何 麗 張 麗

生老病死，是每個(gè)人必經(jīng)的人生步驟，其中又以病為常態(tài)。但凡生病，患者及其家屬總少不了要與醫(yī)生打交道。但傷醫(yī)事件頻出，醫(yī)患關(guān)系緊張已經(jīng)成為了我國(guó)一個(gè)重大的社會(huì)問(wèn)題。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，66%的醫(yī)生表示曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)醫(yī)患沖突，其中51%表現(xiàn)為言語(yǔ)沖突[1]。近些年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)復(fù)雜，而良好的醫(yī)患溝通是改善醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵[2]。

要想實(shí)現(xiàn)有效的溝通，醫(yī)患雙方在溝通的過(guò)程中就要適時(shí)使用一些言語(yǔ)策略。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)患會(huì)話的研究多集中在身份建構(gòu)、權(quán)勢(shì)關(guān)系分布以及影響醫(yī)患會(huì)話特征的各種社會(huì)文化因素上，鮮有研究探討醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中修正策略的運(yùn)用，對(duì)醫(yī)患會(huì)話中修正現(xiàn)象的研究還不夠全面深入[3]。本文所聚焦的正是醫(yī)患會(huì)話中同話輪內(nèi)修正策略的使用。且目前現(xiàn)有研究多以醫(yī)療影視劇、小說(shuō)中的醫(yī)患對(duì)話作為研究對(duì)象，鮮有的以真實(shí)醫(yī)患對(duì)話為語(yǔ)料的研究也都是在三甲醫(yī)院進(jìn)行的語(yǔ)料收集，缺乏對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等醫(yī)患對(duì)話的研究。需要指出的是，雖然醫(yī)生少患者多是我國(guó)現(xiàn)存的普遍現(xiàn)象，但相比較而言，在一些小醫(yī)院里這類情形要好很多，所以難以證明此前通過(guò)分析三甲醫(yī)院中醫(yī)患會(huì)話所得出的結(jié)論可以適用于縣級(jí)醫(yī)院甚至是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、鄉(xiāng)村診所等。鑒于此，本文以縣級(jí)醫(yī)院中真實(shí)發(fā)生醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的修正現(xiàn)象作為研究對(duì)象，借助話語(yǔ)分析的實(shí)證研究方法，探討同話輪內(nèi)修正策略的具體表現(xiàn)形式，為實(shí)現(xiàn)有效醫(yī)患溝通提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

基于實(shí)地走訪調(diào)研，對(duì)比數(shù)家縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及鄉(xiāng)村診所的整體問(wèn)診情況并經(jīng)綜合考量，本文最終選定湖北一家縣級(jí)醫(yī)院作為語(yǔ)料來(lái)源。本研究所使用的醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料均是在院方知情且同意的前提下收集的，并答應(yīng)院方所有人名、地名等信息將會(huì)匿名處理，且所有語(yǔ)料只做研究使用，不會(huì)外傳。所有語(yǔ)料均來(lái)自筆者在湖北1所縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)地考察及錄音，錄音場(chǎng)所包含四個(gè)科室：急診科、內(nèi)科、皮膚科和婦產(chǎn)科，匿名實(shí)地錄音總時(shí)長(zhǎng)約990分鐘，涉及7位醫(yī)生。

1.2 語(yǔ)料轉(zhuǎn)寫(xiě)

語(yǔ)料收集結(jié)束之后項(xiàng)目組成員對(duì)有效錄音進(jìn)行了轉(zhuǎn)寫(xiě)，轉(zhuǎn)寫(xiě)字?jǐn)?shù)總計(jì)45 247字?？紤]到相關(guān)信息涉及隱私，本研究對(duì)這些信息進(jìn)行了匿名化處理。另由于語(yǔ)料收集是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成，該院醫(yī)生和患者大都源于同一城市，很多互動(dòng)是由方言完成，所幸研究人員也是當(dāng)?shù)厝?，?duì)方言極為熟悉，所以在轉(zhuǎn)寫(xiě)過(guò)程中將方言轉(zhuǎn)寫(xiě)為對(duì)應(yīng)的普通話。

