周思佳

扁桃體及腺樣體炎癥或過度肥大屬于耳鼻咽喉科常見疾病，尤其多發(fā)于兒童群體，切除術(shù)后出血為最常見并發(fā)癥，約達2.7%~15.9%，分為術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性出血、術(shù)后24 h發(fā)生的繼發(fā)性出血[1]。低溫等離子射頻消融術(shù)通過40~70℃低溫電離能量破壞細胞，其無需壓迫止血、復發(fā)率低、副損傷小、術(shù)后恢復迅速、疼痛度輕，加上實施中會配合止血操作，出血風險顯著降低，成為當前替換傳統(tǒng)手術(shù)的一項新技術(shù)[2]。然而仍存在術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥，可能與術(shù)中止血不徹底、切口張力變化較大、術(shù)后不用紗球壓迫止血，以及圍術(shù)期煩躁、血壓升高等導致切口四周充血及血管擴張有關(guān)[3]。由于患兒情緒與身體自控能力比成年人更差，上述高危情況發(fā)生率普遍增加，輕微術(shù)后出血可經(jīng)冰敷、止血改善，嚴重者則存在再次全身麻醉手術(shù)電凝止血等操作風險，處理不當會危及患兒生命安全。為減少術(shù)后患兒出血風險，提升療效，本研究對低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的危險因素進行調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2018年1月—2020年6月收治的順利接受低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除手術(shù)患兒685例為研究對象，納入條件：術(shù)前探查，阻塞平面位于口咽或鼻咽部，需進行扁桃體及腺樣體切除術(shù)；年齡4~18歲；患兒與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：合并嚴重器質(zhì)疾病、凝血功能異常、合并免疫系統(tǒng)疾病者；炎癥急性發(fā)作期；無法有效配合本次調(diào)查或重要臨床資料缺失。按照術(shù)后是否發(fā)生出血劃分為出血組48例和未出血組637例。

1.2 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后患兒均接受適宜霧化消腫、抗生素預防感染、止血藥物預防出血等治療，6 h進食后冷流質(zhì)飲食, 每次進食后予復方氯己定含漱液漱口, 以確?？谇磺鍧?，注意患者呼吸、出血、假膜生長情況，出院隨訪3個月以上。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

（1）術(shù)后出血分度標準判定[4]：結(jié)合臨床實踐并參考相關(guān)文獻， 結(jié)合患兒無法配合局部麻醉下止血特征，將低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血分為1~4級，分別為：1級代表采取止血、抗炎藥物后或未做任何治療自行止血或吸出凝血塊后自行止血；2級代表氣管插管、全身麻醉下止血；3級代表結(jié)扎頸外動脈止血；4級代表術(shù)后出血危及患兒生命健康。

（2）術(shù)前及術(shù)后宣教效果[5]：參考相關(guān)權(quán)威文獻，自擬宣教效果評估問卷，按照患兒在家屬監(jiān)督下是否按時服藥、睡眠依從性、情緒穩(wěn)定及其他依從性多方面評價，將結(jié)果分為優(yōu)良、普通、較差3個方面。

（3）術(shù)后飲食不當評估：詢問家屬，充分了解患兒院外生活狀況與近期飲食狀況，有無存在刺激性食物進食史。

（4）扁桃體包埋程度[6]：該項分類標準結(jié)合圍術(shù)期扁桃體拉出扁桃體窩的大小，將其劃分為輕度：>75%的扁桃體組織突出于扁桃體窩；重度：<25%的扁桃體組織突出于扁桃體窩；以及中度：介于兩者之間。

（5）術(shù)中止血不徹底：指關(guān)閉切口后，仍出現(xiàn)中等量的出血及血液凝固。

（6）術(shù)后感染判定[7]：當患兒術(shù)后持續(xù)3 d以上出現(xiàn)體溫≥38.5 ℃判定為有上呼吸道感染；或者患兒劇烈咳嗽需藥物控制癥狀時，也可判定為有上呼吸道感染。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPASS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中計數(shù)資料組間率比較用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析模型。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后感染、飲食不當、術(shù)前及術(shù)后宣教效果、扁桃體包埋程度、平均手術(shù)時間為影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的因素（P<0.05）。見表1。

表1 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的單因素分析

2.2 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的多因素Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒出血風險受患者年齡、術(shù)中止血不徹底、飲食不當、術(shù)后感染以及術(shù)前及術(shù)后宣教效果等影響較大（P<0.05），見表2。

表2 影響低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

低溫等離子射頻消融術(shù)對比常規(guī)扁桃體及腺樣體切除術(shù)，原發(fā)性與繼發(fā)性出血率明顯降低，Windfuhr等[8]報道指出不同手術(shù)方法會對患兒術(shù)后出血產(chǎn)生影響，易星等[10]國內(nèi)調(diào)研低溫等離子融切扁桃體術(shù)后出血發(fā)生概率0.88%~6.19%，且術(shù)后出血是最常見、最危險并發(fā)癥。因而，防控護理低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)后患兒出血成為臨床探究熱點，其可能與咽腔狹窄、舌根肥厚、下頜短縮、上切牙突出及頸部粗短等解剖學因素，或飲食不當、進食較硬食物等日常習慣因素，及手術(shù)操作過程醫(yī)護人員因素等密切關(guān)聯(lián)，而患兒一旦發(fā)生出血甚至可導致死亡，但目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一全面分析研究報道。

