賴方方 盧翠潔 羅蕊雨

（四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院，四川 自貢643000）

0 引言

兒科學(xué)作為一門臨床醫(yī)學(xué)范疇中的二級學(xué)科，主要研究兒童生長發(fā)育過程以及疾病的預(yù)防、診治過程，目前不斷向三級學(xué)科逐漸深入發(fā)展，在臨床醫(yī)學(xué)課程中屬于一門實踐性較強的學(xué)科。近年來隨著社會的發(fā)展、二胎政策的全面開放，兒童的健康問題越來越受到人們重視，基層兒科醫(yī)師的缺乏，普通臨床醫(yī)師兒科醫(yī)學(xué)方面的能力不足，導(dǎo)致兒童患病后診治困難，部分醫(yī)院兒科醫(yī)師超負(fù)荷工作，使得兒童就醫(yī)環(huán)境變差，兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗就業(yè)頻繁發(fā)生。因此如何提高兒科學(xué)教學(xué)質(zhì)量、大量培養(yǎng)高素質(zhì)的基層兒科醫(yī)師，以及培養(yǎng)臨床醫(yī)師兒科疾病診治能力是目前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中不容忽視的問題。

1 高職高專臨床專業(yè)兒科學(xué)教學(xué)概況

目前高職臨床醫(yī)學(xué)理論課程，大部分依然停留在中職階段，課堂教育仍然追求完成任務(wù)，大部分教師只注重知識的傳授，從而呈現(xiàn)“滿堂灌”的狀態(tài)。兒科學(xué)相對于其他臨床學(xué)科，更具有特殊性，其研究的對象為胎兒期至青春期兒童，這期間兒童的生理、心理方面都有巨大變化，且不管是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面還是從臨床醫(yī)學(xué)方面都和其他學(xué)科有顯著差異。而兒科學(xué)教學(xué)模式與其他學(xué)科類似，理論教學(xué)多采取課堂講授為主、多媒體與板書為輔的傳統(tǒng)教學(xué)法，從傳統(tǒng)的教學(xué)方法著手，仍然存在照本宣科的現(xiàn)象，忽略學(xué)生學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，對于臨床知識的應(yīng)用以及兒科病學(xué)前沿知識的拓展還存在欠缺。

2 傳統(tǒng)教學(xué)方法所存在的不足

以往調(diào)查及學(xué)習(xí)效果顯示，學(xué)生們處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，僅僅參與課堂聽課環(huán)節(jié)，而課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)缺失，大部分同學(xué)缺乏對本門課程的學(xué)習(xí)興趣，課下自學(xué)能力較差。傳統(tǒng)的教學(xué)方法更多的在于講授書本上的知識點，以教師主動系統(tǒng)教授為主，學(xué)生處于被動接受狀態(tài)，不利于同學(xué)們發(fā)散思維，也沒用重視對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，從以往的測試及各類考試中，明顯體現(xiàn)出同學(xué)們對于知識的臨床運用存在較大的困難，對于課堂中未講到的疾病缺乏認(rèn)識[1]。

其次兒科學(xué)與其他學(xué)科不同的是，其診療的病人年齡小、身體機能尚不成熟、語言表達(dá)能力欠佳、患兒配合能力不足、家長情緒焦慮等原因，導(dǎo)致患病后醫(yī)生診斷過程中問診及查體等方面存在一定困難；且兒童疾病病情變化快、疾病特征不典型，疾病診療方式更細(xì)化，使得傳統(tǒng)理論知識講授不能充分運用于臨床實踐中。

