鐘麗梅

廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院食道縱膈科 510095

食管癌臨床發(fā)病率與死亡率均位居世界首位，對人類生命安全造成嚴重的威脅〔1-2〕，比較其他類型的惡性腫瘤，食管癌的獨有特點及術(shù)后并發(fā)癥多、預后不良、治療費用高等問題為患者及家屬帶來巨大的精神創(chuàng)傷以及經(jīng)濟壓力〔3-5〕。因此，在臨床干預中不可忽略對患者精神支持的建設(shè)、心理壓力的減輕工作。隨著網(wǎng)絡(luò)科技水平的不斷提升，人們在言論自由的環(huán)境下可能發(fā)布一些不屬實的消息，一些錯誤信息將造成部分患者偏聽偏信的情況，尤其在病痛折磨下，自媒體作者發(fā)布的相關(guān)治療方案成為一些患者眼中的“救命稻草”，這些治療方案有些具有一定可取之處，有些則與治療方向相反，輕則導致患者病情延誤，重可導致患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至死亡。本研究探討全程精細管家式護理干預方案對食管癌患者心理狀態(tài)及“亂求醫(yī)”現(xiàn)象的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治入院的食管癌患者160例，采取隨機單盲法分為觀察組與對照組，各80例。納入標準：①患者符合食管癌臨床診斷標準，經(jīng)病理學檢查確診；②患者對本研究知情同意并配合；③年齡≥18周歲；④既往無焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等情況；⑤患者預計生存期>6個月；⑥患者具有正常的溝通理解能力，無嚴重軀體疾病。排除標準：①患者存在已知的智力、理解力、精神方面異常；②患者家庭中過去1年內(nèi)發(fā)生過重大生活事件，如離婚，失業(yè)等；③患者參與其他相關(guān)研究，既往參與過相關(guān)醫(yī)療系統(tǒng)培訓，為醫(yī)學相關(guān)從業(yè)人員或在校生，或家庭中存在相關(guān)人員者。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)院內(nèi)外護理干預方案：①院內(nèi)護理：院內(nèi)采取生活、藥物、疾病監(jiān)護、心理疏導、飲食及運動協(xié)助、健康宣教綜合護理方案。②院外護理：院外采取電話隨訪、門診隨訪結(jié)合家庭社區(qū)隨訪方式進行延續(xù)護理，每周1次進行電話隨訪，遵醫(yī)囑進行門診復診通知，與患者所在社區(qū)衛(wèi)生站取得聯(lián)系進行隨訪，每月進行一次入戶隨訪。

1.2.2觀察組 以對照組為基礎(chǔ)進行全程精細貼心管家式護理干預方案，具體如下。

1.2.2.1建立干預方案 ①干預人員：腫瘤科全體醫(yī)護人員；②干預方式：責任護士及主治醫(yī)師負責各自患者相關(guān)干預；③能力優(yōu)化：干預前進行為期3 w的能力優(yōu)化培訓，以科室內(nèi)會議結(jié)合微信網(wǎng)絡(luò)會議形式進行；④干預方案：計劃從醫(yī)護人員及患者兩方面展開具體干預方案，醫(yī)護人員強化對現(xiàn)有食管癌治療信息的收集、匯總與分析工作，對患者進行包括院內(nèi)課堂、微信網(wǎng)絡(luò)課堂、期前預防、階段性干預幾個方面干預。

1.2.2.2醫(yī)療人員準備 科室除主任、副主任與護士長外，醫(yī)護人員均需進行如下準備：①熟練掌握食管癌治療的中西醫(yī)方案相關(guān)知識，要掌握手術(shù)、放化療、靶向治療、簡單中藥湯劑治療、針灸及穴位刺激治療知識，其中手術(shù)、放化療、靶向治療為必會項目，中醫(yī)治療為簡明掌握項目。②醫(yī)學信息獲取平臺的搜集匯總與分析，醫(yī)護人員通過詢問非研究對象的食管癌患者、其他癌癥患者、親友等人群，查找目前常見的自媒體平臺相關(guān)信息。分析其在食管癌治療中的主要方向及方法，整理錯誤及不良內(nèi)容。

