朱爽 張志嬌 齊繼鵬

【摘 要】 活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以濕熱痹阻證多見，此期關(guān)節(jié)腫脹、熱痛明顯，活動受限，是減少殘疾的關(guān)鍵治療期。中藥膏外敷是臨床常用中醫(yī)外治法，治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遵循辨證論治原則，以清熱除濕、通利關(guān)節(jié)為主，活血止痛為輔。中藥膏外敷通過促進炎癥因子的吸收，改善局部血液循環(huán)，提高機體免疫力，從而緩解關(guān)節(jié)腫痛，改善關(guān)節(jié)功能，具有使用方便、起效快、費用低等優(yōu)勢。采用患者臨床結(jié)局報告量表評價中醫(yī)外治法對活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病整體改善程度，具有較好的信度和效度。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;活動期;中藥膏劑;外敷;研究進展;綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常見的免疫介導(dǎo)的關(guān)節(jié)疾病，表現(xiàn)為軟骨和骨破壞的滑膜炎癥。它也是一種系統(tǒng)性疾病，存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺部受累或血管炎，以及全身性共病。目前認為，RA發(fā)病是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。RA發(fā)病呈全球性分布，不同國家和地區(qū)患病率不同，發(fā)病具有一定種族差異，可發(fā)生于任何年齡[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA全球發(fā)病率為0.5%～1%[1]，中國發(fā)病率為0.42%，總患病人群約500萬[3]，男女患病比例約為1∶4[4-5]，

是致殘率較高的疾病之一。RA不僅造成患者身體功能、生活質(zhì)量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[3，6-7]。目前，RA尚無特效治療方法，西醫(yī)常采用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑等，有一定療效;但長期用藥會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，且生物制劑價格昂貴，可增加感染、腫瘤等風(fēng)險[8-10]。近年來，中醫(yī)藥治療RA因具有療效確切、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢，越來越受到關(guān)注。

1 中醫(yī)學(xué)對活動期RA的認識

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，也被稱為“尪痹”“歷節(jié)風(fēng)”等。中醫(yī)學(xué)認為，本病發(fā)生的原因主要與人體素體本虛、正氣不足有關(guān)，發(fā)病條件與外感風(fēng)寒濕邪，痹阻脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)關(guān)聯(lián)甚大，屬本虛標實之證。《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”西醫(yī)學(xué)將RA分為活動期和慢性期，普遍認為活動期以濕熱痹阻為主，病因病機以濕、熱、瘀為主，控制病情發(fā)展的關(guān)鍵在于對活動期的治療[11]?；顒悠赗A發(fā)病急，關(guān)節(jié)破壞發(fā)生早，且程度嚴重，炎癥反應(yīng)明顯[12]?；顒悠赗A的治療在減少致殘方面十分關(guān)鍵。

2 中藥膏外敷治療活動期RA的研究概況

中藥外治法在RA的治療過程中具有極為重要的意義和不可替代的作用。在內(nèi)服之外運用中藥外敷、膏貼、針灸、推拿、蠟療等方法，可以很好地提高藥物的吸收，在一定程度上減輕某些藥物的不良反應(yīng)，提高治療效果。RA以關(guān)節(jié)疼痛和腫脹為主要臨床表現(xiàn)，活動期關(guān)節(jié)腫痛更甚，患者生活質(zhì)量明顯下降。因此，改善活動期關(guān)節(jié)局部癥狀，提高生活質(zhì)量是臨床上急需解決的問題。中藥內(nèi)服通過胃腸道吸收，療效明顯，且不良反應(yīng)小;但有時因煎煮麻煩，攜帶不方便，使得患者依從性較差。而針對關(guān)節(jié)癥狀應(yīng)用外治法，能很好地彌補內(nèi)服湯藥之不足，能短期奏效，在緩解關(guān)節(jié)腫痛的短期療效方面有一定優(yōu)勢。中藥膏外敷是將膏藥直接敷貼于人體體表特定部位以治療疾病，直接針對患者關(guān)節(jié)局部緩解癥狀，是一種有效治療RA的方式。早在《素問》中就有“病在外者貼敷局部，病在內(nèi)者貼敷要穴”“外治佐內(nèi)治”的思想。臨床上應(yīng)用廣泛且取得良好療效的有中藥膏外敷、穴位貼敷、膏貼等。

