潘迪飛，李強

濟南市萊鋼醫(yī)院神經外科，山東濟南 271126

高血壓性腦出血是高血壓患者較常見、最嚴重的并發(fā)癥，且其發(fā)病率較高，因其起病急、進展迅速、高致殘率、高病死率，引起臨床的高度關注[1]。 腦出血占腦卒中的比例較大，其中高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性顱內出血最常見的病因，隨著我國高血壓發(fā)病率的逐漸提高，高血壓性腦出血的發(fā)病率也在逐年提高。 高血壓患者伴發(fā)腦小動脈病變，血壓驟升動脈破裂而致腦出血。外科手術治療仍是高血壓腦出血治療的主要治療策略[2]。胰島素分泌不足引起的2 型糖尿病，因糖代謝紊亂，機體長期處于高糖狀態(tài)及負氮平衡，引起機體免疫力低下，影響疾病的臨床效果[3]。隨著醫(yī)療技術的提高，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，在臨床廣泛應用，微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血也是近年來主要的治療手段[4]。 因此該研究選取2017年1 月—2019 年12 月在該院神經外科確診的高血壓腦出血合并糖尿病患者120 例，觀察微創(chuàng)顱內血腫清除術治療效果，為高血壓腦出血合并糖尿病患者的診治提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院神經外科確診的高血壓腦出血合并糖尿病患者120 例為研究對象。其中男性76 例，女性44 例；年齡 44～80 歲，平均年齡（60.12±10.31）歲。 均為 2 型糖尿病。出血量 18～32 mL，平均（24.81±0.52）mL。根據治療方法不同分為兩組：分為微創(chuàng)顱內血腫清除術患者61 例 （觀察組）、 開顱血腫清除術患者59 例（對照組），分別記錄患者性別、年齡、血壓、出血部位、是否繼發(fā)破入腦室、吸煙、飲酒、血脂、GCS 評分等，并記錄出院情況和隨訪6 個月資料等。

納入標準：①糖尿病診斷標準符合糖尿病相關診療指南[5]；②高血壓腦出血的診斷符合診療指南[6]；③年齡＞18 歲、性別不限，均行外科手術治療；④隨訪資料齊全的患者；⑤首次診斷，入院前未經過其他治療；⑥獲得患者的知情同意， 并獲得該院倫理委員會批準。

排除標準：①隨訪資料不全者；②合并其他嚴重的內科疾病或影響臨床療效的合并癥；③其他原因引起的腦出血，手術禁忌者；④近期口服影響免疫功能的藥物。

1.2 方法

兩組患者術前均控制血糖，術中血糖控制在6.7～11.1 mmol/L[7]。

對照組給予開顱血腫清除術：按照影像學檢查結果定位，選擇顳上回入路，切口為馬蹄形、咬除顱骨、切開皮層、清除血腫。

觀察組患者給予微創(chuàng)顱內血腫清除術治療[8]：經影像學檢查明確病灶，并標記，麻醉后，在標記處5 cm 左右切口，依次切開頭皮、骨膜，顱骨鉆孔，穿刺確認血腫病灶，將皮質切開，暴露血腫腔，析出血腫，在顯微鏡下觀察病灶，清楚所有的殘留血腫，止血，生理鹽水沖洗血腫腔，明膠海綿覆蓋硬腦膜裂口，最后縫合。

1.3 觀察指標

①兩組患者手術過程的比較：手術時間、手術出血量、血糖控制情況等的比較；②血腫清除率：復查CT，統(tǒng)計血腫完全清除率。公式=(入院時出血體積-出院時出血體積)/入院時出血體積×100.00%；③出院后6 個月自理能力恢復情況。 6 個月后 GCS 評分[9]。 GCS評分評價患者的嚴重程度， 此量表分為睜眼反應、語言反應、肢體運動 3 個方面，正常狀態(tài)（＞14 分），昏迷（＜7 分），分數越低，昏迷程度越重者，低于 3 分提示腦死亡。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者在性別、年齡、血壓、出血部位、繼發(fā)破入腦室、吸煙、飲酒、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、GCS 等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般情況比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者治療效果比較

觀察組血腫清除率（86.230±8.400）%明顯高于對照組 （79.153±14.418）%； 觀察組患者手術時間（2.137±1.380）h、手術出血量（115.525±30.601）mL 均低于對照組（3.333±0.445）h、（169.661±26.780）mL；手術過程中觀察組平均血糖波動 （2.087±1.362）mmol/L低于對照組 （3.434±0.527）mmol/L； 觀察組 6 個月后GCS 評分（12.820±1.737）分明顯高于對照組（10.983±2.873）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療效果比較()

表2 兩組患者治療效果比較()

