張廷訓(xùn) ，馬運(yùn)偉，馬運(yùn)祥

1.山東省滕州市中心人民醫(yī)院功能檢查科，山東滕州 277500；2.山東省滕州市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東滕州 277500

心肌淀粉樣變 （cardiomyopathy of amyloidosis，CA）為一種心肌功能紊亂疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性，臨床表現(xiàn)為限制性心肌病、體位性低血壓、充血性心力衰竭、心絞痛等，若未能有效控制，可引發(fā)器官功能障礙、相應(yīng)組織病變，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[1]。 但該病缺乏特異性，易與其他心血管疾病混淆，診斷難度較大。 心肌活檢（EMB）在該病中診斷準(zhǔn)確率較高，但對患者創(chuàng)傷較大，推廣難度較大。心電圖、超聲心動圖均為心血管系統(tǒng)疾病常見診斷方式，通過觀察患者心電變化、心臟運(yùn)動狀態(tài)等評估患者心臟功能，但在兩者單獨(dú)診斷中，均存在一定局限性[2-3]。相關(guān)研究表示，在對CA 診斷中， 應(yīng)用心電圖+超聲心動圖， 可提升CA 診斷準(zhǔn)確率[4]。 但目前在CA 心電圖、超聲心動圖尚無統(tǒng)一檢出標(biāo)準(zhǔn)，多以臨床經(jīng)驗為主。為此，該次選該院 2018 年 1 月—2020 年 7 月期間 78 例 CA 患者及同期78 名健康體檢者為研究對象，均實施心電圖、超聲心動圖檢查，并以ROC 曲線分析，分析兩者聯(lián)合診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選該院78 例CA 患者及同期78 名健康體檢者為研究對象，分為設(shè)為患者組、對照組。 對照組男性45 名，女性 33 名。年齡 51~78 歲，平均（59.98±4.51）歲。患者組男性42 例，女性36 例；年齡53~79 歲，平均（60.33±3.64）歲；其中輕度腎臟損害 27 例，右心功能不全30 例。 除疾病相關(guān)資料外，兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會要求并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肌活檢，細(xì)胞間質(zhì)為剛果紅染色后，偏振光下出現(xiàn)蘋果綠雙折光；②患者組均伴舌頭僵硬、氣急、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、頭暈等癥狀；③研究前未接受任何增強(qiáng)心肌藥物治療；④患者、家屬對研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心血管系統(tǒng)疾??；②合并精神性疾病、 溝通障礙等無法有效配合完成研究者；③研究期間失訪者。

1.3 方法

心電圖檢查：①儀器：心電圖記錄儀；生產(chǎn)廠家：康泰醫(yī)學(xué)，TCL4000；②方法：患者平臥位，囑其全身放松，以12 導(dǎo)聯(lián)同步掃描記錄心電變化，檢查內(nèi)容包括 R 波、P 波、心率、傳導(dǎo)聯(lián)異常、QRS 波群電壓絕對值、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓（QRS 波電壓≤0.5 mV）、假性梗死波形（2 個及以上相鄰或相關(guān)導(dǎo)聯(lián)見病理性Q 波）等情況。

超聲心動圖：①儀器：彩色多普勒超聲儀；生產(chǎn)廠家：美國 GE，Vivid 7；②方法：探頭頻率為 3.5 MHz；患者平臥位或左側(cè)臥位，觀察其心尖四腔心、二尖瓣、胸骨旁長袖、乳頭肌、胸骨旁短袖水平切面，并觀察瓣膜口血流、心肌回聲等情況，并測量左心室舒張末期內(nèi)徑、心房大小、室間隔厚度、E/A 壁紙、是否存在心包積液等情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組心電圖及超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)；②以ROC 曲線分析心電圖與超聲心動圖聯(lián)合后診斷靈敏度及特異度。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 以ROC 曲線分析診斷價值，曲線下面積接近1 提示檢測效果好。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖、超聲心動圖單獨(dú)檢查結(jié)果對比

心電圖檢查：患者組心房顫動、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、假性梗死波形、R 波進(jìn)展不良占比均較對照組高； Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、aVR 導(dǎo)聯(lián)、aVF 導(dǎo)聯(lián)、V5 導(dǎo)聯(lián)、V6 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群絕對值均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS 水平與對照組相近， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；超聲心動圖檢查：患者組 LVEDD、LVEF水平較對照組低，LA、LVPW、IVS 水平較對照組高，心包積液占比較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心電圖、超聲心動圖單獨(dú)檢查結(jié)果對比

2.2 兩組心電圖+超聲心動圖檢查結(jié)果對比

心電圖+超聲心動圖檢查：患者組RⅠ/LVPW、RV5/LVPW、RV6/LVPW、RaVL/LVPW、RⅠ/IVS、RaVL/IVS 水 平均較對照組低，提示與對照組相比，患者組Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R 波與左室后壁或室間隔比值低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組心電圖+超聲心動圖檢查結(jié)果對比（）

