胡元威

（煙臺市奇山醫(yī)院麻醉科，山東煙臺 264001）

肝炎肝硬化由慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎發(fā)展而成，是臨床常見的進(jìn)行性肝病，病程長且肝功能受損嚴(yán)重，肝炎肝硬化患者若發(fā)展到失代償期，則需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)創(chuàng)傷和部分麻醉藥物的不良反應(yīng)極易損傷患者肝腎功能，因此探討手術(shù)過程中的麻醉方法尤為重要。目前臨床上常采用靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉兩種麻醉方法，七氟醚作為臨床上一種常用的吸入性麻醉劑，具有麻醉效果迅速、對患者的刺激較小、蘇醒迅速等特點，但存在一定的肝腎毒性[1]。丙泊酚常被用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，其對行機械通氣的患者具有良好的鎮(zhèn)靜作用，起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，持續(xù)時間短，對肝臟功能影響較小，具有較強的抗氧化作用，可保護(hù)受損肝臟，同時還可降低外周血管阻力，降低動脈壓，對患者的循環(huán)系統(tǒng)有一定抑制作用[2]?；诖耍狙芯恐攸c探討了不同麻醉方式在肝炎肝硬化患者行脾切除斷流術(shù)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將煙臺市奇山醫(yī)院2019年12月至2020年11月收治的擇期行脾切除斷流術(shù)的120例肝炎肝硬化患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男、女患者分別為39、21例；年齡33～67歲，平均（43.85±5.24）歲。觀察組中男、女患者分別為40、20例；年齡34～68歲，平均（44.76±5.16）歲。將兩組患者性別、年齡等一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；肝功能分級為A或B級者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級為Ⅰ或Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1個月內(nèi)有發(fā)熱或感染史者；服用過非甾體類抗炎藥、激素類藥物或免疫抑制劑者；合并內(nèi)分泌、自身免疫性疾病者；圍術(shù)期輸血者。本研究在煙臺市奇山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均行脾切除斷流術(shù)，均于麻醉前30 min采用硫酸阿托品注射液（江蘇悅興藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32022466，規(guī)格：1 mL∶ 5 mg）0.5 mg對患者進(jìn)行肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈。觀察組患者采取靜吸復(fù)合麻醉，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054172，規(guī)格：2 mL ∶ 100 μg）3 μg/kg，咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī) 格：2 mL∶ 10 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī) 格：10 mL∶ 20 mg）0.25 mg/kg，靜脈注射注射用順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后吸入3%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）、注射用順式阿曲庫銨 0.2 mg/（kg·h）對患者進(jìn)行麻醉維持。對照組患者采取全憑靜脈麻醉方案：患者經(jīng)靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163040，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中麻醉維持采用如下方案：靜脈泵入丙泊酚乳狀注射液5 mg/（kg·h）。兩組患者在術(shù)中可微調(diào)麻醉藥物維持方案，以確保手術(shù)順利完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉前、誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d肝功能指標(biāo)，抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）水平。②比較兩組患者麻醉前、誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d腎功能指標(biāo)，血樣采集方法同①，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。③比較兩組患者麻醉前、誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d免疫功能指標(biāo)，血樣采集方法同①，應(yīng)用流式細(xì)胞儀測定CD4+百分比、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，兩組患者肝功能、腎功能及免疫指標(biāo)為計量資料，用（）表示，行t檢驗；多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能指標(biāo) 誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d觀察組患者ALB水平較對照組顯著上升，術(shù)后1 d ALT水平較對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；從麻醉前至術(shù)后1 d，兩組患者ALP、TBIL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較（）

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與誘導(dǎo)后2 h比，#P＜0.05。ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白；ALP：堿性磷酸酶；TBIL：總膽紅素。

組別 例數(shù) ALT(U/L) ALB(g/L)麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d 麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d對照組 60 30.58±1.28 42.28±3.58* 119.37±3.37*# 40.75±11.15 30.65±10.25* 31.47±10.65*觀察組 60 30.12±1.78 41.55±1.78* 112.28±2.68* 42.65±11.75 41.15±12.25 39.58±9.78 t值 1.625 1.414 12.755 0.909 5.092 4.345 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) ALP(U/L) TBIL(μmol/L)麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d 麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d對照組 60 86.15±9.75 80.45±11.45* 82.85±14.75 13.28±2.48 14.16±2.86 13.67±3.66觀察組 60 89.45±10.35 80.27±10.87* 81.65±9.55* 13.88±1.58 14.36±1.76 12.57±2.87*#t值 1.798 0.088 0.529 1.581 0.461 1.832 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 腎功能指標(biāo) 與麻醉前比，誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d兩組患者BUN、Cr呈先升高后降低趨勢，誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d觀察組患者BUN、Cr水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（）

