韓 蕊，梅迎晨，鄭 梅，陳游洲，趙興山

心房顫動(dòng)(AF)是臨床常見的心律失常類型。AF患者血流動(dòng)力學(xué)極易不穩(wěn)定，并可能導(dǎo)致栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全[1]。目前AF患者維持竇性心律的治療手段主要包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療為AF患者的一線治療方法，近年盡管有部分新藥面世[2]，但仍存在效果參差不齊及個(gè)體差異。多數(shù)抗心律失常藥物本身具有致心律失常作用，因此AF的非藥物治療地位近年逐漸升高，其中最主要的手段是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，尤其是對于合并左心室功能不全或射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，已被指南[3]列為一線治療手段，且亦被推薦應(yīng)用于藥物不耐受或藥物治療失敗的陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAF)。在AF的發(fā)生和維持過程中，左心房的結(jié)構(gòu)重塑和電重塑發(fā)揮著重要作用[4]。各種原因?qū)е碌娜萘控?fù)荷和壓力負(fù)荷增加，可使左心房壓力逐漸升高，進(jìn)而出現(xiàn)心房擴(kuò)大，以緩解過高的前后負(fù)荷。這種適應(yīng)性的重塑改變，是AF發(fā)作的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。既往研究已證實(shí)，左心房擴(kuò)大是AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，亦是AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。因此，全面真實(shí)地評估AF患者左心房結(jié)構(gòu)和功能具有重要的臨床意義。超聲心動(dòng)圖是評價(jià)患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要手段，但常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖需多個(gè)切面提供診斷信息，且受限于操作者的熟練程度。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)可全面實(shí)時(shí)觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能，且不依賴原左心幾何結(jié)構(gòu)假設(shè)，可靠性好并重復(fù)性高，與MRI檢測結(jié)果具有較高的一致性[7]。斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖(STE)具有無角度依賴性、可重復(fù)性佳等優(yōu)勢，可更敏感、更真實(shí)地反映患者心臟收縮功能，并獲得臨床認(rèn)可。本文旨在結(jié)合以上超聲手段，分析PAF患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療后左心房結(jié)構(gòu)和功能變化，以評估經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)對PAF患者左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1月—2021年1月于我院心內(nèi)科住院的非瓣膜性PAF 65例作為觀察組，男35例、女30例，年齡(66.37±8.69)歲，病程3個(gè)月～8年(4.07±0.85)年。并選取同期我院體檢中心的健康人群40例作為對照組，男20例、女20例，年齡(62.18±8.62)歲。觀察組在院期間均順利完成經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后至出院均為竇性心律。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：所有PAF患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)R-R間期絕對不規(guī)則，P波消失，不規(guī)則的心房激活，以上記錄時(shí)間持續(xù)≥30 s；發(fā)作后7 d內(nèi)自發(fā)或進(jìn)行干預(yù)而終止AF。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；合并心力衰竭、缺血性/肥厚性/擴(kuò)張性/限制性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病及心包疾??；檢查時(shí)心率(HR)>100/min；肝、腎功能不全；合并呼吸系統(tǒng)疾??；合并甲狀腺功能異常、電解質(zhì)紊亂；合并嚴(yán)重感染、貧血或腫瘤者；曾行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)；不能耐受口服抗凝藥物或?qū)Π返馔^敏者；超聲圖像不清晰、難以分析者。

1.3使用儀器 應(yīng)用Philips EPIQ-7C型彩色多普勒超聲儀，并配備S5-1相控陣探頭和X5-1矩陣探頭，分析軟件為Philips QLAB13.0定量分析軟件(脫機(jī)版)。

1.4研究方法 收集所有對象性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙/飲酒史、HR及既往病史等一般資料。另采集基線心電圖、超聲心動(dòng)圖相關(guān)資料。以下所有指標(biāo)均在竇性心律且HR<100/min時(shí)測量，動(dòng)態(tài)圖像存儲至少4個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算3次后取平均值。

1.4.1經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)：術(shù)前行常規(guī)心腔電生理檢查，主要步驟為穿刺雙側(cè)股靜脈，置入冠狀竇電極，送入房間隔穿刺鞘，并行房間隔穿刺。后行左心房和肺靜脈造影。重建左心房三維電解剖模型，應(yīng)用冷鹽水灌注壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管，在43℃、30 W參數(shù)下，行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(CPVI)，過程中局部放電時(shí)間≤60 s。消融終點(diǎn)：AF馬上消失且不能誘發(fā)；肺靜脈電位消失，與左心房出現(xiàn)雙向傳導(dǎo)阻滯，環(huán)肺靜脈線完整。以上操作均在CARTO系統(tǒng)下進(jìn)行。

1.4.2常規(guī)超聲心動(dòng)圖：所有受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖，在成人心臟超聲模式下，應(yīng)用S5-1相控陣探頭，于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月測量二維數(shù)據(jù)，分別于胸骨旁長軸切面測量左心房前后徑(LAD1)，于心尖四腔心及兩腔心切面測量左心房上下徑(LAD2)及左右徑(LAD3)。采用頻譜多普勒和組織多普勒技術(shù)，于術(shù)前測量二尖瓣舒張?jiān)缙诤屯砥谘鞣逯邓俣缺戎?E/A)、二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣扰c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣缺戎?E/e')。