表2 兩組心電圖+超聲心動圖檢查結(jié)果對比（）

注：LVPW：左室后壁厚度；IVS：室間隔厚度

檢查方式 對照組 患者組 t 值 P值RⅠ/LVPW RV5/LVPW RV6/LVPW RaVL/LVPW RⅠ/IVS RaVL/IVS 0.59±0.12 1.43±0.35 1.06±0.27 0.26±0.06 0.61±0.19 0.27±0.08 0.19±0.04 0.42±0.10 0.38±0.11 0.17±0.05 0.21±0.06 0.18±0.06 27.928 24.505 20.599 10.177 17.730 7.949＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 心電圖+超聲心動圖診斷靈敏度

ROC 曲線分析：RⅠ/LVPW＜0.36 時 CA 診斷敏感度 97.44%、 特異度為 96.15%（曲線下面積為0.921，95%可信區(qū)間為 0.912~0.953）；RV5/LVPW＜0.45時CA 診斷敏感度、特異度均為96.15%（曲線下面積為 0.918，95%可信區(qū)間為 0.889~0.936）；RⅠ/IVS＜0.28時CA 診斷敏感度為96.15%、特異度為94.87%（曲線下面積為 0.901，95%可信區(qū)間為 0.877~0.926）；RV6/LVPW＜0.79 時CA 診斷敏感度為93.59%、 特異度為94.87%（曲線下面積為0.882，95%可信區(qū)間為0.841~0.897）；RaVL/LVPW ＜0.42 時 CA 診 斷 敏 感 度 為91.03%、特異度為89.74%（曲線下面積為0.813，95%可信區(qū)間為 0.767~0.845）；RaVL/IVS＜0.30 時 CA 診斷敏感度為87.18%、 特異度為83.33%（曲線下面積為0.791，95%可信區(qū)間為 0.724~0.815）；其中 RⅠ/LVPW曲線下面積最大。

3 討論

心肌淀粉樣變指受心肌疾病狀態(tài)影響，心肌細(xì)胞組織內(nèi)聚集大量糖蛋白性質(zhì)纖維物質(zhì)，主要成分包括非免疫性淀粉蛋白、免疫性輕鏈蛋白、類降鈣素蛋白等[5]。 目前最常見淀粉樣變性多見于免疫球蛋白降解或合成缺陷引發(fā)， 淀粉物質(zhì)為異?？寺〉摩?細(xì)胞分泌，多見于心臟、消化道、肌肉組織及各類臟器中，此種類型屬原發(fā)性。繼發(fā)性淀粉樣變性多見于慢性感染性疾病，發(fā)病原因與炎癥反應(yīng)后巨噬細(xì)胞吞噬、分解血清AA 蛋白所致[6]。無論何種病變形式，均可引發(fā)患者周圍性水腫、心室僵硬、充血性心力衰竭、體位性低血壓等癥狀，若未能及時治療，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，需盡早診斷治療，以改善患者心肌功能[7]。

心肌淀粉樣變診斷金標(biāo)準(zhǔn)為心肌活檢，通過剛果紅染色提示淀粉樣物質(zhì)存在。但此種診斷方式具創(chuàng)傷性，增加患者痛苦感受，且操作技術(shù)要求較高、診斷經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較大，影響患者診斷依從性。影像學(xué)診斷中，心臟核磁多表現(xiàn)為心肌彌漫性受累，出現(xiàn)心內(nèi)膜下或心肌透壁性延遲釓增強(qiáng)，也可表現(xiàn)為條帶狀、點(diǎn)狀增強(qiáng)，但易被誤診為肥厚性心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）；且在此項檢查中，檢查費(fèi)用相對較高，檢查儀器要求相對較高，難以在臨床廣泛性應(yīng)用[8]。

超聲心動圖為心臟疾病常見影像學(xué)診斷方式，在對心肌淀粉樣變診斷中，主要特征為左心室射血分?jǐn)?shù)下降、心包積液、心房增大、心肌回聲呈現(xiàn)毛玻璃樣改變、心肌回聲呈現(xiàn)顆粒樣回聲增強(qiáng)現(xiàn)象，經(jīng)多普勒顯示限制性舒張功能障礙[9-10]。雷?；鄣萚11]在對高為原發(fā)性輕鏈型心肌淀粉樣變（AL-CA）患者臨床診斷中，將其以生存狀態(tài)分為死亡組、生存組，并收集其超聲心動圖等相關(guān)臨床指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CA 患者多伴最大左心室壁厚度（MLVWT）水平增加情況，而厚度增加水平與患者死亡密切相關(guān)，提示在對心肌淀粉樣變影像學(xué)診斷中， 可通過超聲心動圖評估患者心肌狀態(tài)，對預(yù)估患者治療效果及預(yù)后情況意義重大[12]。 該次研究中， 發(fā)現(xiàn) CA 患者存在 LVEDD、LVEF 水平降低，LA、LVPW、IVS 水平升高狀態(tài)，考慮原因為，左室肥厚為CA 并伴左室功能下降為CA 最早病變特征， 包括左室、右室舒張功能異?，F(xiàn)象；隨病癥進(jìn)展，淀粉樣心肌病出現(xiàn)心室重塑，出現(xiàn)左室肥厚但不擴(kuò)張，引發(fā)左室舒張及收縮功能下降現(xiàn)象，發(fā)病原因與淀粉樣物質(zhì)在心肌細(xì)胞間質(zhì)中沉積而出現(xiàn)心肌細(xì)胞黏性增加，影響心臟順應(yīng)性，出現(xiàn)“僵硬心臟綜合征”典型臨床表現(xiàn)，因此在對與健康對照組相比中，會出現(xiàn)左室增厚及功能下降狀態(tài)，并出現(xiàn)心包積液狀態(tài)[13]。朱思來等[14]在對心肌淀粉樣變性并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤時，經(jīng)超聲心動圖診斷可見3 例左心室射血分?jǐn)?shù)降低，6 例心包積液，7例左室壁心肌增厚，6 例舒張功能下降， 與該次研究結(jié)果一致。 但超聲心動圖單獨(dú)檢驗時，對心肌淀粉樣變診斷缺乏特異性， 易與其他心臟疾病相混淆，如HCM、心尖肥厚性心肌病等，增加疾病誤診、漏診率，影響最終診斷檢出率。

