宋增杰 王 斌 鄭軍狀 裘 磊 林吉品

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少甚至消失的一種病癥，屬中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAG 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，治療以緩解癥狀、延緩病情為主，雖然具有一定療效但是復(fù)發(fā)率較高，安全性偏低[3]。中醫(yī)藥治療CAG 具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[4]。林吉品主任中醫(yī)師系第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事脾胃病臨床研究40 余年，提出“消除癥狀→祛除病灶→鞏固善后”三步診療法治療CAG，臨床療效顯著[5]。本研究整理林吉品名中醫(yī)治療CAG 處方246 首，運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）軟件，分析其臨證用藥經(jīng)驗(yàn)，以期為中醫(yī)藥治療CAG 提供一定思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2020 年12 月林吉品名中醫(yī)于浙江省慈溪市中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)館診治的CAG 患者共246例，選取首診處方246 首。其中男109例（44.31%），女137例（55.69%）；年齡22～75（54.37±13.25）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017 年）》[6]中CAG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75 歲；（3）病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）同時(shí)接受西醫(yī)或其他中醫(yī)師治療該病者；（2）合并心、腦、肺等重要臟器功能不全者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范化 由專(zhuān)人將符合標(biāo)準(zhǔn)的處方錄入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）軟件，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[7]對(duì)藥名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如“云苓”統(tǒng)一為“茯苓”，“制元胡”統(tǒng)一為“延胡索”，“麩炒枳殼”統(tǒng)一為“枳殼”等。錄入后的數(shù)據(jù)由雙人負(fù)責(zé)審核以保證其準(zhǔn)確性。

1.5 數(shù)據(jù)分析 使用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）軟件“數(shù)據(jù)分析”中“統(tǒng)計(jì)分析”模塊進(jìn)行藥物四氣五味、歸經(jīng)、功效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；運(yùn)用“數(shù)據(jù)分析”中“方劑分析”模塊進(jìn)行藥物頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則（設(shè)置支持度60、置信度0.9）及k-means 聚類(lèi)方法（設(shè)置聚類(lèi)個(gè)數(shù)為6），分析組方用藥規(guī)律，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 246 首處方共涉及中藥179味，藥物使用頻次共3212 次，平均每首處方用藥約13 味。其中使用頻次在30 次以上的藥物28 味，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 246 首處方使用頻次≥30 的藥物

2.2 用藥功效統(tǒng)計(jì) 將所用藥物按功效分類(lèi)，根據(jù)使用頻次由多到少進(jìn)行排列，前4 位分別是補(bǔ)虛類(lèi)767 次（36.72%）、理氣類(lèi)256 次（12.25%）、清熱類(lèi)201 次（9.62%）、活血化瘀類(lèi)198 次（9.48%），之后依次為解表類(lèi)176 次（8.43%）、利水滲濕類(lèi)140 次（6.70%）、化痰止咳類(lèi)128 次（6.13%）、安神類(lèi)73 次（3.49%）等。

2.3 用藥性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 在所有處方用藥中，在四氣方面，應(yīng)用溫性藥871 次（43.25%），寒性藥543 次（26.96%），平性藥532 次（26.42%），涼性藥48 次（2.38%），熱性藥20 次（0.99%）。在五味方面，應(yīng)用苦味藥1138 次（33.98%），甘味藥1024 次（30.58%），辛味藥821 次（24.51%），酸味藥349 次（10.42%），咸味藥17 次（0.51%）。在歸經(jīng)方面，使用頻次由多到少排列，前4 位分別是脾經(jīng)1435 次（24.93%）、肺經(jīng)1265次（21.98%）、肝經(jīng)853 次（14.82%）、胃經(jīng)708 次（12.30%），之后分別為心經(jīng)436 次（7.58%）、膽經(jīng)330 次（5.73%）、腎經(jīng)324 次（5.63%）、大腸經(jīng)169 次（2.94%）、膀胱經(jīng)106 次（1.84%）、小腸經(jīng)96 次（1.67%）、三焦經(jīng)33 次（0.57%）。

