藍(lán)益南 蔡曉斌 李 健 吳凌峰 江 洵 劉舜平 劉 豐 毛 幸

小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面多伴有骨、肌腱外露，游離植皮不易成活，皮瓣修復(fù)是解決此類創(chuàng)面的有效方法。皮瓣的選擇很多，包括局部筋膜皮瓣、肌皮瓣以及帶主干血管游離皮瓣移植等[1-3]。近年來(lái)“穿支皮瓣”的應(yīng)用受到青睞，符合“缺什么補(bǔ)什么”的重建原則[4-5]。然而傳統(tǒng)帶蒂穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面易造成蒂部貓耳隆起。日本Hyakusoku 等[6]發(fā)明的穿支血管蒂螺旋槳皮瓣可以很好地解決蒂部美觀問(wèn)題，但皮瓣有一定的壞死率[7-8]。我院通過(guò)改良手術(shù)方式，將螺旋槳皮瓣穿支血管蒂裸化，既能消除傳統(tǒng)帶蒂穿支皮瓣的貓耳隆起，又能促進(jìn)穿支螺旋槳皮瓣的存活，臨床效果滿意。

1 臨床資料

本文回顧性分析2015 年1 月—2019 年12 月浙江省麗水市中心醫(yī)院修復(fù)重建手外科收治的7例小腿遠(yuǎn)端及足踝部軟組織缺損，使用穿支血管蒂裸化的動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)創(chuàng)面并獲隨訪的患者資料?；颊吲R床資料包括：年齡、性別、病因、創(chuàng)面缺損位置、皮瓣大小、皮瓣旋轉(zhuǎn)度數(shù)、皮瓣穿支血管的起源、供區(qū)修復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥（見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，審批號(hào)：科研倫審（2021）第（40）號(hào)。

表1 7例使用穿支血管蒂裸化的動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面患者的臨床資料

2 方 法

手術(shù)治療前1 周禁煙酒，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有高血壓、糖尿病等慢性病者先治療慢性病，待患者全身情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，術(shù)前先在彩色多普勒超聲下探查確定穿支部位，下肢充氣止血帶不驅(qū)血狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中使用手術(shù)放大鏡進(jìn)行皮瓣切取。根據(jù)術(shù)前穿支體表投影點(diǎn)設(shè)計(jì)穿支螺旋槳皮瓣，皮瓣包括兩個(gè)槳葉，主槳在穿支血管的近端，其面積匹配待修復(fù)創(chuàng)面的面積，副槳位于穿支點(diǎn)遠(yuǎn)端至創(chuàng)面的范圍。先切開(kāi)皮瓣一側(cè)進(jìn)行探查，找到皮瓣合適穿支位置，可以根據(jù)術(shù)中探查的合適穿支位置重新設(shè)計(jì)皮瓣，仔細(xì)游離出穿支血管蒂，游離至血管蒂處需用顯微器械精確解剖血管蒂，用顯微剪刀小心切除妨礙穿支血管旋轉(zhuǎn)的周?chē)钅そM織以進(jìn)一步裸化穿支血管蒂，一般血管蒂游離長(zhǎng)度至少2cm，以降低皮瓣旋轉(zhuǎn)后因穿支血管扭轉(zhuǎn)造成的供血影響，然后完整切取皮瓣，皮瓣切取后先縫回原位，觀察皮瓣血供，待皮瓣血供良好后主槳旋轉(zhuǎn)覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，副槳覆蓋供區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面無(wú)法完全被副槳修復(fù)時(shí)可用游離皮片移植。

3 結(jié)果

本組7例小腿遠(yuǎn)端及足踝部皮膚軟組織缺損患者，年齡35～70 歲，平均52 歲；創(chuàng)面軟組織缺損面積6cm×5cm～15cm×8cm，3例為外傷，4例為靜脈曲張（3例）、皮膚癌（1例）引起的慢性潰瘍，其中4例創(chuàng)面位于脛側(cè)及內(nèi)踝，予脛后動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)，3例創(chuàng)面位于腓側(cè)及外踝，予腓動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)，皮瓣穿支血管蒂游離裸化長(zhǎng)度均≥2.0cm，皮瓣面積為8cm×8cm～21cm×10cm。所有供區(qū)均行游離植皮，所有植皮區(qū)予棉球打包加壓。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗血管痙攣、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。術(shù)后所有皮瓣及植皮成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，患者隨訪時(shí)間為1～6個(gè)月。典型病例見(jiàn)圖1-2。

