丁濤 汪瀚

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

肝豆?fàn)詈俗冃?wilson’s Disease，WD)是一種常染色體隱性遺傳性疾病，因編碼合成體內(nèi)銅代謝所需的銅藍(lán)蛋白基因缺陷，導(dǎo)致銅的代謝及排泄功能受損，體內(nèi)銅沉積在腦、肝、角膜、腎等多器官，引起組織細(xì)胞變性、壞死產(chǎn)生一系列臨床癥狀[1]。其中銅沉積在肝臟引起肝實質(zhì)彌漫性損傷及肝纖維化是WD病的一種典型病理表現(xiàn)[2]。慢性肝病患者肝硬化程度的診斷與評估，對之后的干預(yù)治療方案的制定，有著至關(guān)重要的作用。肝臟瞬時彈性成像技術(shù)(Fibro Scan,FS)是一種通過無創(chuàng)探頭振動使組織產(chǎn)生瞬時剪切波，估計超聲波傳導(dǎo)速度得出肝臟硬度測量值(Liver Stiffness Measurement,LSM)并做出肝硬化的分期診斷的新系統(tǒng)。因具有無創(chuàng)、無痛、操作便捷等優(yōu)點，可一定程度上取代傳統(tǒng)的肝硬化診斷金標(biāo)準(zhǔn)肝穿刺活檢[3]。Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)是對肝功能儲備、肝硬化程度量化評估的一種常用標(biāo)準(zhǔn)[4]。

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識與治療疾病的基本原則，肝臟瞬時彈性成像技術(shù)與血清肝纖維化等無創(chuàng)診斷指標(biāo)對進(jìn)一步規(guī)范辨證與提高療效具有重要意義。本研究對肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不矔r彈性成像所得LSM、肝纖維4項指標(biāo)按照Child-Pugh分級與中醫(yī)證型分組進(jìn)行差異性比較，并對LSM、肝纖維4項指標(biāo)與Child-Pugh評分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 112例肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不±?，均為安徽省中醫(yī)院2019年6月—2020年1月首次收入住院的患者，其中男性66例，女性46例，年齡2～46歲，平均年齡(24±19)歲。所有患者均有完整的臨床資料，包括病史、血尿糞凝血常規(guī)、肝腎功能等。同時選取30例健康體檢者作為對照組，其中18例男性，12例女性，年齡19～58歲，平均年齡(38.5±16)歲。兩組患者一般資料包括性別、年齡的組間差異比較中無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究內(nèi)容通過我院醫(yī)學(xué)倫理審查并進(jìn)行備案，且所有患者或其家屬均于治療前簽訂了我院醫(yī)學(xué)倫理研究會制定的患者知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合WD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及肝硬化[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前或入院前3個月內(nèi)未接受正規(guī)保肝及排銅治療；③無藥物損傷性肝病、病毒性肝炎、酒精性肝病、免疫性肝病、膽汁淤積性肝病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病、脂肪肝及肝腎功能不全；②胸、腹部手術(shù)史；③惡性腫瘤個人史；④肝臟移植史。

1.3方法

1.3.1肝臟瞬時彈性成像 將探頭置于患者第7～9肋間隙，右側(cè)腋前線與腋中線交界處，并以50 Hz低頻脈沖振動波采集10次肝臟彈性信息，選擇中位數(shù)轉(zhuǎn)化為肝臟硬度值(LSM)[7]。儀器為無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的彈性定量超聲診斷系統(tǒng)FT-C。

1.3.2肝纖維化4項 采集5 mL研究對象的全血樣本，置于促凝管內(nèi)，以4000 r/min速度離心，分離上清，對肝纖維化指標(biāo)(HA、LN、PⅢNP、Ⅳ-C)采取放射免疫分析法檢測。所有操作嚴(yán)格按試劑盒說明書要求操作步驟進(jìn)行，試劑盒均生產(chǎn)于福瑞生物工程公司。

1.3.3Child-Pugh分級 通過患者凝血酶原時間、膽紅素、白蛋白、腹水、肝性腦病等五方面對WD肝硬化患者的肝功能進(jìn)行評估，每項指標(biāo)1～3分[8]。A級總分≤6分；B級總分7～9分；C級總分≥10分。

