王秀芳 張迪

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;多發(fā)性骨髓瘤;關(guān)節(jié)痛;骨質(zhì)疏松;骨折;輕鏈型;硼體佐米;醫(yī)案

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）為惡性漿細(xì)胞病，其特征主要是骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）的過度生成[1]。MM臨床表現(xiàn)多樣，誤診率高，并發(fā)癥多，常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害、感染等[2]。臨床上本病出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、骨折多誤診為風(fēng)濕病，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）原發(fā)病及并發(fā)癥所引起的一系列癥狀，容易導(dǎo)致漏診、誤診[3]。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科收治1例以多關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、骨折為首發(fā)臨床表現(xiàn)的RA合并MM患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，72歲，2019年8月28日就診。以多關(guān)節(jié)疼痛6個月余，加重伴口腔潰瘍2個月為主訴。患者2019年初因多關(guān)節(jié)疼痛診斷為RA，2019年2月發(fā)現(xiàn)重度骨質(zhì)疏松、糖尿病腎病、腎病綜合征、慢性腎功能不全。2019年5月出現(xiàn)L2、L3椎體壓縮性骨折，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行L3椎體成形術(shù)。2019年6月反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，并自覺潰瘍加重。癥見：雙肩、雙肘、雙手腕關(guān)節(jié)腫痛，右手示指、中指、環(huán)指近端指間關(guān)節(jié)疼痛，雙手指麻木，雙足腫脹，口腔多發(fā)潰瘍，無怕風(fēng)怕冷，無口干、眼干，無心慌、胸悶，納差，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。專科檢查：雙肩、雙肘、雙手腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，右手示指、中指、環(huán)指近端指間關(guān)節(jié)壓痛、色紅、皮溫高。西醫(yī)診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;②糖尿病腎病;③腎病綜合征;④慢性腎功能不全;⑤重度骨質(zhì)疏松;⑥L3椎體成形術(shù)后。中醫(yī)診斷：尪痹，屬濕熱痹阻證。入院后予常規(guī)對癥治療：醋酸潑尼松片每次2.5 mg，每日1次，口服;硫酸羥氯喹片每次200 mg，每日2次，口服;白芍總苷膠囊每次0.6 g，每日3次，口服。中藥以清熱利濕、除痹通絡(luò)為原則，方選四妙散加減，藥物組成：川牛膝30 g、麩炒薏苡仁30 g、黃柏15 g、麩炒蒼術(shù)12 g、炒谷芽20 g、炒麥芽20 g、白花蛇舌草15 g、金銀花20 g、黃芩12 g、忍冬藤20 g、大血藤20 g、清半夏9 g、陳皮12 g、麩炒白術(shù)30 g、貓眼草12 g、貓爪草12 g、桑枝20 g、甘草6 g。相關(guān)輔助檢查示：C反應(yīng)蛋白、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體定量、抗核抗體譜、人類白細(xì)胞抗原-B27均陰性;血紅蛋白100 g·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）44 mm·h-1，補(bǔ)體C3 0.82 g·L-1，免疫球蛋白G 6.64 g·L-1，免疫球蛋白M < 0.175 g·L-1;鈣2.56 mmo1·L-1，肌酐120 μmol·L-1，β2微球蛋白11.8 mg·L-1，腎小球濾過率52.08 mL·min-1。尿常規(guī)：潛血（+），尿蛋白（+）。24 h尿蛋白定量3.22 g。骨密度檢查示：骨質(zhì)疏松。肺部CT示：右肺中葉少許炎癥;雙肺上葉少許間質(zhì)性改變，雙肺少許纖維索條灶;雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，膽囊結(jié)石。肩關(guān)節(jié)MR示：雙肩關(guān)節(jié)滑膜彌漫性增厚，骨質(zhì)破壞。肩關(guān)節(jié)彩超示：雙肩關(guān)節(jié)滑膜增生3級，血流2級。各種穿刺液常規(guī)檢查未見異常。結(jié)核感染T細(xì)胞（ESAT6）48SFCs*，排除結(jié)核。腰椎MR示：考慮T12椎體壓縮骨折，L2、L5椎體少許異常信號;L3椎體術(shù)后;腰椎退行性變，L1～2椎間盤、L3～4椎間盤突出;腰椎棘突旁軟組織水腫。于2019年9月9日轉(zhuǎn)入微創(chuàng)骨科，在局部麻醉下行T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)。手術(shù)順利，2019年9月11日再次轉(zhuǎn)入風(fēng)濕病科?？紤]患者骨痛、骨質(zhì)疏松、骨折、貧血、ESR快、舌體彌漫性腫大潰瘍，故請血液科會診，建議查免疫固定電泳、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓活檢。結(jié)果：免疫固定電泳示KAP型M蛋白血癥;骨髓細(xì)胞學(xué)示骨髓瘤細(xì)胞53%。骨髓活檢病理診斷：漿細(xì)胞骨髓瘤（約占有核細(xì)胞的50%）;血清游離輕鏈κ > 4574 mg·L-1，游離輕鏈λ 25.7 mg·L-1，κ/λ > 178.015 6;尿液游離輕鏈κ > 4575 mg·L-1，游離輕鏈λ 32 mg·L-1，κ/λ > 142.968 8。免疫分型：考慮為異常的單克隆漿細(xì)胞，不排除MM的可能。X線片示：①顱骨、下頜骨、雙側(cè)鎖骨、四肢骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮骨髓瘤;②雙側(cè)部分肋骨陳舊性骨折可能。2019年9月20日轉(zhuǎn)入血液科，診斷：多發(fā)性骨髓瘤（KAP輕鏈型，DS分期IA期，ISS分期Ⅲ期[4]）。治療予PD方案化療，注射用硼體佐米1.3 mg·m-2皮下注射，每周1次，連用4次;地塞米松每次20 mg，每日1次，口服。治療后，查血紅蛋白123 g·L-1，鈣2.16 mmo1·L-1，肌酐85 μmol·L-1，β2微球蛋白9.1 mg·L-1，腎小球濾過率79.02 mL·min-1，患者舌體腫大漸趨正常，口腔潰瘍數(shù)量減少、創(chuàng)面變小，多關(guān)節(jié)腫痛減輕，活動可，一般情況較好。