圖1 左踝部外傷致皮膚軟組織缺損治療前后對(duì)照

3 討論

小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面理想的皮瓣修復(fù)應(yīng)該是美觀實(shí)用、供區(qū)損傷小、手術(shù)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥低。局部筋膜皮瓣因移動(dòng)性差，其選擇非常有限，帶蒂穿支皮瓣蒂部貓耳畸形，皮瓣壞死率較局部筋膜皮瓣高[9]。肌皮瓣供區(qū)破壞大且受區(qū)創(chuàng)面臃腫使得應(yīng)用受到嚴(yán)格限制。游離皮瓣的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[10]，但相對(duì)帶蒂皮瓣手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，還需擁有較強(qiáng)的顯微血管吻合技術(shù)，同時(shí)犧牲了一條主干血管。穿支血管蒂螺旋槳皮瓣美觀實(shí)用、供區(qū)損傷小且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但有一定的并發(fā)癥。Hifny 等[2]報(bào)道了11例采用穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)下肢遠(yuǎn)端皮膚缺損，有18%發(fā)生并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，1例皮瓣表皮壞死。沈立鋒等[11]報(bào)道應(yīng)用螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損25例，有3例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，2例經(jīng)放血療法最終皮瓣成活，另1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死予清創(chuàng)及植皮后創(chuàng)面愈合。俞芳等[12]報(bào)道了脛后動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面30例，3例皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合；1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)再次皮瓣修復(fù)后愈合；1例皮瓣壞死，經(jīng)長(zhǎng)期換藥后疤痕愈合。Sisti 等[13]報(bào)道了1315例螺旋槳皮瓣，在修復(fù)相應(yīng)創(chuàng)面后其中72.8%順利愈合，22.6%發(fā)生并發(fā)癥，主要并發(fā)癥包括皮瓣部分壞死（86例，6.54%），靜脈充血（66例，5.0%），皮瓣完全壞死（35例，2.7%），總并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%。在最近的一項(xiàng)Meta 分析研究證據(jù)表明，螺旋槳皮瓣總體失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%[8]。

圖2 左下肢皮膚癌治療前后對(duì)照

在我院這項(xiàng)回顧性研究中，我們改良了手術(shù)方式，即對(duì)穿支血管蒂進(jìn)行了裸化，與上述文獻(xiàn)報(bào)道不同，我們術(shù)后未觀察到皮瓣供血不足、皮瓣靜脈淤血以及皮瓣部分或完全壞死等一系列并發(fā)癥，這7例患者術(shù)后皮瓣均成活，且修復(fù)后外形美觀，是一種比較理想的修復(fù)技術(shù)。我們認(rèn)為穿支血管蒂裸化的動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣能夠綜合前述皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)，特別適用于小腿遠(yuǎn)端及足踝部軟組織缺損的修復(fù)。

國(guó)外學(xué)者Teo[14]以及國(guó)內(nèi)陶友倫和張世民[15]教授主張，裸化穿支血管蒂對(duì)穿靜脈非常重要，可以避免皮瓣旋轉(zhuǎn)對(duì)皮瓣靜脈回流系統(tǒng)的影響，但均未進(jìn)行相關(guān)的臨床以及實(shí)驗(yàn)研究。

綜上所述，我們認(rèn)為術(shù)中穿支血管蒂裸化可以促進(jìn)動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣的存活。且皮瓣修復(fù)后外形美觀，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，安全有效，適用于小腿遠(yuǎn)端及足踝部軟組織缺損的治療。但本研究屬于回顧性分析，與前瞻性研究比較可靠性低，且病例數(shù)偏少，尚需增大樣本量進(jìn)一步研究。