2 研究結(jié)果

會(huì)話修正是人際言語(yǔ)交往中的一個(gè)重要機(jī)制，是會(huì)話分析的一個(gè)重要研究領(lǐng)域，屬于描寫(xiě)性研究[4-5]。修正這一術(shù)語(yǔ)最早由Schegloff等[6]提出，他認(rèn)為話語(yǔ)修正主要包括三個(gè)部分：阻礙源、修正引導(dǎo)語(yǔ)以及修正語(yǔ)，將修正劃分為自我修正和他人修正兩大類型，并基于實(shí)證研究，對(duì)大量真實(shí)發(fā)生的醫(yī)患會(huì)話進(jìn)行了詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)自我修正的出現(xiàn)頻率也要高于他人修正。修正是會(huì)話序列結(jié)構(gòu)中的一個(gè)重要組成部分，可以排除溝通障礙，維持會(huì)話得以繼續(xù)。修正策略的使用可以揭示交際過(guò)程中言談雙方如何處理在說(shuō)話、聆聽(tīng)以及理解時(shí)所遇到的問(wèn)題[7]。

2.1 醫(yī)患雙方發(fā)起自我修正的頻率

經(jīng)過(guò)對(duì)所收集的語(yǔ)料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和患者發(fā)起的自我修正情況見(jiàn)表1，就總體來(lái)看，在收集到的170例修正現(xiàn)象中，其中醫(yī)生100例(58.8%)，患者70例(41.2%)，醫(yī)生在門(mén)診會(huì)話過(guò)程中發(fā)起的修正頻率要高于患者，這與馬文和高迎分析三甲醫(yī)院醫(yī)患門(mén)診會(huì)話所得出的結(jié)論有所不同[3]。

表1 醫(yī)患雙方發(fā)起自我修正的次數(shù)及頻率

2.2 醫(yī)患會(huì)話中同話輪內(nèi)自我修正引導(dǎo)語(yǔ)的類型

根據(jù)修正引導(dǎo)語(yǔ)的形式差異，Schegloff將自我修正的引導(dǎo)語(yǔ)分為了詞匯修正和非詞匯修正。詞匯修正通常是指表示修正在啟動(dòng)的話語(yǔ)，如no，sorry，how to say等；非詞匯修正則是指說(shuō)話過(guò)程中的中斷或者短暫停歇，常伴有um，uh等表拖延的非詞匯字眼，通常而言，非詞匯修正更為普遍。他人修正往往會(huì)涉及多個(gè)話輪，這類情況下，修正引導(dǎo)語(yǔ)往往會(huì)表現(xiàn)為what，when等疑問(wèn)詞，或者是使用疑問(wèn)語(yǔ)氣重復(fù)對(duì)方所說(shuō)話語(yǔ)，并加上自己對(duì)該話語(yǔ)的理解來(lái)詢問(wèn)確定自己的理解是否正確[8]。本文旨在分析在漢語(yǔ)醫(yī)患會(huì)話過(guò)程中同話輪內(nèi)自我修正引導(dǎo)語(yǔ)的形式。在收集到的170例修正現(xiàn)象中，非詞匯修正的出現(xiàn)頻率高達(dá)90%，與Schegloff[8]的結(jié)論一致，即非詞匯修正的出現(xiàn)頻率更高，非詞匯修正現(xiàn)象更為普遍。見(jiàn)表2。

表2 同話輪內(nèi)自我修正引導(dǎo)語(yǔ)的類型及占比

2.2.1 詞匯修正

在所收集的語(yǔ)料中，詞匯修正的出現(xiàn)頻率并不高，且主要表現(xiàn)為以下三種形式。

(1)這個(gè)/那個(gè)：“這個(gè)/那個(gè)”是漢語(yǔ)醫(yī)患會(huì)話同話輪詞匯修正出現(xiàn)的頻率最高的引導(dǎo)語(yǔ)。當(dāng)“這個(gè)/那個(gè)”出現(xiàn)時(shí)，表明說(shuō)話人一時(shí)未想到合適的表達(dá)，言語(yǔ)尚在構(gòu)思之中。