3 案例立體教學(xué)法的實施

隨著現(xiàn)代社會信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育也在不斷改革。部分學(xué)校通過對課程教學(xué)模式的改革，通過案例教學(xué)法與立體教學(xué)法相結(jié)合[2]，把臨床典型案例充分融入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。目前主要的教學(xué)方法主要是：課前發(fā)放視頻、圖片等文件，提示學(xué)生課前預(yù)習(xí)相關(guān)知識；課堂上通過案例、視頻、圖片等疾病相關(guān)資料，在教學(xué)過程中主要讓學(xué)生分組討論分析，并布置任務(wù)，隨機抽查各小組成員點評發(fā)言，教師在整個教學(xué)環(huán)節(jié)中，通過發(fā)放資料、布置任務(wù)、時間分配、隨機抽取、引導(dǎo)發(fā)言等形式對整個教學(xué)過程進(jìn)行把控；最后環(huán)節(jié)教師通過對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行啟發(fā)性的歸納總結(jié)，對臨床案例中所涉及的知識點予以強調(diào)，肯定學(xué)生課堂參與過程中所獲取的臨床分析能力，拓展學(xué)生的臨床思路[3-4]。部分課程通過進(jìn)行課堂角色扮演，創(chuàng)設(shè)臨床工作情景，通過學(xué)生參與整個疾病診治過程，加強知識的臨床運用能力。

通過案例立體教學(xué)法，不僅培養(yǎng)了學(xué)生們的自學(xué)及臨床思維方面的能力，總體提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，還縮短了課堂教學(xué)與臨床實踐的距離，加深同學(xué)們對于理論知識的理解記憶。同時通過不斷的訓(xùn)練可以熟練地掌握臨床基本技能，真正做到教融于學(xué)，學(xué)以致用。

此種教學(xué)方法的實施，對授課教師要求較高，不僅需要具備豐富的理論知識、臨床技能，熟悉臨床案例，并能做到充分應(yīng)用于課堂；還需熟練掌握多媒體，如計算機技術(shù)、圖像處理技術(shù)等制作多媒體課件；此外教學(xué)經(jīng)驗豐富，能夠合理掌控教學(xué)節(jié)奏、分配時間。同時要求學(xué)生在課前要自學(xué)相關(guān)理論知識，課中能積極參與討論，課后總結(jié)、梳理所學(xué)內(nèi)容。由于高職教育，課時較少，教學(xué)內(nèi)容較多，整個教學(xué)過程時間較短，學(xué)生參與度不高，教學(xué)效果與預(yù)期仍有差距。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人的運用

有些學(xué)校采用標(biāo)準(zhǔn)化病人及仿真模型的使用，創(chuàng)造情境，模擬臨床實際情況，練習(xí)臨床實踐技能，培養(yǎng)學(xué)生操作技巧[1]。但在兒科教學(xué)實踐中比成人疾病的傳授受到更多的限制。

兒科標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)和模擬現(xiàn)實差別很大，不能進(jìn)行言語癥狀的準(zhǔn)確表述，且兒科疾病在實際的診療過程中受外界的干擾因素更多。一方面看護人的主觀意愿在疾病的診斷及治療中所占的地位不容忽視；另一方面兒童的個體差異較大，疾病的發(fā)生、發(fā)展情況不一，使得在運用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)過程中，問診和查體等診斷方式和實際存在很大誤差，可能導(dǎo)致學(xué)生在以后的臨床實踐中缺乏辯證的能力。

5 網(wǎng)絡(luò)精品課程的建設(shè)

網(wǎng)絡(luò)精品課程的建設(shè)，已經(jīng)成為教育改革、優(yōu)化課程教學(xué)的新方式。線上公開課的分享，實時共享學(xué)習(xí)資源，使更多學(xué)生參與，縮短了各地區(qū)、各學(xué)校的教學(xué)差異性。教學(xué)微課程的廣泛應(yīng)用，有效地提高了教師教學(xué)能力，重難點知識點能更好地被學(xué)生理解、接受。但微課程的設(shè)計與制作較難，對教師的信息化教學(xué)設(shè)計能力、資源開發(fā)能力提出了更高的要求。

此種教學(xué)方法的實施僅可作為其他教學(xué)方法的輔助教學(xué)手段，仍然不能完全取代教師面授時生動、活躍的課堂效果，教師無法實時觀察學(xué)生的學(xué)習(xí)反應(yīng)，學(xué)生更容易分散注意力，而教師也更難提高自身教學(xué)水平。

