孫敏 肖蓓 李月芳

腦卒中是由于急性循環(huán)障礙或腦血管破裂而導(dǎo)致的腦部功能障礙疾病，腦卒中后常見并發(fā)癥為肢體功能障礙，其中55%~70%以上患者表現(xiàn)為偏癱，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]。研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科早期介入康復(fù)治療可使致殘率降低25%~37%，是腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-3]。目前，臨床對腦卒中肢體功能障礙患者康復(fù)干預(yù)手段通常采用肌力訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練以及神經(jīng)發(fā)育療法等，但訓(xùn)練中往往未對康復(fù)進程給予系統(tǒng)評價，降低康復(fù)效果。階梯式評估是根據(jù)不同階段具體情況制定可行性目標(biāo)，并對患者定期評估與隨訪，盡量讓患者從簡單到困難開展訓(xùn)練[4-6]。量化康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者實際情況制定康復(fù)訓(xùn)練頻率、時間及訓(xùn)練次數(shù)等，能夠有效避免肢體損傷，促進患者功能的恢復(fù)[7]。為此，本文就階梯式評估聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)在腦卒中肢體功能障礙患者中的應(yīng)用效果進行觀察分析 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院腦卒中患者200例為研究對象，納入條件：患者符合1995年腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者經(jīng)過臨床影像學(xué)、血液學(xué)檢查確診為腦卒中；年齡25~75歲；初次發(fā)病，病程＜6個月；生命體征平穩(wěn)；一側(cè)肢體偏癱，伴有不同嚴(yán)重程度的吞咽、言語、運動障礙；徒手肌力檢查，患側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等肌群肌力＜3級；簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分＞24分。排除條件：繼發(fā)腦出血或進展性腦卒中；存在精神障礙；合并顱腦腫瘤或阿爾茨海默??；癲癇者；合并嚴(yán)重的心肝腎等臟器功能不全者；合并先天肢體功能障礙；嚴(yán)重的類風(fēng)濕或骨質(zhì)疏松??；存在感染、內(nèi)分泌疾病等；不能配合本次研究者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組與觀察組，每組100例。對照組：男67例，女33例；年齡51~78歲，平均65.87±2.36歲；卒中類型：腦梗死89例，腦出血11例。觀察組：男66例，女34例；年齡52~75歲，平均64.71±2.51歲；卒中類型：腦梗死91例，腦出血9例?；颊呋举Y料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究患者或家屬對本研究均知情同意，獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)康復(fù)護理，包括床上肢體功能訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施階梯式評估聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，具體步驟如下：

1.2.1 制訂階梯式評估方案 由康復(fù)師查閱相關(guān)文獻結(jié)合臨床常規(guī)康復(fù)治療方式，將卒中后肢體功能障礙患者所需康復(fù)內(nèi)容分為上肢功能訓(xùn)練與下肢功能訓(xùn)練2類，每類分別制定成7個階梯。由康復(fù)師根據(jù)Brunnstrom運動功能評定法制定上肢功能相應(yīng)的階梯以及升級評價標(biāo)準(zhǔn)。分別為良肢擺放、手指屈曲及伸展訓(xùn)練、肩手協(xié)調(diào)運動、上肢部分分離訓(xùn)練、手指側(cè)捏運動、手指粗大動作訓(xùn)練、手指精細(xì)運動。根據(jù)Brunnstrom運動功能評定法制定下肢功能相應(yīng)的階梯以及升級評價標(biāo)準(zhǔn)。分別為墊上運動、坐位平衡、坐-站轉(zhuǎn)移、站立平衡、步行、樓梯、斜坡。

1.2.2 量化康復(fù)訓(xùn)練

（1）上肢取物訓(xùn)練：患者取坐位，上肢放置在桌面上，上肢放在矢狀面滑行完成傳遞物品或取物操作。完成后，指導(dǎo)患者模擬物體抓握訓(xùn)練，患者手握物體，前臂呈中立位、旋前位做腕關(guān)節(jié)屈伸動作訓(xùn)練，每組5次，每天3組。