例1：

患者：這個(gè)中醫(yī)院。

醫(yī)生：嗯。哪兒不好??？

患者：我開(kāi)點(diǎn)藥，開(kāi)點(diǎn)這個(gè)，那個(gè)，就是(藥名)這個(gè)。

例2：

醫(yī)生：你?。磕闶前?？

患者：誒。

醫(yī)生：你的肝臟有問(wèn)題，啊？你說(shuō)你前一段時(shí)間還查了沒(méi)得問(wèn)題。

患者：我只查，只查那個(gè)血。

醫(yī)生：只查血。

患者：查那個(gè)，這個(gè)，查手指頭。

在例1中，醫(yī)生詢問(wèn)患者哪里不舒服，患者回答是想來(lái)找醫(yī)生開(kāi)點(diǎn)藥。那么開(kāi)什么藥呢？患者繼續(xù)說(shuō)道“開(kāi)點(diǎn)這個(gè)，那個(gè)，就是……”來(lái)表明自己想要的是哪種藥。但通過(guò)患者的話語(yǔ)可以看出，患者對(duì)該藥的藥名不太熟悉，所以一時(shí)之間也想不起來(lái)自己需要的是什么藥名。同樣的，例2中患者向醫(yī)生說(shuō)明只查血，當(dāng)醫(yī)生重復(fù)“只查血”時(shí)，患者進(jìn)一步對(duì)要查哪里的血進(jìn)行了明確?！斑@個(gè)，那個(gè)”表明患者正在努力構(gòu)想自己接下來(lái)要說(shuō)的話，在例1中，患者是為了來(lái)將前面所說(shuō)到的“藥”具體化，在例2中，患者是為了明確查什么血。是以“這個(gè)，那個(gè)”在這里就成了修正引導(dǎo)語(yǔ)，表明修正現(xiàn)象出現(xiàn)了，也體現(xiàn)了患者在積極配合醫(yī)生，想要給醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息。

(2)我看：“我看”是詞匯修正在漢語(yǔ)語(yǔ)境中的另一主要表現(xiàn)形式。

例3：

患者：總共兩百了啊？

醫(yī)生：嗯。

患者：呵呵，好，兩百那就開(kāi)那個(gè)倍他洛克，你看開(kāi)幾盒。

醫(yī)生：你是吃，我看啊，你是吃的是倍他洛克，還是什么？

患者：倍他洛克，就是那個(gè)。

在例3中，當(dāng)患者要求醫(yī)生幫他開(kāi)“倍他洛克”時(shí)，醫(yī)生回道“你是吃，我看啊，你是吃的是倍他洛克”，在這里醫(yī)生查看了患者就診卡里留存的患者的病歷信息，“我看啊”表示醫(yī)生正在為患者核對(duì)“倍他洛克”是否適用，隨即又向患者提出“你是吃的是倍他洛克，還是什么？”來(lái)和患者確認(rèn)，是否要開(kāi)“倍他洛克”一藥。通過(guò)自我修正，醫(yī)生進(jìn)一步和患者核實(shí)情況，更精準(zhǔn)地了解患者的所需所求，便于有效溝通。

(3)你知道吧：在漢語(yǔ)會(huì)話過(guò)程中，詞匯修正還有另一種表現(xiàn)形式就是“你知道吧”。有時(shí)說(shuō)話人通過(guò)詢問(wèn)“你知道吧”，并不是真的渴望聽(tīng)話人能夠給予一個(gè)回復(fù)，而是通過(guò)詢問(wèn)之后，進(jìn)而來(lái)調(diào)整自己之前所說(shuō)過(guò)的內(nèi)容，對(duì)前面的內(nèi)容進(jìn)行更進(jìn)一步的解釋，以便聽(tīng)話人更好地理解。

例4：

家屬：反反復(fù)復(fù)的真是煩人。

醫(yī)生：我跟你說(shuō)啊，小孩子皮膚它就不是說(shuō)像大人皮膚那么健康，你知道吧？就是今天好了，明天又(復(fù))發(fā)，這是很正常的。

家屬：她這好長(zhǎng)時(shí)間會(huì)好呢？

醫(yī)生：她這個(gè)沒(méi)有時(shí)間性的，天氣涼快，可能就好一點(diǎn)，天氣熱了，有時(shí)候時(shí)不時(shí)的，有時(shí)候很長(zhǎng)很長(zhǎng)。