教師及團隊?wèi)?yīng)針對以上種種困難，一一進(jìn)行解決。教師可采取以下方面進(jìn)行改進(jìn)：

一是，積極申報，層層申報，例如，院級合格課程—院級精品在線課程—省級精品在線課程—國家級精品在線課程。

二是，多參與相關(guān)培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)，豐富在線課程。

三是，針對微課及信息化技術(shù)，應(yīng)不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)。

6 PBL及CBL教學(xué)方法的聯(lián)合運用

臨床技能培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要部分，尤其在兒科疾病的診療過程中，臨床醫(yī)師的技能操作水平及臨床思維的培養(yǎng)尤為重要?，F(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育課堂教學(xué)，以及本科臨床見習(xí)、實習(xí)教育，仍然建議使用以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL），通過前期收集資料、了解病例，做到真正的以學(xué)生為主體，讓他們參與其中，培養(yǎng)學(xué)生對于兒科臨床疾病學(xué)習(xí)的興趣，同時鍛煉他們的自學(xué)能力、思考問題解決問題的能力[5]。

具體實施措施：課前教師準(zhǔn)備相關(guān)教學(xué)資料及臨床典型案例，臨床見習(xí)讓學(xué)生主動詢問病史、查體、完善病歷書寫及提出治療方案，教師僅從旁協(xié)助、逐步引導(dǎo)，再讓學(xué)生分組討論，以學(xué)生為主，教師為輔，引導(dǎo)學(xué)生逐步做出診斷、鑒別診斷、治療。

此種教學(xué)方法僅適用于小組式授課，課前需要找到臨床典型病例，并提前溝通配合示教；學(xué)生基礎(chǔ)知識扎實，課中參與度高；教師需臨床經(jīng)驗及教學(xué)經(jīng)驗豐富，通過多次教學(xué)實踐，能熟練把控課堂節(jié)奏，督促學(xué)生積極參與，合理控制教學(xué)進(jìn)程，實時調(diào)度課堂活躍度，使教學(xué)過程能順利有序地進(jìn)行；教學(xué)過程中能實時歸納總結(jié)，突出重難點。

此種方法，也可以另一種形式實施，如“誤診案例”融入CBL教學(xué)模式[6]，這種教學(xué)模式，可以使學(xué)生進(jìn)行案例推理，去偽存真，提高學(xué)生診斷疾病的能力，避免學(xué)生在臨床工作中再經(jīng)歷失敗的教訓(xùn)。該種方法應(yīng)需撰寫“誤診案例庫”，案例應(yīng)經(jīng)教師團隊精心打磨，必要時可請學(xué)科中臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐富的教師進(jìn)行指導(dǎo)，實施后還需進(jìn)行考核及檢測等。

7 思政教育在兒科課堂中的融入

臨床醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中對兒科興趣缺乏，一方面不僅對兒童疾病的診療存在一定困難；另一方面兒科醫(yī)師在就業(yè)方面優(yōu)勢不明顯，工作內(nèi)容更煩瑣，工作強度較大，且收入回報相對而言更少[6]。

在高校“大思政”的格局背景下，如何在專業(yè)課程教學(xué)中開展“課程思政”已成為高校教師必要的研究課題。在兒科學(xué)教學(xué)中開展“思政教育”，引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識兒科現(xiàn)狀及發(fā)展機遇，糾正其對兒科的偏見；在教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)生對治病救人的責(zé)任感與使命感，重視人文關(guān)懷，培養(yǎng)高尚的醫(yī)學(xué)道德精神和職業(yè)精神；加強臨床技能的培訓(xùn)、臨床思維能力和獨立處理問題的能力，是目前兒科學(xué)課題中主要開展的“思政教育”目標(biāo)。