1.4.3RT-3DE：應(yīng)用X5-1矩陣探頭，在HMACQ模式下，于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采集4個(gè)心動(dòng)周期圖像。應(yīng)用脫機(jī)版QLAB13.0分析軟件，自動(dòng)計(jì)算受檢者左心房最大容積(LAVmax)、左心房最小容積(LAVmin)、左心房排空分?jǐn)?shù)(LAEF)、左心房容積指數(shù)(LAVI)。以上指標(biāo)均根據(jù)體表面積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。見圖1。

圖1 PAF患者RT-3DE檢查結(jié)果PAF為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，RT-3DE為實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖

1.4.4STE：選用S5-1相控陣探頭，分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月存儲受檢者心尖四腔心動(dòng)態(tài)圖像。應(yīng)用QLAB13.0分析軟件Auto Strain LA程序，自動(dòng)選取興趣區(qū)域，如有必要可手動(dòng)調(diào)節(jié)。軟件自動(dòng)計(jì)算左心房儲存期縱向應(yīng)變(LASr)、左心房導(dǎo)管期縱向應(yīng)變(LAScd)及左心房收縮期縱向應(yīng)變(LASc)。見圖2。由于除LASr為正值，其余相關(guān)數(shù)值均為負(fù)值，故本文均以絕對值表示。

圖2 PAF患者左心房應(yīng)變分析結(jié)果PAF為陣發(fā)性心房顫動(dòng)

1.4.5術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后根據(jù)腎功能、血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)等口服相應(yīng)劑量抗凝藥物3～6個(gè)月。同時(shí)聯(lián)合口服抗心律失常藥物胺碘酮，第1周600 mg/d、第2周400 mg/d、第3周200 mg/d，至少維持至術(shù)后3個(gè)月。術(shù)后隨訪6個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)定為空白期，每月完善常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，術(shù)后6個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查及超聲心動(dòng)圖檢查。將術(shù)后3個(gè)月仍有持續(xù)30 s以上的AF發(fā)作定義為AF復(fù)發(fā)(無論是否合并癥狀)。若隨訪期間出現(xiàn)AF復(fù)發(fā)歸入復(fù)發(fā)亞組，若隨訪結(jié)束未出現(xiàn)AF發(fā)作則歸入未復(fù)發(fā)亞組。

2 結(jié)果

2.1觀察組與對照組一般資料比較 2組在性別、年齡、吸煙/飲酒史、BMI、HR、高血壓病史、糖尿病史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 PAF患者和體檢健康者一般資料比較

2.2觀察組術(shù)前與對照組左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較 觀察組術(shù)前與對照組LAD1、LAD2、LAD3、LAVmax、LAVmin、LAEF、LAVI、LASr、LAScd、LASc比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，見表2。

表2 PAF患者術(shù)前和體檢健康者左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

2.3術(shù)后未復(fù)發(fā)患者隨訪后左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較 觀察組隨訪6個(gè)月共13例AF復(fù)發(fā)，余52例未復(fù)發(fā)。未復(fù)發(fā)亞組術(shù)后6個(gè)月LAD1、LAD2、LAVmax、LAVmin、LAEF、LAVI、LASr、LASc均較術(shù)前顯著改善(P<0.05，P<0.01)，見表3。

表3 52例術(shù)后未復(fù)發(fā)的PAF患者隨訪后左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

2.4術(shù)后復(fù)發(fā)患者隨訪后左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較 復(fù)發(fā)亞組術(shù)后6個(gè)月LASc降低(P<0.05)，余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 13例術(shù)后復(fù)發(fā)的PAF患者隨訪后左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

2.5術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)亞組術(shù)前左心房超聲指標(biāo)比較 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)亞組術(shù)前LAD1、LAVmax、LAVmin、LAEF、LAVI、LASr及LASc比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表5。

表5 術(shù)后未復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)的PAF患者術(shù)前左心房超聲指標(biāo)比較

2.6術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析 因左心房超聲數(shù)據(jù)間存在互相關(guān)聯(lián)，LAD1、左心房容積與LAVI間存在影響，故剔除相關(guān)因素后將LAEF、LAVI、LASr、LASc納入行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LAVI為PAF患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(95% CI：1.126，1.507，P=0.016)。

3 討論

AF為成人最常見的心律失常，估計(jì)到2050年，全球?qū)⒂?00萬～1200萬AF患者[8]。AF對左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響已被證實(shí)[9]。客觀、準(zhǔn)確地評估AF患者心房結(jié)構(gòu)和功能，有助于選擇更優(yōu)的治療策略。超聲心動(dòng)圖作為臨床最常用的檢查手段，可快速、便捷地評價(jià)患者心臟情況。但傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖評價(jià)AF患者左心房結(jié)構(gòu)和功能時(shí)，常受操作者經(jīng)驗(yàn)和圖像質(zhì)量的限制，且通常需要多切面、多角度信息。近年STE和RT-3DE逐漸得到發(fā)展和普及，可更好評價(jià)左心房順應(yīng)性及功能[10]，具有重復(fù)性高、操作便捷的特點(diǎn)，而RT-3DE已被證實(shí)與MRI檢測結(jié)果的一致性較好[11]，進(jìn)而可為臨床提供更為真實(shí)、可靠和全面的信息。