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為60，置信度為0.9，得到常用藥對(duì)組合30個(gè)，三、四味藥物組合12個(gè)（見(jiàn)表2-3）。藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則見(jiàn)表4，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化展示，見(jiàn)圖1。

圖1 支持度60 置信度0.9 條件下核心組合網(wǎng)絡(luò)化視圖

表2 支持度60 置信度0.9 條件下藥對(duì)頻次

表3 支持度60 置信度0.9 條件下三、四味藥物組合頻次

表4 支持度60 置信度0.9 條件下藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 基于k-means 聚類(lèi)算法的核心藥物組合分析在上述核心組合挖掘基礎(chǔ)上，運(yùn)用k-means 聚類(lèi)算法，設(shè)置聚類(lèi)個(gè)數(shù)為6，提取核心藥物組合6 條。見(jiàn)表5。

表5 基于k-means 聚類(lèi)算法的核心藥物組合

3 討論

從功效統(tǒng)計(jì)和用藥頻次統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，林老師治療CAG 以補(bǔ)虛類(lèi)、理氣消積類(lèi)、清熱祛濕類(lèi)、活血化瘀類(lèi)中藥為主。補(bǔ)虛類(lèi)常用黃芪、黨參、甘草、茯苓、白芍、白術(shù)等；理氣消積類(lèi)常用焦山楂、炒谷芽、炒麥芽、六神曲、柴胡、枳殼等；清熱祛濕類(lèi)常用白花蛇舌草、生地榆、蒲公英、黃芩、半枝蓮等；活血化瘀類(lèi)常用莪術(shù)、貓爪草、延胡索等。上述藥物功效基本涵蓋了CAG 演變規(guī)律中所涉及的證候，與“本虛標(biāo)實(shí)，升降失調(diào)”的總病機(jī)相契合。

從藥物四氣五味統(tǒng)計(jì)中可以看出，四氣以溫、寒、平性藥物應(yīng)用較多，熱性藥物應(yīng)用極少；五味中則以辛、甘、苦味藥物為主。李東垣《蘭室秘藏》云：“脾濕有余，腹?jié)M食不化……濕熱郁于內(nèi)而成脹滿”，“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿”，CAG 病機(jī)有氣滯濕熱濁毒之實(shí)，亦有脾胃虛弱之虛寒，林老師為此設(shè)寒溫并用、辛開(kāi)苦降之法。辛溫屬陽(yáng)，能散能行，苦寒屬陰，能降能泄，辛溫苦寒并用，則可平調(diào)寒熱陰陽(yáng)、升降氣機(jī)，以達(dá)開(kāi)結(jié)降逆、祛邪泄?jié)嶂?。熱性藥物?yīng)用極少，是防熱燥傷陰，顧護(hù)胃陰，暗合葉天士“陽(yáng)明燥土，得陰自安”之意。此外，林老師認(rèn)為扶助脾氣為治脾胃病之前提，脾土健運(yùn)，氣血生化有源，疾病方能向愈。扶助脾氣，以平補(bǔ)、緩補(bǔ)為佳，故多用甘、平之藥。

在藥物歸經(jīng)方面，脾、肺、肝、胃四經(jīng)用藥最多?！端貑?wèn)·刺禁論》云：“藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右……脾之為使，從之有福，逆之有咎?！庇贮S元御《素靈微蘊(yùn)》云：“人之中氣，左旋而化脾土，右轉(zhuǎn)而化胃土……濁陰右降，清虛而善容，脾氣上行，清陽(yáng)左升，溫暖而善消?！绷掷蠋熒钍芮叭恕捌⑽妇又兄荩瑸闅鈾C(jī)升降之樞紐”啟發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是肝升肺降的重要?jiǎng)恿?，而肝升肺降又能影響脾胃氣機(jī)。故臨證除用脾、胃二經(jīng)藥健脾運(yùn)土之外，亦多用肝、肺兩經(jīng)之藥調(diào)肝降肺，氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液疏布有司，則病向安。