2 討 論

本例患者初診以多關(guān)節(jié)疼痛，伴發(fā)口腔潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，ESR增快，RA診斷明確?？紤]患者多關(guān)節(jié)疼痛，且出現(xiàn)貧血、高鈣血癥、嚴(yán)重口腔潰瘍、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、腎功能不全等臨床表現(xiàn)，單純RA診斷不能充分解釋病情，需明確是否合并MM。李守靜等[5]分析1240例MM患者，以骨痛為首發(fā)癥狀者占55.2%，故極易出現(xiàn)漏診、誤診。雖然RA原發(fā)病也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，并發(fā)骨折，但全身多個部位骨折尤應(yīng)警惕是否診斷明確，是否一元論可以解釋所有的病情。關(guān)于MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為兩大類[6]，無癥狀（冒煙型）MM及有癥狀（活動性）MM。本例患者骨髓活檢病理診斷有漿細(xì)胞骨髓瘤，免疫固定電泳示KAP型M蛋白血癥，且有腎功能不全、貧血、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、骨痛，符合MM診斷，屬于有癥狀（活動性）MM?；颊叽嬖陔p肩、雙肘、雙手腕關(guān)節(jié)腫痛，右手示指、中指、環(huán)指近端指間關(guān)節(jié)疼痛等多關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，考慮為淀粉樣關(guān)節(jié)病[7]，這也是MM關(guān)節(jié)癥狀的主要表現(xiàn)。故本例患者診斷為RA合并MM。

本病采取中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療為在RA治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合PD化療方案，硼體佐米[8-9]為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合，是新診斷MM的一線選擇，尤其是對于合并腎功能損害的患者。RA及MM均屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，根據(jù)舌脈及臨床表現(xiàn)，患者年老體虛，脾虛不得運化，水濕潴留，致雙肩、雙肘、雙手腕關(guān)節(jié)腫脹，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩，濕邪日久化熱，出現(xiàn)舌質(zhì)紅，苔黃膩，多關(guān)節(jié)疼痛、色紅，皮溫高，導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)。初診治療選用清熱利濕、除痹通絡(luò)之四妙散加減，方中黃柏取其寒以勝熱，苦以燥濕，且擅除下焦之濕熱;麩炒薏苡仁祛濕熱而利筋絡(luò);麩炒蒼術(shù)苦溫，健脾燥濕除痹;牛膝活血通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，且引藥直達(dá)下焦;白花蛇舌草、金銀花清熱解毒;黃芩清熱利濕;忍冬藤、大血藤通絡(luò)止痛;貓眼草、貓爪草消腫止痛;桑枝除上肢之痹痛;清半夏、陳皮健脾燥濕;炒谷芽、炒麥芽、麩炒白術(shù)健脾養(yǎng)胃;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、除痹通絡(luò)之功?；颊咿D(zhuǎn)入血液科后診斷明確，因個人原因及腎功能損害未再服用中藥。

綜上所述，就目前臨床現(xiàn)狀而言，RA合并MM少見，MM的誤診、漏診率高，首診科室較多，如風(fēng)濕科、骨科等非血液科科室，缺乏對本病全面系統(tǒng)的綜合分析。本例患者起病隱匿，為輕鏈型MM，免疫球蛋白不高[10]，是被忽視并導(dǎo)致誤診的原因之一，應(yīng)深化對MM的認(rèn)識，掌握復(fù)雜的臨床征象，及時行免疫固定電泳檢測，同時盡可能說服患者行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓活檢。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.多發(fā)性骨髓瘤[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（6）：72-73.

[2] BRIGLE K，ROGERS B.Pathobiology and diagnosis of multiple myeloma[J].Semin Oncol Nurs，2017，33（3）：225-236.

[3] 龍朝陽，鐘麗雁，李鳳珍，等.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并多發(fā)性骨髓瘤1例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（1）：56-58.

[4] KUMAR S，PAIVA B，ANDERSON KC，et al.International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma[J].Lancet Oncol，2016，17（8）：e328-e346.

[5] 李守靜，李宏然，趙相印，等.多發(fā)性骨髓瘤診斷的探討（附2547例分析）[J].中華腫瘤雜志，1995，17（1）：43-46.

[6] RAJKUMAR SV，DIMOPOULOS MA，PALUMBO A，et al.International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma[J].Lancet Oncol，2014，15（12）：e538-e548.

[7] ELSAMAN A M，RADWAN A R，AKMATOY M K，et al.Amyloid arthropathy associated with multiple myeloma：a systematic analysis of 101 reported cases[J].Semin Arthritis Rheum，2013，43（3）：405-412.

[8] 曹亞，樊榮，王妍夢，等.蛋白酶體抑制劑硼替佐米對MC3T3-E1細(xì)胞成骨分化和增殖的影響[J].西安交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，40（4）：554-558.

[9] 韓娜，李勇華，高飏，等.硼替佐米聯(lián)合環(huán)磷酰胺及地塞米松方案治療多發(fā)性骨髓瘤[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（3）：440-444.

[10] 翟玉華.輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤免疫分型及意義[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（1）：22-23.

收稿日期：2021-05-12;修回日期：2021-06-20