在具體的實施過程中，教師團隊不僅應(yīng)將思政教育融入理論課堂，而且更應(yīng)在臨床實踐過程中言傳身教、潤物無聲地融入思政教育[7]。例如，在講解“佝僂病和營養(yǎng)不良”章節(jié)時，可融入“小蘿卜頭”宋振中烈士，來理解佝僂病和營養(yǎng)不良的病因和臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，同時引導(dǎo)學(xué)生不忘歷史。教師團隊?wèi)?yīng)不斷打磨，共同制定與專業(yè)知識的融入路徑和方法，建立課程思政案例庫等。實訓(xùn)課程中，可進(jìn)行角色扮演，訓(xùn)練學(xué)生的溝通交流能力；在不同案例中去共情，讓學(xué)生能夠認(rèn)識到對患兒具有同理心、關(guān)愛患兒，是一名優(yōu)秀兒科醫(yī)生所必須具備的職業(yè)素養(yǎng)，同時在此基礎(chǔ)上才能更好與兒童家屬進(jìn)行有效溝通，避免醫(yī)患糾紛，更利于臨床工作的開展。同時，教師可帶學(xué)生參與幼兒園等機構(gòu)對兒童進(jìn)行生長發(fā)育的調(diào)查及分析，與此同時也可以培養(yǎng)學(xué)生耐心、細(xì)心、責(zé)任心等精神。

在教學(xué)中融入思政，不僅限于課堂或?qū)嵱?xùn)中，還可開展線上、公眾號及各種平臺，潛移默化地影響學(xué)生，讓學(xué)生積極參與，力求提高思政教育的實行、價值及效果。

8 導(dǎo)師制教學(xué)模式

導(dǎo)師制教學(xué)模式[8]指的是，學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)之余或周末節(jié)假日跟導(dǎo)師學(xué)習(xí)，實現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，通過對導(dǎo)師在臨床疾病診療過程的觀摩，進(jìn)一步了解疾病診斷過程、醫(yī)患溝通技巧和具體治療方法，將學(xué)習(xí)的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐，導(dǎo)師通過言傳身教，提高學(xué)生的臨床思維，強化學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，更好的指導(dǎo)學(xué)生的職業(yè)生涯。因此對導(dǎo)師的選擇要求較高，要明確導(dǎo)師的任職資格，比如職稱方面、政治素養(yǎng)、道德品質(zhì)、價值觀、責(zé)任感，等等方面進(jìn)行嚴(yán)格的篩選。

導(dǎo)師應(yīng)針對不同的學(xué)生制訂不同的帶教方案，對診療環(huán)節(jié)中不同的過程進(jìn)行強化，例如，在小兒肺炎訂診療過程中，學(xué)生詢問肺的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能，肺炎的分類等，加強理論知識，針對不同的肺炎，如何治療，使用什么藥物，應(yīng)用什么治療技術(shù)，等等，使理論知識與臨床有效的結(jié)合在一起。然而導(dǎo)師制的缺點有很多，導(dǎo)師人數(shù)的配比和學(xué)生人數(shù)比例相差太大，兒科臨床工作較繁重，臨床導(dǎo)師沒有足夠的時間和精力細(xì)心全面的指導(dǎo)學(xué)生，部分教師缺乏教學(xué)經(jīng)驗。因此如何規(guī)避缺陷的同時又能制定完整的合理的制度，也是迫切需要解決的一個問題。

9 結(jié)語

每一種教學(xué)方法的實施均有利弊，在臨床兒科學(xué)的實際教學(xué)過程中，應(yīng)根據(jù)學(xué)校具體情況和教授的內(nèi)容，采用不同的教學(xué)方法，針對學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)及學(xué)習(xí)能力，因材施教。在具體教學(xué)過程中，也不能局限于某一種教學(xué)方法，可采用多種教學(xué)方法有機結(jié)合與融會貫通；同時教師應(yīng)與時俱進(jìn)，拓展思維，不斷優(yōu)化自身教學(xué)能力，不斷積累，整合多方面教學(xué)資源，有效提高教學(xué)質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)兒科輸入大量人才，為祖國花朵成長保駕護航。