心肌病變可影響患者心電活動狀態(tài)，通過記錄患者體表心電變化，判斷其心臟活動狀態(tài)，為心臟疾病最常見診斷方式，具操作簡單、診斷費(fèi)用低、診斷結(jié)果準(zhǔn)確等特點(diǎn)[15]。 該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者組心房顫動、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、 假性梗死波形、R 波進(jìn)展不良占比均較對照組高； Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、aVR 導(dǎo)聯(lián)、aVF 導(dǎo)聯(lián)、V5 導(dǎo)聯(lián)、V6 導(dǎo)聯(lián)QRS 波群絕對值均較對照組低，其中26.92%存在假性梗死波形，考慮原因為，發(fā)生細(xì)胞間質(zhì)淀粉沉積后，心肌細(xì)胞功能出現(xiàn)相應(yīng)變化，引發(fā)心肌功能異常及心電變化，即使在竇性心律狀態(tài)下仍可引發(fā)心房血栓， 威脅患者生命安全； 同時研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10.26%存在心房顫動，58.97%存在肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，44.87%存在R 波進(jìn)展不良，提示CA 患者存在左心室肥大、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、左束支傳導(dǎo)阻滯、前間期或前間隔心肌梗死等情況，發(fā)生心源性血栓風(fēng)險更高[16-17]。并且若患者存在以上心電異常情況，提示CA 發(fā)生風(fēng)險。但與超聲心動圖相似，此種診斷辦法缺乏特異性，單一診斷確診難度較大。 尚一楠等[18]在研究中， 以QRS 低電壓、Q 波異常等信號為指標(biāo)進(jìn)行CA 診斷， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 以此種診斷指標(biāo)診斷靈敏度為79.71%（55/69），特異度為 92.59%（25/27），提示在對CA 診斷中，心電圖檢查同樣具良好診斷效果。但目前為止尚缺乏CA 心電圖診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)，因此該項診斷結(jié)果存在一定局限性。

徐秀紅[19]表示，心臟淀粉樣變患者診斷中，心電圖、心臟超聲均存在一定特異性變化，單獨(dú)診斷時可能會存在一定誤診、漏診現(xiàn)象，而兩者聯(lián)合后，通過對其特征聯(lián)合診斷，可提升診斷準(zhǔn)確性。該次研究中，對兩種診斷方式聯(lián)合檢查，并以ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，R/LVPW＜0.36 時 CA 診斷敏感度 97.44%、 特異度為96.15%，曲線下面積最大，考慮原因為，CA 患者心肌質(zhì)量增加，均會影響心電圖中電壓情況，出現(xiàn)電壓水平升高，因此在對其診斷中，利用電壓/心肌質(zhì)量可提升診斷敏感性；而在患者出現(xiàn)體液潴留、心肌功能障礙時，會降低轉(zhuǎn)導(dǎo)阻力，QRS 波群電壓逐漸升高，而以肢體Ⅰ導(dǎo)聯(lián)明顯最為明顯，以此電壓水平與左室后壁厚度相比，可降低其他心臟疾病引發(fā)的心電變化或左室后壁厚度變化，提升診斷特異性，在對CA 診斷中，可通過RⅠ/LVPW 比值準(zhǔn)確評估患者左心室功能變化，可提升診斷結(jié)果。相關(guān)研究表示，CA 患者診斷中，單純應(yīng)用心電圖、超聲心動圖診斷，存在一定誤診率、漏診率，易與其他心臟疾病混淆；而將兩者聯(lián)合后可提升診斷敏感性； 而RⅠ/LVPW 能夠體現(xiàn)患者左室壁厚度變化及相應(yīng)心電變化情況，因此可保證診斷準(zhǔn)確性[20]。

綜上所述，在對心肌淀粉樣變患者診斷中，心電圖檢查可見心房顫動、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、假性梗死波形、R 波進(jìn)展不良占比等情況，超聲心動圖可見左室后壁厚度增加、心包積液等情況，可作為診斷特征，且可利用RⅠ/LVPW＜0.36 作為CA 診斷依據(jù)，診斷敏感性及特異度理想，具深入研究價值。