吳換好 黃秀鳳 劉盼盼 嚴林

東莞市東南部中心醫(yī)院普外科 523710

膽囊結(jié)石〔1〕多發(fā)于成年女性，且40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高〔2〕。相關(guān)研究表明〔3-4〕，膽囊結(jié)石的發(fā)病與多種因素有關(guān)，如地區(qū)、種族、激素、肥胖、妊娠、糖尿病及高脂血癥等均可引起膽囊結(jié)石。目前，治療該病的首選治療方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔5〕，手術(shù)創(chuàng)傷會給患者的身體及心理帶來不同程度的傷害，但術(shù)后有效的護理及提高患者的自護能力對患者的術(shù)后恢復(fù)極為關(guān)鍵〔6〕。相關(guān)研究指出〔7-8〕，情景模式聯(lián)合基于問題的學(xué)習(PBL)教育模式作為一種有效提高被教育者學(xué)習積極性及掌握程度的有效方法，近年來被逐漸應(yīng)用于醫(yī)療教育，在提高患者自護能力、生活質(zhì)量及促進患者術(shù)后恢復(fù)方面均展現(xiàn)了良好的效果。馮麗〔9〕將PBL健康教育應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)，患者在采用PBL健康教育后，生活質(zhì)量得到了提高，且同時緩解了患者的癌因性疲乏的程度。本研究將情景模擬聯(lián)合PBL教育應(yīng)用于膽囊結(jié)石手術(shù)患者中，旨在探討其對患者自護能力、生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月至2018年6月在東莞市東南部中心醫(yī)院接受膽囊結(jié)石手術(shù)患者92例，隨機分為對照組及觀察組，各46例。對照組男19例，女27例；年齡25～71歲，平均(46.7±11.2)歲；文化程度：初中及以下10例，高中23例，中專及以上13例；病程1～9年，平均(4.2±1.3)年。觀察組男18例，女28例；年齡26～70歲，平均(47.2±10.7)歲；文化程度：初中及以下12例，高中22例，中專及以上12例；病程1～8年，平均(3.9±1.6)年；膽總管直徑0.6～2.0 cm，平均(1.29±0.36)cm。兩組患者性別、年齡、文化程度及病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡25～71歲；②經(jīng)腹部CT、超聲檢查及核磁共振成像診斷為膽囊結(jié)石患者；③具備良好的溝通意識；④知情本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①合并急腹癥者；②伴有其他身體重要臟器嚴重疾病；③合并認知功能障礙；④合并精神及心理疾??；⑤合并手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護理干預(yù) 常規(guī)手術(shù)護理內(nèi)容包括膽囊結(jié)石疾病知識宣教、麻醉手術(shù)健康教育、手術(shù)過程、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、睡眠指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)及運動指導(dǎo)等常規(guī)護理內(nèi)容。

1.2.2情景模擬聯(lián)合PBL健康教育法

1.2.2.1組建干預(yù)小組 小組成員包括肝膽外科主任醫(yī)師1名、主管護師1名及相關(guān)科室護士2名。主任醫(yī)師負責監(jiān)督及指導(dǎo)工作，分配相應(yīng)護理工作內(nèi)容。主管護師負責總結(jié)結(jié)果并作出報告。護士負責情景模擬角色，收集患者資料，記錄教育內(nèi)容及患者表達想法和觀點等護理工作。

1.2.2.2情景模擬 ①向患者展示膽囊結(jié)石疾病相關(guān)知識，可通過圖片、視頻等方式加深患者的理解，并告知患者自我護理的必要性與重要性；②向患者展示術(shù)后自我護理相關(guān)內(nèi)容，并告知患者術(shù)后護理重點內(nèi)容及不良反應(yīng)等；③由護士模擬患者角色，以患者角色演示術(shù)后護理內(nèi)容，并提供相關(guān)案例資料進行展示，宣教自我護理的方法與技巧；④由護士模擬醫(yī)生角色，展示術(shù)后醫(yī)生工作內(nèi)容，演示術(shù)后恢復(fù)流程，指導(dǎo)用藥等內(nèi)容；⑤模擬過程中，鼓勵患者積極表達自身想法及感受，給予患者充分的提問時間，對患者所提問內(nèi)容進行詳細解答。