盡管本研究觀察組左心房二維徑線指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，但是較對照組已有擴(kuò)大趨勢，二者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在RT-3DE所反映的容積指標(biāo)比較中差異更為顯著。這說明盡管多數(shù)PAF患者為竇性心律，但間斷的AF發(fā)作已加劇患者心房重構(gòu)。通常左心房重構(gòu)常伴隨功能改變，正常的左心房有儲庫、導(dǎo)管和輔助泵3個(gè)主要功能。已有研究證實(shí)，AF患者左心房以上功能均有不同程度減低[12]。本研究對照組和觀察組LAEF、LASr、LAScd及LASc比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次證實(shí)上述觀點(diǎn)。AF患者由于心房輔助泵功能明顯減弱，發(fā)作時(shí)甚至接近于消失，故患者LASc通常降低明顯，并可導(dǎo)致左心室每搏輸出量減少20%～30%[13]。因以上功能性指標(biāo)下降可早于結(jié)構(gòu)改變前出現(xiàn)，故在評價(jià)左心房順應(yīng)性方面更為敏感，既往研究也提示相較于左心房容積，功能性指標(biāo)檢測價(jià)值更高[14]。

AF發(fā)生早期左心房重構(gòu)可能可逆，但隨著患者病程的延長，這些改變通常難以逆轉(zhuǎn)。同時(shí)，左心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)的加劇，亦為AF的發(fā)生和維持提供了基礎(chǔ)，使患者常陷入惡性循環(huán)，并可由PAF最終發(fā)展為持續(xù)性AF，極大降低了患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全。因此盡早終止患者AF發(fā)作，維持竇性心律，對改善患者預(yù)后大有益處。

近年來AF的治療已取得很大進(jìn)步。由于傳統(tǒng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果常因人而異，且長期口服藥物治療易增加患者相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，加之抗心律失常藥物本身潛在的致心律失常作用等，使得經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)逐漸成為臨床治療AF不可替代的手段，其中CPVI是目前被臨床廣泛應(yīng)用的術(shù)式。Pappone等[15]認(rèn)為，CPVI可通過完全阻隔肺靜脈和左心房聯(lián)系，而切斷期間的電傳導(dǎo)，并可達(dá)到消融該部位自主神經(jīng)的目的，使患者恢復(fù)并維持竇性心律。

本研究術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，維持竇性心律者的左心房結(jié)構(gòu)及功能性指標(biāo)較術(shù)前普遍好轉(zhuǎn)，與吳云[16]研究結(jié)果一致。說明在一定時(shí)期內(nèi)，AF患者的左心房重構(gòu)和功能下降具有可逆性。復(fù)發(fā)亞組術(shù)前、術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)及功能性指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，除LASc存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余指標(biāo)未見顯著差異。提示AF患者左心房功能性指標(biāo)改變可發(fā)生于結(jié)構(gòu)改變之前，因此左心房應(yīng)變指標(biāo)更能敏感反映患者左心房功能受損情況。復(fù)發(fā)亞組患者術(shù)前、術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但已出現(xiàn)擴(kuò)大趨勢，這可能與此次隨訪時(shí)間短有關(guān)，說明即使是間斷的AF仍可使左心房重構(gòu)進(jìn)行性加重。因此，盡早轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律有助于改善患者左心房結(jié)構(gòu)和功能性指標(biāo)。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的治療效果已得到臨床的普遍肯定[17]。Pappone等[15]對251例AF患者行CPVI術(shù)后發(fā)現(xiàn)，其對于陣發(fā)性和持續(xù)性AF的治療有效率可達(dá)85%。但仍有部分AF患者在術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率為25%～40%[18]。本研究隨訪期間，共有13例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%，與既往研究結(jié)果相似[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)亞組術(shù)前LAD1、LAVmax、LAVmin、LAEF、LAVI、LASr及LASc比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且多因素Logistic回歸分析顯示LAVI為PAF患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這表明左心房重構(gòu)在AF復(fù)發(fā)中仍發(fā)揮著重要的主導(dǎo)作用[20]，這可能是因?yàn)榛颊咝姆繑U(kuò)大常與纖維化程度相關(guān)，并可伴隨電位起源及傳導(dǎo)異常，更易誘發(fā)AF[21-22]。

總之，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)有利于逆轉(zhuǎn)PAF患者左心房重構(gòu)，可改善其左心房結(jié)構(gòu)和功能；LAVI是PAF患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究未能納入患病年限、服藥情況和竇性心律維持時(shí)間等觀察指標(biāo)，且本研究為單中心研究，樣本量偏小，隨訪時(shí)間較短，存在一定局限性，未來需行大樣本、長期隨訪研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。