1.2.2.3建立溝通平臺 建立包括全體醫(yī)護人員及觀察組患者在內(nèi)的微信群組，患者以真實姓名更改群昵稱，醫(yī)護人員按照醫(yī)生-XXX，護士-XXX形式更改群昵稱。要求所有責任護士添加自己負責患者的微信號，每日安排兩名護士進行群組問題回答，采取輪班制(8∶30～11∶30一班，2∶30～5∶30一班)，在此期間對患者所提問題進行解答并給出指導意見。

1.2.2.4實施管家式干預 ①健康課堂：所有患者參與研究前2個月每周一次的健康課堂干預，課程表見表2。課程內(nèi)容整理為課堂筆記印發(fā)給患者。課時按照時間順序開講，患者自確診時開始接受院內(nèi)課程宣教，如患者遇手術(shù)、放化療等不可抗拒因素則改到下1 w，直至完成所有課程為止。②管家服務(wù)：通過微信詢問患者每日詢問用藥、飲食、生活、癥狀、心情狀況，對異常內(nèi)容及時記錄，詢問原因。與患者溝通時保持耐心、熱心、關(guān)心，站在患者角度分析治療方法、費用、效果、感受，充分理解患者目前狀態(tài)，并告訴患者科學治療是康復的必然途徑，“亂求醫(yī)”可能會造成不良后果，同時積極鼓勵患者樂觀面對疾病，良好情緒利于機體功能的優(yōu)化，可更快恢復。醫(yī)護人員需密切關(guān)注患者對治療的想法與動態(tài)，如患者詢問某個治療方法是否有效則及時告知主治醫(yī)生，避免患者盲目就醫(yī)。同時護士需關(guān)注近期食管癌治療動向，如微信公眾號、微博、醫(yī)療平臺等發(fā)布熱門消息，并匯總后于24 h內(nèi)在科室內(nèi)進行利弊分析，于群組內(nèi)通報分析結(jié)果，降低患者隨意處置風險。

表2 健康教育課程表

1.3 評價指標

1.3.1心理狀態(tài)〔6〕初次診斷后1 d及干預后6個月使用焦慮自測量表(SAS)、抑郁自測量表(SDS)對兩組患者的焦慮抑郁狀態(tài)進行評估，其中SAS共20條目，采取1～4分的4級評分法進行評分，得分在50～59分范圍內(nèi)為輕度焦慮，60～69分范圍內(nèi)為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS量表中包含20條目，采取1～4分的4級評分法進行評分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>73分為重度抑郁。SAS量表的Cronbach α系數(shù)為0.892，SDS量表的Cronbach α系數(shù)為0.875。

1.3.2生活質(zhì)量〔7〕初次診斷后1d及干預后6個月進行生活質(zhì)量評估，使用腫瘤患者生活質(zhì)量自評量表 (EORTC QLQ-C30)對患者進行生活質(zhì)量評價，該量表分為營養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)、睡眠情況、陪護情況，生活日常情況等方面，每方面分值1～5分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.3.3遵醫(yī)情況 記錄兩組患者遵醫(yī)行為情況，從手術(shù)配合、藥物使用、生活行為、飲食與運動、心理調(diào)節(jié)、社會活動幾個方面進行評價，設(shè)置完全遵從、基本遵從、部分遵從、完全不遵從四個等級，分別賦分4、3、2、1分，總分24分，得分越高的遵醫(yī)情況越好。

1.3.4不良診療行為 記錄兩組患者不良診療行為發(fā)生情況，不良診療行為。標準如下：①患者在治療方案基礎(chǔ)上隨意接受其他療法；②患者在該院治療方案基礎(chǔ)上隨意調(diào)整藥物數(shù)量、劑量與頻次；③患者偏聽偏信其他方案或逾期復檢等；④患者采取封建迷信方案抵御疾病。每發(fā)現(xiàn)一次記1次，計算每位患者6個月總發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮抑郁水平比較

兩組患者焦慮抑郁得分在初診后1 d比較無明顯差異；干預后兩組患者焦慮抑郁得分均提高(P<0.05)，但觀察組得分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者焦慮抑郁評分比較(分，

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

兩組患者初診1 d時生活質(zhì)量各項目得分比較無明顯差異；干預后6個月，兩組指標均下降(P<0.05)，但觀察組得分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

2.3 兩組患者遵醫(yī)情況及不良診療行為次數(shù)比較

觀察組患者的遵醫(yī)情況得分高于對照組，不良診療次數(shù)少于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者遵醫(yī)情況及不良診療行為次數(shù)比較