例5：

醫(yī)生：你這個(gè)骨頭比別處高一些。

患者：這個(gè)骨頭。

醫(yī)生：嗯？

家屬：她是平時(shí)姿勢(shì)，你摸摸她頸椎就那個(gè)，她頸椎就是歪的。她平時(shí)喜歡脖子歪著，你知道吧？她不自覺(jué)地往一邊歪。

醫(yī)生：那你要注意下。你解開(kāi)我看一下。

患者：咋注意?。?/p>

醫(yī)生：咋注意啊，你別歪脖子，你自己要注意。

例4的發(fā)生背景是一位小女孩的皮膚上出現(xiàn)了許多小紅點(diǎn)，又很癢，所以小女孩的奶奶帶著她來(lái)找醫(yī)生看病。這位奶奶和醫(yī)生抱怨說(shuō)小女孩身上的病癥一直反復(fù)，來(lái)醫(yī)院多次但總不見(jiàn)好。醫(yī)生向她解釋道“小孩子皮膚它就不是說(shuō)像大人皮膚那么健康”，隨后醫(yī)生又擔(dān)心患者家屬不能理解為什么說(shuō)小孩子的皮膚不像大人的皮膚一樣健康，醫(yī)生便又加上了“你知道吧？”，并不待家屬回應(yīng)，便繼續(xù)解釋道“就是今天好了，明天又(復(fù))發(fā)，這是很正常的”，來(lái)表明小孩子的皮膚確實(shí)不如大人皮膚一樣，小孩子的病癥就是容易反復(fù)，同時(shí)也直接回答了家屬的抱怨“反反復(fù)復(fù)的真是煩人”。醫(yī)生通過(guò)用“你知道吧？”來(lái)引導(dǎo)修正現(xiàn)象的出現(xiàn)，以此進(jìn)一步向患者及其家屬解釋清楚為什么會(huì)有之前的言論，來(lái)告知家屬孩子還小，皮膚本身較為敏感，皮膚狀況也不能和大人的相比，反反復(fù)復(fù)是正常現(xiàn)象，寬慰家屬不必太過(guò)憂心。例5也是同樣的情況，家屬在向醫(yī)生描述患者的病情時(shí)，說(shuō)道“她平時(shí)喜歡脖子歪著”，為什么患者喜歡將脖子歪著？家屬又說(shuō)道“你知道吧？她不自覺(jué)地往一邊歪”，來(lái)解釋患者并不是故意去歪著脖子，而是無(wú)意中一種不自覺(jué)地習(xí)慣。

2.2.2 非詞匯修正

夏日哈木礦區(qū)總共圈出銅鎳礦體20條[3]，其中HS26號(hào)異常區(qū)圈出8條銅鎳鈷礦體，含礦巖性主要為橄欖巖和輝石巖，其次為輝長(zhǎng)巖，通過(guò)對(duì)8條礦體進(jìn)行資源量估算，求得333+334鎳金屬量105.06萬(wàn)噸，其中(333鎳金屬量84.62萬(wàn)噸，334鎳金屬量20.44萬(wàn)噸)，鎳平均品位為0.64%；8條礦體中伴生銅金屬量20.86萬(wàn)噸，銅平均品位0.169%；伴生鈷金屬量4.22萬(wàn)噸，鈷平均品位為0.026%。

對(duì)比詞匯修正、非詞匯修正的出現(xiàn)頻率就多得多了。Schegloff[8]總結(jié)在英語(yǔ)會(huì)話過(guò)程中，非詞匯修正主要是指說(shuō)話過(guò)程中的中斷或者短暫停歇，常伴有um，uh等表拖延的非詞匯字眼。在本研究所取得的醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料中，非詞匯修正共有153例，也多表現(xiàn)為說(shuō)話過(guò)程中的停頓或短暫間歇，往往伴隨著“嗯”等拖音類的非詞匯字眼，與Schegloff的結(jié)論一致，尚未發(fā)現(xiàn)其他表現(xiàn)形式。

3 討論

在實(shí)際醫(yī)患溝通的過(guò)程中，醫(yī)生通常享有更多的話語(yǔ)權(quán)，掌控著話題的發(fā)展方向。由于醫(yī)生看診時(shí)間極其有限，所以在短暫的時(shí)間內(nèi)為了得到患者最有效的病情信息，醫(yī)生通常會(huì)采取打斷患者話語(yǔ)的方式，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)話語(yǔ)權(quán)的掌控。有些情況下，打斷可以提高醫(yī)生溝通的效率，但有些時(shí)候卻也會(huì)影響醫(yī)患間的溝通。