3.1 年齡

臨床已有研究提出[10]，患兒術(shù)后出血與年齡有關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)≥12歲患兒術(shù)后出血概率顯著低于<6歲患兒（P<0.05），原因在于<6歲患兒通常扁桃體及腺樣體炎癥后更易纖維化，與周圍組織粘連緊密邊界不清晰，術(shù)中損傷概率更大，加上扁桃體下極等重要部位往往暴露不佳，易出現(xiàn)止血不徹底、扁桃體下極殘留或者損傷舌根、咽縮肌等問題。低領(lǐng)患兒疼痛耐受性欠缺，不愿吞咽、漱口, 進食少, 口腔衛(wèi)生保持差，同時更易發(fā)生哭鬧、用力咳嗽、大聲喊叫等，易出現(xiàn)明顯活動性出血或局部壓迫不能止血等不良事件。因此，針對此類患兒若無明顯活動性出血風險，可預先進行局部冷敷配合止血藥物靜脈滴注，而若局部發(fā)生少許出血或滲血，可局部壓迫止血，無法實施者遵醫(yī)囑考慮縫扎止血或雙極電凝止血，必要時及時進行全麻下止血與輸血處理。

3.2 術(shù)中止血不徹底

資料顯示[11]，術(shù)后患兒出血發(fā)生率最高的是術(shù)中止血不徹底，這與本研究認為術(shù)中止血不徹底是誘發(fā)患兒術(shù)后出血獨立危險因素相符。術(shù)中止血不徹底，切口張力變化，加上患兒圍術(shù)期對比成年人更易煩躁、血壓持續(xù)波動等，極易造成切口周圍充血及血管擴張，進而發(fā)生術(shù)后出血，因而對于頸部粗短、下頜短縮、舌根肥厚等解剖缺陷、暴露困難患兒極易造成術(shù)中止血不徹底者，應(yīng)建議鼻內(nèi)鏡輔助切除扁桃體，或醫(yī)護人員手術(shù)過程中徹底止血，反復電凝仍有出血者需在電凝后表面結(jié)痂懸浮后立即結(jié)扎止血。

3.3 飲食不當

眾所周知，行扁桃體及腺樣體切除術(shù)圍手術(shù)期患者應(yīng)流質(zhì)飲食至假膜完全脫落，期間保障良好的口腔衛(wèi)生、健康生活習慣，尤其是維持合理飲食意義重大。本研究也證實飲食不當是術(shù)后患兒出血重要高危因素（P<0.05），由于術(shù)后飲食不當, 大口進較硬食物, 使創(chuàng)面牽拉、易擦傷創(chuàng)面，進而導致出血；飲用碳酸飲料或未嚴格制定飲食計劃，患兒咽喉部組織極脆弱，易擦傷，白膜非正常脫落進而致創(chuàng)面出血。因此，必須為患兒尤其是低齡患兒提供專業(yè)化飲食講解、重點飲食注意事項及處理辦法，強化家庭飲食運動等輔助防護的意識。

3.4 術(shù)后感染

術(shù)后患兒并發(fā)感染者其出血概率也明顯加大(P<0.05)?；純焊腥疽滓l(fā)營養(yǎng)不良、創(chuàng)面愈合速率減緩，偽膜一旦剝落，創(chuàng)面暴露會影響有效切割難度，進而使得切除過多四周組織，如舌根組織等風險加重[12]。所以，針對低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒術(shù)前應(yīng)仔細查體，避免隱匿感染灶，對體溫、血常規(guī)進行監(jiān)測，強化抗感染治療，使用麻醉用藥時盡量避免拮抗，注意刀頭動向，避免損傷周圍組織。

3.5 術(shù)前及術(shù)后宣教效果

本次研究顯示，術(shù)前及術(shù)后宣教效果是影響患兒術(shù)后出血的因素（P<0.05），例如術(shù)中損害正常黏膜或組織，創(chuàng)面暴露、黏膜撕脫等，此外，護士術(shù)后換藥不及時，無法及時清除術(shù)腔分泌物、肉芽組織、凝血塊等，加之針對患兒受疼痛等癥狀困擾常不配合鼻腔清洗換藥，進而誘發(fā)感染與出血，對責任護士宣教技術(shù)要求普遍更高[13]?；颊呒凹覍亠嬍?、生活方式的指導是減少患兒術(shù)后關(guān)鍵，術(shù)后3周內(nèi)飲食適宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

綜上所述，低溫等離子刀行扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒出血風險受患者年齡、術(shù)中止血不徹底、飲食不當、術(shù)后感染以及術(shù)前及術(shù)后宣教效果等影響較大，應(yīng)強化護理人員對應(yīng)監(jiān)測與護理干預。