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與誘導(dǎo)后2 h比，#P＜0.05。BUN：尿素氮；Cr：肌酐。

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) Cr(μmol/L)麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d 麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d對照組 60 4.58±1.28 5.56±1.06* 5.48±1.08* 52.27±12.47 64.15±2.85* 63.03±3.63*觀察組 60 4.46±0.78 4.66±1.76* 4.28±2.04 53.87±11.57 54.35±1.75 42.53±2.83*#t值 0.620 3.931 4.027 0.729 22.698 34.499 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 免疫指標(biāo) 與麻醉前比，誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d兩組患者CD4+百分比、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值均先下降后上升，且觀察組患者各時間點CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（）

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與誘導(dǎo)后2 h比，#P＜0.05。

CD8+(%)麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d 麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d對照組 60 32.01±4.20 22.28±5.80* 25.33±3.46*# 24.50±1.31 20.58±0.69* 25.09±1.10#觀察組 60 32.48±4.78 25.24±2.48* 31.38±2.68# 24.49±1.39 20.48±0.18* 25.08±1.01#t值 0.572 3.635 10.708 0.041 1.086 0.052 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) CD4+(%)CD4+/CD8+麻醉前 誘導(dǎo)后2 h 術(shù)后1 d對照組 60 1.27±0.08 1.09±0.08* 1.00±0.08*#觀察組 60 1.32±0.20 1.24±0.18* 1.30±0.19 t值 1.798 5.899 11.272 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

因肝炎肝硬化患者的病情多遷延不愈，在進(jìn)行手術(shù)的麻醉過程中可損傷患者的肝功能，從而使手術(shù)治療效果受到影響。李德強等[5]研究顯示，在對肝炎肝硬化進(jìn)行手術(shù)時選擇合適的麻醉方法可使機體應(yīng)激反應(yīng)下降，減輕肝腎功能受損程度。靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉屬于常見的兩種麻醉方式，靜吸復(fù)合麻醉中使用的七氟醚屬于一種新型吸入性麻醉劑，具有麻醉平穩(wěn)、誘導(dǎo)迅速、機體代謝快且在體內(nèi)無蓄積等優(yōu)點，可降低肝腎功能受損的發(fā)生風(fēng)險，減少免疫功能抑制的發(fā)生。全憑靜脈麻醉中使用的丙泊酚屬于一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥，使用該藥物靜脈注射后迅速分布于全身，40 s內(nèi)即可出現(xiàn)睡眠狀態(tài)，具備麻醉迅速、平穩(wěn)的優(yōu)勢[6]。目前對兩種方法哪種是肝炎肝硬化患者最佳麻醉方式，尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d觀察組患者ALB水平高于對照組，術(shù)后1 d ALT低于對照組，表明靜吸復(fù)合麻醉可明顯減輕對肝炎肝硬化患者肝功能的損傷，其原因可能與七氟醚吸入后誘導(dǎo)迅速，患者血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，對患者肝功能影響較小有關(guān)[7]。BUN、Cr是臨床檢測腎功能受損程度的重要指標(biāo)，在腎功能受損時BUN、Cr指標(biāo)出現(xiàn)上升趨勢。本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d觀察組患者BUN、Cr水平顯著低于對照組，表明靜吸復(fù)合麻醉可明顯減少對患者腎功能的損傷，安全性較高，有利于患者預(yù)后。手術(shù)能夠在短時間內(nèi)抑制機體的細(xì)胞免疫功能，不同的麻醉方法與藥物通過抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而對手術(shù)患者的免疫功能產(chǎn)生影響。靜吸復(fù)合麻醉對免疫功能的抑制較輕，可通過減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)免疫功能，有助于術(shù)后恢復(fù)與提升遠(yuǎn)期生存率[8]。本研究中，誘導(dǎo)后2 h、術(shù)后1 d觀察組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于對照組，說明與全憑靜脈麻醉相比，靜吸復(fù)合麻醉對肝炎肝硬化患者免疫功能影響較低，可促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

綜上，與全憑靜脈麻醉相比，靜吸復(fù)合麻醉對肝炎肝硬化患者肝腎功能和免疫功能影響相對較輕，應(yīng)用安全性更高，值得臨床進(jìn)一步深入研究。