（2）上肢控制能力訓(xùn)練：患者側(cè)臥位，頭枕支撐患側(cè)肢體再旋轉(zhuǎn)中立位，一只手固定患者肩關(guān)節(jié)，另一只手放在患者肩關(guān)節(jié)上，做提拉、下降、內(nèi)旋、外展、前進、后退等活動，以患者無痛為活動原則[9]，每組10次，每天3組。

（3）肩部主動控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者坐位，將患者驅(qū)干固定在椅背上，雙手握住雙肘伸直，肩部前驅(qū)90°，患者利用肩胛帶前驅(qū)姿勢觸碰治療桌面上治療球，手觸碰到球后，保持該姿勢5~8 s,利用肩胛帶回縮運動緩慢恢復(fù)到起始部位，每組5次，每天2組。

（4）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者利用患側(cè)手指做分離板、球、衛(wèi)生紙等運動。指導(dǎo)患者做鍵盤打字、寫毛筆字、繪畫等練習(xí)，以及畫片組裝等活動[10]。

（5）平衡站立練習(xí)：指導(dǎo)患者站在軟墊上行軀體平衡訓(xùn)練，主要訓(xùn)練步驟為健側(cè)單腿睜眼站立訓(xùn)練-健側(cè)單腿閉眼站立訓(xùn)練-患側(cè)單腿站立睜眼訓(xùn)練-患側(cè)單腿站立閉眼訓(xùn)練，每次2組，每天2次。

（6）臥位轉(zhuǎn)移練習(xí)：指導(dǎo)患者健側(cè)肢體插在患側(cè)下方，托起患肢后，健手握住患手并上舉，擺動向健側(cè)，利用慣性翻向健側(cè)，健腿托起患腿，完成患腿轉(zhuǎn)移，每天2次。

（7）臥坐轉(zhuǎn)移練習(xí)：健側(cè)上肢支撐身體，調(diào)整中立位置，從側(cè)面坐起，健側(cè)手部扶持床面，保持軀體平衡，每天2次。

（8）坐立轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將健側(cè)腳后跟轉(zhuǎn)移到膝關(guān)節(jié)重力線后方，身體前傾，雙手交叉緊握，手臂伸直向下后突然上舉，利用慣性以及肱四頭肌收縮，完成站立訓(xùn)練，每天2次。

（9）上下階梯訓(xùn)練：指導(dǎo)患者站立在臺階上，健側(cè)手部放在階梯扶手上，患側(cè)足部負(fù)重，康復(fù)師控制患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)，避免膝發(fā)張，健側(cè)足部向上邁臺階，保持踝關(guān)節(jié)屈曲。每次訓(xùn)練5~10 min，每天1次。

1.2.3 階梯式評估方案的應(yīng)用 在患者床頭放置磁扣標(biāo)志，紅色表示上肢運動、藍(lán)色表示下肢運動。由康復(fù)訓(xùn)練師根據(jù)階梯方式評價標(biāo)準(zhǔn)對患者肢體功能恢復(fù)情況進行評價，并將患者相應(yīng)的磁扣標(biāo)志分別放置在相應(yīng)的階梯上?？祻?fù)師根據(jù)階梯評估方案對患者肢體功能進行評價，患者肢體功能每提高一步，將相應(yīng)顏色磁扣放置在相應(yīng)的階梯。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）上肢運動功能：采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）上肢部分：共33項，每項評分分為為0分、1分、2分，總分66分，分?jǐn)?shù)越高患者上肢運動功能越高。手臂動作調(diào)查測試量表（ARAT）：包括粗大動作、抓、捏、握4個條目，19個因子，分別評分為1~3分，0分表示患者無法完成該動作，3分表示患者可正常完成該動作，總分57分，分?jǐn)?shù)越高，患者上肢運動功能恢復(fù)越好[11]。

（2）下肢運動功能：采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）下肢部分：共17個條目，總分2~34分，分?jǐn)?shù)越高患者下肢功能恢復(fù)越好。與步行功能量表（Holden）：共分為6個等級，完全不能行走需要結(jié)束輪椅或2人幫助下完成為0分；需要借助拐杖才能保持平衡或行走為1分；需借助矯正器或在人的幫助下完成行走為2分，能夠獨立行走但是不安全，需要1人在言語指導(dǎo)或監(jiān)護下完成為3分；患者在平面上獨立完成行走，在上樓梯、坡面上需要監(jiān)護下完成為4分；在任何情況下能夠獨立行走為5分，分?jǐn)?shù)越高患者步行能力越強[12]。