從用藥功效統(tǒng)計(jì)可以看出，使用頻次最多的藥對(duì)為谷芽、麥芽。飲食不節(jié)是CAG 常見(jiàn)病因之一。食滯胃脘，氣機(jī)阻滯，久則脾虛失于運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，最終形成虛實(shí)夾雜之證。谷麥芽合用健脾開(kāi)胃，寬中消積，且麥芽疏肝理氣，助脾氣上升，谷芽消食和胃，助胃氣下降，一升一降，正合脾升胃降之意。焦山楂、六神曲的使用頻次僅次于谷麥芽。焦山楂、六神曲是林老師自擬楂曲平胃湯之主藥。楂曲平胃湯組成為焦山楂、六神曲、蒼術(shù)、厚樸、佛手、姜半夏、枳殼、陳皮、炒谷麥芽、蒲公英，功能燥濕運(yùn)脾，行氣消食，是林老師為CAG 早期胃氣失和，胃絡(luò)受損，痰食氣瘀并生者所專(zhuān)設(shè)。黃芪、莪術(shù)是林老師使用頻次第三的藥對(duì)。黃芪甘溫，補(bǔ)氣健脾，莪術(shù)辛、苦，微溫，破血行氣。黃芪得莪術(shù)之流通，則補(bǔ)而不滯；莪術(shù)得黃芪之鼓舞，則消癥力甚。二藥合用，益氣活血，消補(bǔ)并施，直中CAG 氣虛血瘀之根本病機(jī)。研究表明，黃芪含黃芪多糖、多種異黃酮，莪術(shù)含莪術(shù)醇、莪術(shù)二酮等成分，可通過(guò)對(duì)PI3K/Akt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的調(diào)控，減輕CAG 胃黏膜下層的炎性浸潤(rùn)，明顯改善胃黏膜固有腺體的減少和萎縮狀態(tài)[8-10]。在此基礎(chǔ)上，林老師自擬益氣化瘀阻萎方。全方由生黃芪、莪術(shù)、貓爪草、預(yù)知子、白花蛇舌草、黨參、白術(shù)、生地榆、蒲公英組成，具有益氣活血，疏肝理氣，清熱解毒之功效，是林老師針對(duì)CAG 虛、瘀、熱、毒病變而立。

核心藥物組合1、6 分別為上述楂曲平胃湯和益氣化瘀阻萎方的加減，林老師治療CAG 常以此二方為基礎(chǔ)化裁運(yùn)用。核心藥物組合2 可視為逍遙散加減；核心藥物組合5 可視為歸脾湯加減。情志內(nèi)傷可致肝氣郁結(jié)、心脾兩虛，與CAG 發(fā)生發(fā)展關(guān)聯(lián)密切，CAG 患者又常因?qū)膊〉膿?dān)憂而出現(xiàn)焦慮、失眠、抑郁，從而加重癥狀、延長(zhǎng)病程。身心同治是林老師治療CAG 的一大特點(diǎn)。逍遙散疏肝解郁，土得木疏，運(yùn)化乃健，歸脾湯補(bǔ)氣益血，健脾養(yǎng)心，林老師常用此二方加減治療CAG 伴情志異常明顯者。核心藥物組合3、4 可視為小柴胡湯合六君子湯加減，林老師取小柴胡湯中柴胡、姜半夏、黃芩為辛開(kāi)苦降法之基礎(chǔ)組合，枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕化痰，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾。上述結(jié)果表明，林老師治療CAG 以益氣活血法為核心，契合主要病機(jī)，同時(shí)兼顧患者個(gè)體差異，根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用理氣、祛瘀、清熱、化濕、解毒、疏肝、養(yǎng)血、安神等多種方法，體現(xiàn)了林老師治療CAG 的多樣性與個(gè)體性。

綜上所述，本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（V3.0）軟件對(duì)林吉品名中醫(yī)治療CAG 的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，總結(jié)其治療CAG 的處方用藥規(guī)律，研究結(jié)果一定程度上驗(yàn)證了林吉品名中醫(yī)的用藥經(jīng)驗(yàn)及組方規(guī)律。然而，本研究樣本量有限，數(shù)據(jù)挖掘所提煉之經(jīng)驗(yàn)，需結(jié)合中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證分析。