1.2.2.3PBL健康教育 由患者提出問題-由患者查找資料-患者分組討論并解決過程中產(chǎn)生的問題-患者代表進行總結(jié)-醫(yī)護人員總結(jié)并答疑。住院期間：①將患者分為9～11人小組，每小組配備1名專職護士，每周進行2次健康教育，每次90 min；②根據(jù)患者存在的問題和相關(guān)臨床案例內(nèi)容，由小組專職護士提前1 d通過引導(dǎo)，使患者輪流表達自身觀點及提出問題，鼓勵患者通過網(wǎng)絡(luò)、書籍、處方及海報等資料，了解自身提出問題相關(guān)知識；③根據(jù)患者所提出問題提出小組間討論話題，以3～5人一組進行交流與討論，尋找問題答案，如出現(xiàn)新的問題及疑惑，再尋找相關(guān)資料進行辯論，對較困難問題可咨詢醫(yī)護人員；④第2天由患者代表(患者代表采用投票形式選出，每周進行輪換)做總結(jié)發(fā)言，最后10 min由醫(yī)護人員進行總結(jié)，對討論中疑難問題給予解答。出院后：專職護士通過微信、QQ等群組方式，組織患者在群內(nèi)提出問題，并引導(dǎo)患者利用多種途徑尋找解決方案，對正確的解決方式進行分享，群內(nèi)進行討論，尋找最佳問題答案。對討論中出現(xiàn)的新問題，由專職護士給予基本解答，對討論結(jié)果進行總結(jié)。督促患者通過自我學(xué)習、自我知識拓展進行自我護理。出院后健康教育時間為術(shù)后1個月，專職護士需保持健康將于內(nèi)容及時間的統(tǒng)一性。

1.3 觀察指標

①于患者出院前通過自護能力量表(ESCA)〔10〕收集兩組患者自護能力情況。量表包括自我概念、自我責任、自我護理技能及健康知識水平4個維度，采用0～4分5級評分，非常不像我得0分，有一些不像我得1分，沒有意見得2分，有一些像我得3分，非常像我得4分，維度得分越高則說明該維度能力水平越高。②收集患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括住院時間、下床活動時間及肛門排氣時間。③于患者出院前通過生存質(zhì)量量表(WHO-QOL)〔11〕收集兩組患者生活質(zhì)量情況，包括生理功能、心理功能、社會關(guān)系、獨立性及環(huán)境5個維度，各維度計分均為正向計分，維度得分越高則說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自護能力比較

觀察組患者自我護理能力各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者自護能力得分情況比較(分，

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者的住院時間、下床活動時間及肛門排氣時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

觀察組患者生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量得分情況比較(分，

3 討論

情景模擬〔12〕是指在教學(xué)過程中通過創(chuàng)設(shè)一種與現(xiàn)實場景類似的情景，讓被教育者參與其中，通過塑造不同的角色，引導(dǎo)被教育者主動探索，總結(jié)出解決問題的辦法，從而加強其自主分析問題、處理問題以及人際溝通的能力。PBL健康教育〔13〕是指以強調(diào)問題為基礎(chǔ)和直面問題為中心，同時創(chuàng)設(shè)問題情景為基礎(chǔ)，以學(xué)習者為中心的一種高效教育模式。其主要核心內(nèi)容以強調(diào)學(xué)習者的主動學(xué)習為主，并以解決實際問題作為最終目標。相關(guān)文獻顯示〔14-15〕，傳統(tǒng)的健康教育方式往往使被教育者處于被動學(xué)習地位，主動參與意識較為薄弱，PBL健康教育則以教與學(xué)互動為手段，充分激發(fā)學(xué)習者的主動參與積極性，強化學(xué)習內(nèi)容，提高教育效果。王瑩等〔16〕的研究將CBL聯(lián)合PBL教育模式應(yīng)用于心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，通過3 w的PBL教育模式下，心血管內(nèi)科實習學(xué)生的理論知識、臨床實踐能力、學(xué)習興趣及學(xué)習主動性均獲得了顯著的提高，說明PBL教育模式對提高學(xué)習者的積極性具有顯著效果。王武等〔17〕將情景模擬與PBL模式相結(jié)合應(yīng)用于骨科教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，在骨科教學(xué)過程中應(yīng)用PBL模式與情景模擬相結(jié)合的教學(xué)方式能夠達到良好的教學(xué)效果。以上均顯示PBL健康教育對提高被教育者學(xué)習積極性及知識掌握程度均有顯著的效果。

本研究說明，情景模擬聯(lián)合PBL健康教育可以有效地提高患者的自護能力，這也與賽格林等〔18〕的研究結(jié)果相似。PBL教學(xué)模式以問題為導(dǎo)向進行健康教育，可提高被教育者的學(xué)習能力，并將理論與實踐相結(jié)合，使被教育者充分掌握知識及技能。本研究還說明，情景模擬聯(lián)合PBL健康教育對膽囊結(jié)石手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)具有促進作用，這也與曾娟等〔19〕的研究結(jié)果相似，有效的健康教育不僅提高了患者的知識掌握程度，也提升了患者的自護能力，而自護能力的高低是影響患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。本研究還說明，情景模擬聯(lián)合PBL健康教育可以提高患者的生活質(zhì)量，這也與祁研〔20〕的研究結(jié)果相似，健康教育一方面可以加強患者對于疾病知識的了解程度，另一方面患者在掌握疾病知識后，心理狀態(tài)也獲得了改善，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，情景模擬聯(lián)合PBL教育應(yīng)用于膽囊結(jié)石手術(shù)患者中，可有效提高患者的自護能力、生活質(zhì)量，對患者的術(shù)后恢復(fù)具有良好的促進效果，具有較高的臨床推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突