1.3.4中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(證候部分)》制定[9]。

2 結(jié)果

2.1不同肝硬化Child-Pugh分級 患者與對照組瞬時彈性成像所得肝臟硬度值(LSM)及血清肝纖維化水平比較。根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級評分將112例患者分為A、B、C三級，分別為69例、27例、16例。112例WD患者LSM平均為(12.39±5.99)kPa，健康對照組LSM均值為(5.23±2.47)kPa，其中健康對照組LSM值顯著低于WD組(P<0.01)，WD肝硬化Child-Pugh分級A級患者LSM顯著低于肝硬化Child-Pugh分級B級與C級，肝硬化Child-Pugh分級B級與C級患者差異性比較結(jié)果不顯著(P>0.05)，WD組組間比較有顯著差異(P<0.01)。WD患者肝硬化不同分級各組血清肝纖維化水平均顯著高于健康對照組，其中HA、LN、Ⅳ-C指標(biāo)三組組間比較均有差異(P<0.05)，PⅢNP指標(biāo)組間比較顯示無差異(P>0.05)，數(shù)據(jù)分析說明WD患者的肝纖維化水平顯著高于對照組。見表1。

表1 不同肝硬化Child-Pugh分級患者與對照組LSM及肝纖四項資料

2.2LSM及血清HA、LN、PⅢNP、Ⅳ-C水平與Child-Pugh評分的相關(guān)性分析 通過瞬時彈性成像所得肝臟硬度值(LSM)與血清肝纖維化指標(biāo)及Child-Pugh分級總分的Pearson相關(guān)分析得出，肝臟硬度值(LSM)與Child-Pugh評分相關(guān)，而且呈正相關(guān)(P<0.05)，血清肝纖維指標(biāo)HA、LN、Ⅳ-C與Child-Pugh評分呈正相關(guān)(P<0.05)，指標(biāo)PⅢNP與Child-Pugh評分分析顯示不相關(guān)(P>0.05)，數(shù)據(jù)分析說明肝臟硬度值LSM及肝纖維化指標(biāo)水平與Child-Pugh分級呈正相關(guān)，兩者在WD患者肝纖維化分期診斷及干預(yù)治療上具有臨床應(yīng)用價值，肝纖維化指標(biāo)中HA最敏感。見表2。

表2 Child-Pugh評分與LSM及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性

2.3不同中醫(yī)證型WD患者肝臟硬度值(LSM)及血清肝纖維化水平比較 通過中醫(yī)四診合參，將112例WD患者分為痰瘀互結(jié)證58例、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證35例、脾腎陽虛證10例、肝氣郁結(jié)證5例、肝腎陰虧證4例，因肝氣郁結(jié)證與肝腎陰虧證病例數(shù)較少，主要對濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證、脾腎陽虛證三種證型的LSM及血清肝纖維化水平進(jìn)行比較。通過對三種不同證型在LSM及HA、LN、PⅢNP、Ⅳ-C指標(biāo)的差異性分析得出，在肝臟瞬時彈性成像所得LSM值上濕熱內(nèi)蘊(yùn)證<痰瘀互結(jié)證<脾腎陽虛證(P<0.05)；在血清肝纖維指標(biāo)HA、LN、Ⅳ-C方面，脾腎陽虛證患者高于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證及痰瘀互結(jié)證患者(P<0.05)，而濕熱內(nèi)蘊(yùn)證與痰瘀互結(jié)證間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在血清肝纖維指標(biāo)PⅢNP方面，三種證型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。數(shù)據(jù)分析說明，無創(chuàng)診斷中肝臟瞬時彈性成像及血清肝纖維指標(biāo)在客觀化中醫(yī)證型分析中具有一定臨床價值，尤其在脾腎陽虛證患者與濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證的鑒別上應(yīng)用價值較高，其中LSM相對肝纖維化四項更為敏感。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型WD患者肝臟硬度值(LSM)及血清肝纖維化水平比較