項目 觀察組（n=61） 對照組（n=59） t 值 P 值手術時間（h）手術出血量（mL）平均血糖波動（mmol/L）6 個月后 GCS 評（分）血腫清除（%）2.137±1.380 115.525±30.601 2.087±1.362 12.820±1.737 86.230±8.400 3.333±0.445 169.661±26.780 3.434±0.527 10.983±2.873 79.153±14.418-6.434-10.322-7.190 4.220 3.271＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002

3 討論

隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，高血壓性腦出血的診斷較為容易，不同的治療方式影響高血壓性腦出血患者的預后[10]。 外科手術治療是高血壓性腦出血主要治療方法。 國際腦出血外科手術試驗（STICH）及其Ⅱ期試驗（STICHⅡ）均未證實高血壓腦出血患者可以從外科手術中獲益，但上述臨床研究排除存在腦疝風險的患者， 藥物保守治療組有＞20%的患者因病情惡化交叉行外科手術治療，使研究結果存在偏倚，限制其臨床推廣應用[11]。 開顱血腫清除術和微創(chuàng)顱內血腫清除術是常見的手術方式。 20 世紀初即開始探索外科手術治療高血壓腦出血， 最早由Cushing 醫(yī)師于1903年完成2 例高血壓腦出血患者的外科手術。 目前，開顱血腫清除術已從傳統(tǒng)的標準大骨瓣開顱血腫清除術聯(lián)合去骨瓣減壓術發(fā)展為小骨窗手術或鎖孔內鏡手術[12]。 傳統(tǒng)開顱手術可以直視下清除血腫，止血可靠，但手術切口較大、手術時間較長、術中出血較多，神經功能恢復常不夠理想。微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術創(chuàng)傷小，恢復快，可提高患者生存質量[13-14]。該研究發(fā)現：觀察組血腫清除率 （86.230±8.400）%明顯高于對照組，觀察組患者手術時間 （2.137±1.380）h、 手術出血量（115.525±30.601）mL 均低于對照組，手術過程中觀察組平均血糖波動 （2.087±1.362）mmol/L 低于對照組，觀察組 6 個月后 GCS 評分（12.820±1.737）明顯高于對照組（P＜0.05）。 裴明和等[15]研究發(fā)現：微創(chuàng)顱內血腫清除術81(96.43)明顯高于開顱手術72(85.71)（P＜0.05）。 劉昊[16]研究觀察組采用微創(chuàng)顱內血腫清除術，其血腫清除率為96.36%明顯高于開顱血腫清除術的對照組 78.18%(43/55)(χ2=8.185,P＜0.05)。 合并糖尿病的高血壓性腦出血患者治療過程中穩(wěn)定控制血糖尤為重要，手術過程中觀察組平均血糖波動、低血糖發(fā)生率、高滲性昏迷發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。 崔柏和[17]研究發(fā)現：合并糖尿病的高血壓腦出血患者，微創(chuàng)顱內血腫碎吸術對照組低血糖發(fā)生率（45.00%）、高滲性昏迷發(fā)生率（35.00%）高于觀察組（15%，7.50%）。Chengjia Gui 等[18]研究結果也顯示與開顱術相比，微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血更有效、 安全、出血少、預后好、神經功能恢復快。其中開顱手術治療高血壓腦出血的注意事項：①術中注意止血，頭皮、顱骨、顱內每個部位血供均豐富，容易損傷血管引起出血。 ②手術過程中注意神經及健在血管的保護，避免醫(yī)源性的損傷， 也應注意腦組織長時間暴露， 避免感染。

血腫穿刺置管引流術治療高血壓腦出血的注意事項：①血腫穿刺置管引流術后，需要灌入尿激酶，尿激酶可以清除殘余血腫，解除壓迫。 當血腫破入腦室時，腦室積血，腦脊液循環(huán)不暢，顱內壓上升，尿激酶可以使腦脊液循環(huán)保持暢通。注入尿激酶時注意無菌操作；②引流管引流時，懸掛高度應合適，管口注意消毒，敷料注意更換，血腫＜10 mL 時拔管；③治療過程中注意一些指標的控制：合理控制顱內壓，避免顱內壓過高繼發(fā)損害腦組織，但是避免脫水過度影響患者的恢復。 保持血壓穩(wěn)定，血壓波動容易引起患者的再出血。 預防消化道相關并發(fā)癥如胃潰瘍、胃出血等。

綜上所述，微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血更有效、安全、出血少、預后好、神經功能恢復快。選擇上應根據患者的實際病情，出血的部位，出血量的多少，是否繼續(xù)出血，有無基礎疾病，患者本身的耐受程度，醫(yī)院的救治能力等，選擇對患者最有利的治療方式。