡20～60（40.24±7.25）歲，結(jié)節(jié)最大徑0.5～1.3（0.81±0.27）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者超聲造影特點(diǎn)比較 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)組患者與乳頭狀癌組患者超聲造影特點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），木乃伊結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為整體無(wú)增強(qiáng)，而乳頭狀癌多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，見(jiàn)表1，圖1-4。

表1 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)與乳頭狀癌超聲造影表現(xiàn)比較（例）

圖1 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)聲像圖

圖2 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)超聲造影示整體無(wú)增強(qiáng)

圖3 甲狀腺乳頭狀癌聲像圖

圖4 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影示不均勻性低增強(qiáng)

3 討論

甲狀腺內(nèi)一些囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，由于囊內(nèi)出血、感染等原因?qū)е履覂?nèi)細(xì)胞壞死，囊液會(huì)逐漸吸收、膠質(zhì)濃縮，萎縮塌陷為體積較小的實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)表現(xiàn)出形態(tài)變化，這個(gè)過(guò)程稱為甲狀腺結(jié)節(jié)的木乃伊化，可自發(fā)發(fā)生，也可能發(fā)生于甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸（FNA）或經(jīng)皮無(wú)水乙醇、射頻消融治療之后，這類結(jié)節(jié)被稱為“木乃伊結(jié)節(jié)”[1]。甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)是不需要臨床干預(yù)的良性結(jié)節(jié)，但與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的二維超聲聲像圖存在一定的重疊，按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的TI-RADS 分類系統(tǒng)[4]，此類結(jié)節(jié)常被分為4 類以上，容易被常規(guī)超聲誤診。因此，準(zhǔn)確診斷甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)對(duì)于決定患者是否需要進(jìn)行甲狀腺穿刺活檢有重要意義。

彩色多普勒血流成像不能顯示組織內(nèi)微灌注特征，鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的作用有限，超聲造影作為一種新的超聲檢查技術(shù)，在甲狀腺局灶性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中能提供比常規(guī)超聲更好的動(dòng)態(tài)微血管灌注特征[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，木乃伊結(jié)節(jié)中79.5%（31/39）表現(xiàn)為邊界清晰的整體無(wú)增強(qiáng)，可能與結(jié)節(jié)內(nèi)為濃縮的膠質(zhì)或出血機(jī)化，并無(wú)新生血管有關(guān)；20.5%（8/39）表現(xiàn)為稀疏低增強(qiáng)，可能與木乃伊化前的囊性結(jié)節(jié)內(nèi)存在部分實(shí)性成分有關(guān)。而本研究中84.4%（38/45）的乳頭狀癌表現(xiàn)為邊界不清晰的不均勻低增強(qiáng)，與國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果相仿[6]。分析其原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)比較小，直徑在1cm 左右，腫瘤新生血管未能完全形成，早期的動(dòng)靜脈瘺尚未形成，或已形成的血管處于低功效狀態(tài)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)血供不豐富，增強(qiáng)不均勻可能與其內(nèi)成分不一，部分結(jié)節(jié)內(nèi)出血、液化、壞死、鈣化、瘢痕形成導(dǎo)致血供分布不均衡有關(guān)[7]；15.6%（7/39）表現(xiàn)為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，這幾例最大直徑均大于1cm，可能與結(jié)節(jié)處于生長(zhǎng)速度加快期，有更多新生血管形成有關(guān)。

超聲造影在鑒別診斷甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)與乳頭狀癌方面具有重要價(jià)值，通過(guò)分析甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)的造影特點(diǎn)，再結(jié)合其既往常規(guī)超聲特征，能進(jìn)一步提高對(duì)該病的診斷率，減少誤診，適當(dāng)降低TIRADS 分類，尤其對(duì)初檢和失訪患者能夠避免不必要的手術(shù)和穿刺活檢。由于本次研究中結(jié)節(jié)體積小且樣本量較少，并未對(duì)體積較大的甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)和乳頭狀癌進(jìn)行研究，結(jié)果可能會(huì)有偏差，后期還需要對(duì)結(jié)節(jié)大小進(jìn)行分層以及更大樣本量研究。