（3）軀體平衡功能：采用卒中患者姿勢控制量表（PASS）與Brunel平衡量表（BBS）量表共同評價。PASS量表共包括姿勢維持與姿勢變換兩個維度共12個條目，采用3級評分法評分，各項評分分別為1~3分，總分12~36分，分?jǐn)?shù)越高，患者平衡能力恢復(fù)情況越好。BBS量表包括共包括獨坐舉臂、站立計時、坐立計時、站立舉臂、跨步站立等7部分組成，總分45分，總分越高表示平衡能力越強[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢運動功能評分比較

干預(yù)前，兩組FMA（上肢部分）、ARAT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組FMA（上肢部分）、ARAT評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者上肢運動功能評分比較（分）

2.2 兩組患者下肢運動功能評分比較

干預(yù)前，兩組FMA（下肢部分）、Holden評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組FMA（下肢部分）、Holden評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者下肢運動功能評分比較（分）

2.3 兩組軀體平衡功能評分比較

干預(yù)前，兩組PASS、BBS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組PASS、BBS評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組軀體平衡功能評分比較（分）

3 討論

卒中后，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，感覺與運動神經(jīng)傳導(dǎo)疏導(dǎo)阻滯，促使癱瘓一側(cè)肢體出現(xiàn)肌力異常、運動控制功能障礙。但患者自身姿勢發(fā)生改變或受到外力作用時，患者四肢以及驅(qū)干肌肉收縮速度下降， 機體平衡能力失去控制，影響患者站立平衡、姿勢調(diào)整能力，導(dǎo)致患者失去運動功能以及生活自理能力[14]。如何減輕患者殘障程度，幫助患者重獲自理能力成為腦卒中后康復(fù)重點內(nèi)容。常規(guī)康復(fù)干預(yù)中，由于患者缺乏主動性，且意志力減退，影響康復(fù)效果。

階梯式評估聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能夠幫助患者明確訓(xùn)練目標(biāo)、訓(xùn)練強度與頻次，并從起點低、難度小、量適度開始；階梯式評估能夠幫助患者了解具體訓(xùn)練目標(biāo)及進步效果，增強患者訓(xùn)練自信心及主動性，有效促進患者肢體功能的康復(fù)。取物訓(xùn)練以及肩部主動控制訓(xùn)練中，患者上肢遠(yuǎn)端觸碰前方物體，利用該訓(xùn)練方式能夠幫助患者將注意力集中在有目的性的主動訓(xùn)練中，且實施上肢雙側(cè)訓(xùn)練能夠改善卒中后上肢運動功能，并促使運動皮質(zhì)產(chǎn)生持久而特殊的改變。在訓(xùn)練過程中，通過增加軀干屈曲，減少軀干的代償作用，有助于促進患者更好地控制患側(cè)肢體肩胛部與上肢，避免異常運動模式的發(fā)生，從而有效提高患者的上肢運動功能。本次研究中，干預(yù)前，兩組FMA（上肢部分）、ARAT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組FMA（上肢部分）、ARAT評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本次研究結(jié)果與潘金夢等[15]研究結(jié)果相吻合，由此說明，階梯式評估聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能能夠改善患者上肢運動功能。干預(yù)前，兩組FMA（下肢部分）、Holden評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組FMA（下肢部分）、Holden評分高于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。平衡站立練習(xí)中，能夠提高患者軀干控制能力以及促進肌群之間的協(xié)調(diào)穩(wěn)定性，為軀體姿勢提供精準(zhǔn)的肌肉調(diào)控，促進各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)，幫助患者養(yǎng)成正確的平衡運動模式。本次研究中，干預(yù)前，兩組PASS、BBS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組PASS、BBS評分高于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此說明，階梯式評估聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能有效提高患者的軀干平衡功能。

綜上所述，對腦卒中肢體功能障礙患者實施階梯式評估聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能夠有效提高患者的肢體功能與軀體平衡能力 。