3 討論

近年來，隨著肝臟瞬時彈性成像技術(shù)在臨床上的廣泛使用，越來越多的研究證實[10-12]，其在肝纖維化以及肝硬化的診斷上具有較好的應(yīng)用價值。有研究顯示[13]，合并腹水的WD肝硬化患者的LSM與未合并腹水的WD肝硬化患者相比有明顯升高，并得出LSM預(yù)測腹水診斷界值是27.7 kPa，敏感度與特異度可達(dá)88.2%、81.5%。吳一鳴等[14-15]的研究證實，瞬時彈性成像預(yù)測結(jié)果與肝組織病理等級之間明顯相關(guān)。有研究提示[16]LSM值可能對肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)的安全性具有一定預(yù)測價值，通過繪制ROC曲線證實其對手術(shù)安全性的預(yù)測效果較好。

目前國內(nèi)外有關(guān)瞬時彈性成像在肝硬化的應(yīng)用多用于脂肪肝、病毒性肝炎肝硬化的輔助診斷，有關(guān)瞬時彈性成像在肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不捌渲嗅t(yī)證候分析上的應(yīng)用報道極少，本研究中，通過分析WD肝硬化患者LSM及血清HA、LN、PⅢNP、Ⅳ-C水平與Child-Pugh評分的相關(guān)性得出，WD肝硬化患者的LSM、HA、LN、Ⅳ-C指標(biāo)均隨著肝硬化Child-Pugh分級的增加而顯著升高，表明無創(chuàng)診斷技術(shù)中肝臟瞬時彈性成像及肝纖維化四項在WD患者硬化程度評估中具有一定的臨床價值。

肝豆?fàn)詈俗冃灾嗅t(yī)辨病為“肝風(fēng)”，銅為毒邪，中醫(yī)以先天稟賦不足，銅毒蓄積為引起本病的根本原因，以飲食不節(jié)，銅毒不泌，蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，銅毒與濕熱相結(jié)，濕熱蘊(yùn)久化痰，阻礙氣機(jī)，血行不暢致淤為其病機(jī)變化，病位以肝脾腎為主[17-18]。程賢文等[19]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型與肝纖維化的發(fā)展程度具有明確的臨床關(guān)聯(lián)。本研究通過對WD患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證、脾腎陽虛證三種中醫(yī)證型在指標(biāo)LSM及HA、LN、PⅢNP、Ⅳ-C上差異性比較得出，脾腎陽虛證患者肝損傷程度更高，與中醫(yī)“久病必虛”理論相符，表明肝臟瞬時彈性成像及肝纖維化四項在WD患者中醫(yī)辨證論治上具有一定的價值。

本研究中數(shù)據(jù)分析指出Ⅲ型前膠原N端肽(PⅢNP)不是肝纖維化的敏感指標(biāo)，Ⅲ型前膠原N端肽是血液中纖維片段，纖維化形成時血液中膠原含量增加，但體內(nèi)其他組織發(fā)生纖維化也會引起膠原含量增高，比如風(fēng)濕性疾病、肺炎、胸腺炎，因此，Ⅲ型前膠原N端肽在肝纖維化的診斷中特異性不高[20]，僅具有提示參考作用。

應(yīng)該指出本研究的不足之處是，觀察對象中部分患者為再入院患者，已進(jìn)行低銅飲食及排銅治療，飲食及排銅藥物對患者血清肝纖維化指標(biāo)存在影響,部分患者長期服用抗精神類及改善肌張力藥物同樣對患者肝功能存在影響[21]。另患者身高、體重、肋間隙等因素對瞬時彈性成像肝臟硬度值測量均有一定影響，造成誤差[22]。中醫(yī)辨證分型中肝氣郁結(jié)證與肝腎陰虧證病例數(shù)較少，未能參與統(tǒng)計學(xué)分析。

綜上所述，WD患者的肝臟硬度顯著高于正常人，說明在臨床上即使無明顯肝臟損害臨床表現(xiàn)的患者，也存在著明顯的肝硬化，因此在排銅治療的同時，也需要積極干預(yù)肝硬化。隨著WD患者的肝硬化Child-Pugh分級的增加，血清指標(biāo)HA、LN、Ⅳ-C水平明顯升高，肝臟瞬時彈性成像技術(shù)測得的LSM明顯增加。WD患者不同中醫(yī)證型LSM與HA、LN、Ⅳ-C水平存在差異，其中以脾腎陽虛證最為明顯。因此，在臨床上肝臟瞬時彈性成像技術(shù)及血清肝纖維化指標(biāo)對于評估WD患者肝硬化程度及中醫(yī)辨證分型具有一定的臨床應(yīng)用價值。