3 討論

隨著自媒體時代的到來，言論自由權(quán)利得到較好的利用，許多人能夠通過微信、微博、騰訊QQ等平臺發(fā)聲，人們能夠通過這些自媒體平臺獲得多方面信息，其中醫(yī)療信息得到眾多人群的肯定，對人們的自我醫(yī)療行為產(chǎn)生誘導作用。食管癌為臨床中常見的惡性腫瘤類型，其具有獨特性質(zhì)使患者承受巨大痛苦，疼痛、進食障礙、營養(yǎng)不良等癥狀均導致患者生活質(zhì)量急劇下降，發(fā)生心理問題〔8-10〕。此時食管癌患者急需通過一定手段改善自身狀態(tài)，控制臨床癥狀，在此條件下一些自媒體平臺發(fā)布的食管癌治療相關(guān)信息成為這些患者眼中的“救命稻草”，一些患者偏聽偏信接受不良醫(yī)療處置，不僅未能控制癥狀反而延誤病情甚至并發(fā)癥加劇等情況，不利于疾病的臨床治療。本研究從心理、生活質(zhì)量及“亂求醫(yī)”現(xiàn)象三個方面出發(fā)進行研究，建立全程精細貼心管家式服務(wù)對患者進行干預獲得滿意效果。

3.1 管家式服務(wù)對患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，管家式服務(wù)對食管癌患者焦慮抑郁程度及生活質(zhì)量具有控制作用，使得觀察組患者的焦慮抑郁得分低于對照組，生活質(zhì)量得分高于對照組。提示管家式服務(wù)能夠幫助優(yōu)化患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量。食管癌患者普遍存在焦慮抑郁癥狀及生活質(zhì)量下降情況，表明疾病的發(fā)生對患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。馬山蕊等〔11〕對林州地區(qū)食管癌與賁門癌患者焦慮抑郁心理狀況進行分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者在治療過程中存在嚴重的焦慮、抑郁情緒，適當?shù)纳鐣С挚蓭椭[瘤患者緩解焦慮、抑郁的情緒,減輕心理壓力，與本研究結(jié)果一致。本研究實施全程精細貼心管家式護理通過醫(yī)院課堂、微信隨訪、對立角色思考等方式使患者既能夠掌握更多食管癌診療知識，還能夠掌握患者的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導，增加患者的戰(zhàn)勝疾病信心，從而改善患者的生質(zhì)量與心理狀態(tài)。

3.2 管家式服務(wù)對患者遵醫(yī)情況與不良診療行為的影響

臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者在治療期間面對并發(fā)癥往往較易產(chǎn)生失望情緒〔12-13〕，在癥狀的折磨下易對治療方案產(chǎn)生懷疑從而尋求其他方案而發(fā)生“亂求醫(yī)”現(xiàn)象，對治療效果產(chǎn)生影響。除采取手術(shù)、放化療、靶向治療方案外，其他方案如中藥療法、針灸療法等也具有較好效果〔14-15〕，患者也可采用，但具體采取怎樣的治療方案需進行考究，必須預防患者隨意就醫(yī)造成計劃外損傷的情況。本研究采取管家式服務(wù)，從患者確診時開始進行課堂筆記結(jié)合院內(nèi)課堂形式的知識培訓，使患者掌握食管癌中西醫(yī)治療知識、不良診療行為的影響及自我管理方法。患者在對食管癌具有更好認知的狀態(tài)下，日常中遇到網(wǎng)絡(luò)獲取的食管癌知識時便可理智應對，降低其發(fā)生不良診療行為風險。結(jié)果證實管家式服務(wù)對患者的遵醫(yī)行為與不良診療行為均具有優(yōu)化作用。

3.3 不足與展望

本研究雖然獲得一定成果但仍存在較多不足，①患者在院內(nèi)課堂中的參與積極性仍待提升；②患者在發(fā)現(xiàn)其他治療方案時與護士分享程度不足；③護士的工作緊張度較高，存在對患者不耐心等情況。在未來的研究中本課題組將逐步提升患者的課堂參與積極性，努力建設(shè)維護護患關(guān)系，使護患親如一家并逐漸將該干預方案應用于其他類型疾病患者中。

綜上所述，管家式服務(wù)對食管癌患者具有心理調(diào)節(jié)，遵醫(yī)行為優(yōu)化作用，可改善患者心理狀態(tài)與疾病診療行為。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突