例6：

醫(yī)生：你說(shuō)嘴上破了流血，出了稍微有點(diǎn)血是啥時(shí)候啊？

患者：前天晚上(拖音)前天晚上(話語(yǔ)打斷1)

醫(yī)生：前天晚上？

患者：誒。

醫(yī)生：就是前天晚上開(kāi)始疼的時(shí)候你稍微出了點(diǎn)血。

醫(yī)生：昨天疼了的吧？

患者：昨天沒(méi)怎么疼。

在例6中，醫(yī)生首先對(duì)患者進(jìn)行了提問(wèn)，患者給出了回答，隨即便被醫(yī)生打斷。結(jié)合話輪6的內(nèi)容，可以看出患者在話輪2中就想要對(duì)“前天晚上”這一模糊的答案予以修正，進(jìn)行準(zhǔn)確描述，但由于醫(yī)生的打斷，只能作罷，所以在話輪5醫(yī)生再次提起前天晚上的狀況時(shí)，患者再一次對(duì)當(dāng)時(shí)的情況進(jìn)行了詳細(xì)描述，話語(yǔ)打斷1就造成了患者不能向醫(yī)生傳達(dá)自己的癥狀，影響了溝通的效率。而話語(yǔ)打斷2則是在患者進(jìn)行無(wú)效贅述時(shí)，醫(yī)生進(jìn)行了適時(shí)打斷，保證了溝通的正常進(jìn)行。當(dāng)患者主動(dòng)發(fā)起修正時(shí)，表示患者在積極配合醫(yī)生的問(wèn)診，想要對(duì)此前的話語(yǔ)進(jìn)行一番修正，或?yàn)榱藴?zhǔn)確描述，或?yàn)榱诉M(jìn)行解釋等，進(jìn)而更好地與醫(yī)生溝通。所以在患者發(fā)起修正時(shí)，醫(yī)生此時(shí)應(yīng)該耐心聽(tīng)患者的描述，而不是為了保證溝通效率出言打斷，相反此時(shí)采取打斷的策略，還會(huì)影響醫(yī)患溝通的效率。

在醫(yī)患交際中，信息不對(duì)稱、知識(shí)不對(duì)稱也是影響溝通的一大重要因素。醫(yī)生通常了解更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，有些對(duì)于醫(yī)生是常識(shí)，對(duì)于有些患者而言，卻是完全不了解的。

例7：

醫(yī)生：來(lái)，咋啦？

患者：看臉上這些包。

醫(yī)生：還是些痤瘡。

患者：痤瘡？

醫(yī)生：誒，就是痘痘，聽(tīng)到?jīng)]有??？

例8：

醫(yī)生：這還是個(gè)痤瘡聽(tīng)到?jīng)]有啊，就是痘痘。這，這，包括這都是的。你有好長(zhǎng)時(shí)間了??？

家屬：有，估計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間了是吧，額頭上。

患者：好像有幾年了。

例7和例8分別是他人發(fā)起的自我修正和自我發(fā)起的自我修正。在例6中，醫(yī)生可能處于習(xí)慣率先使用了“痤瘡”這一術(shù)語(yǔ)，接著患者表示了疑惑，顯然對(duì)“痤瘡”一詞不太了解，緊接著醫(yī)生用“痘痘”進(jìn)行了解釋；例8醫(yī)生則直接對(duì)“痤瘡”一詞進(jìn)行了修正。無(wú)論例7中的患者對(duì)“痤瘡”一詞是否有基本的了解，醫(yī)生用日常生活中的詞語(yǔ)解釋了醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免了患者的發(fā)問(wèn)，相較于例7，例8顯然是更有效的溝通方式。所以當(dāng)涉及到醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的表達(dá)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)適時(shí)采取修正策略，及時(shí)為患者答疑解惑，確保溝通得以有效進(jìn)行。

總而言之，醫(yī)患溝通對(duì)維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，適時(shí)采取溝通策略有助于實(shí)現(xiàn)有效溝通。通過(guò)合理地運(yùn)用修正策略，醫(yī)患雙方可以實(shí)現(xiàn)其不同的交際目的，保證溝通的有效進(jìn)行，最終達(dá)到互相理解。