2.1 中藥膏劑治療RA的作用機制研究 RA的發(fā)病特征為全身多關(guān)節(jié)呈對稱增生性滑膜炎，其關(guān)節(jié)滑膜的慢性增生過程包括多種生長因子和細胞因子的參與，滑膜炎的持續(xù)存在對關(guān)節(jié)軟骨和骨造成進行性侵蝕，是疾病后期患者關(guān)節(jié)致殘的重要原因[13]。中醫(yī)藥治療RA作用機制研究越來越深入，已進入到基因、細胞水平?，F(xiàn)階段，研究的主要方向之一是誘導(dǎo)RA滑膜細胞凋亡、抑制其增殖，具有廣闊的應(yīng)用前景。

中藥膏劑治療是中醫(yī)學(xué)的一種特色療法，在RA的治療中顯示出良好療效。袁麗等[14]觀察當(dāng)歸拈痛湯加味制成膏劑對佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠滑膜細胞凋亡及血清細胞因子的影響，結(jié)果顯示，當(dāng)歸拈痛湯加味制成膏劑可以降低大鼠血清中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-17水平，提高滑膜細胞的凋亡率。傅衛(wèi)燕等[15]以中藥膏劑當(dāng)歸拈痛湯加味膏外敷于AA大鼠關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸拈痛湯加味膏可能抑制缺氧誘導(dǎo)因子1α活性，促進滑膜細胞凋亡。葉天申等[16-17]通過對膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠進行不同方式的穴位貼敷，觀察中藥醇提浸膏“類風(fēng)關(guān)巴布劑”對大鼠滑膜細胞凋亡及相關(guān)細胞因子的影響，結(jié)果顯示，與細胞凋亡相關(guān)的某些炎性因子的基因表達均呈下降趨勢，各治療組滑膜細胞凋亡積分明顯增加。

中藥膏劑外治可通過促進炎性因子的吸收，加速代謝物的排泄，改善局部血液循環(huán)，提高機體防御力和免疫力，促進功能恢復(fù)[18]，與內(nèi)治法聯(lián)合，可獲良效。同時，中藥膏貼敷療法主要的吸收途徑是透皮吸收，由表滲透入里，這樣吸收的藥物可避免首過效應(yīng)，最大限度發(fā)揮藥物作用，在很大程度上彌補口服藥物對胃腸道的刺激及不能耐受等不良反應(yīng)[19]，從而達到局部治療甚至調(diào)節(jié)機體整體功能的目的。

2.2 中藥外敷法治療RA的臨床應(yīng)用 臨床上中藥敷貼治療RA同樣遵循辨證論治，因證型不同，外敷的中藥復(fù)方制劑也就不同，且均取得了良好療效。RA急性期以濕熱痹阻證多見，患者關(guān)節(jié)腫脹、熱痛明顯，活動受限，外治以清熱除濕、通利關(guān)節(jié)為主，活血止痛藥為輔。邱明山等[20]研究發(fā)現(xiàn)，白芷外敷聯(lián)合常規(guī)藥物能明顯減輕RA的關(guān)節(jié)腫痛程度，提高療效。李興梅[21]將60例濕熱痹阻型RA患者分為治療組和對照組，每組30例。對照組采用藥物治療，治療組采用金黃散外敷加常規(guī)藥物治療，結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率顯著高于對照組。黃麗[22]將60例活動性RA患者分為治療組和對照組，每組30例。對照組采用硫酸鎂外敷治療，治療組采用中藥外敷（由大黃、川烏、丹參、五倍子、雷公藤、葛根、桑寄生、延胡索、威靈仙等中藥組成）治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率及治療滿意度均優(yōu)于對照組，說明中藥外敷治療活動期RA療效好，可有效緩解患者的臨床癥狀。焦娟等[23]將174例RA患者分為治療組和對照組，每組87例。對照組采用安慰劑外敷治療，治療組采用復(fù)方雷公藤外敷劑（由雷公藤、炙沒藥、炙乳香、芒硝、川芎等組成）外敷治療，結(jié)果治療組紅細胞沉降率（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平下降，治療組總有效率優(yōu)于對照組，說明復(fù)方雷公藤外敷劑有降低實驗室炎癥指標的作用，還可明顯改善RA患者關(guān)節(jié)疼痛。

2.3 中藥膏外敷治療RA的臨床應(yīng)用 中藥膏劑外敷療法臨床應(yīng)用廣泛，可用于治療多種風(fēng)濕病，并取得顯著療效。劉婷等[24]使用祛痹通絡(luò)膏和生姜汁糊狀膏治療100例門診RA患者，貼敷于雙側(cè)肺俞、雙側(cè)外關(guān)、雙側(cè)足三里、大椎，觀察臨床癥狀以及不良反應(yīng)。結(jié)果治愈17例，有效75例，無效8例，總有效率為92.00%，且治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，表明中藥穴位敷貼能顯著改善RA患者的癥狀及實驗室指標。姜婷等[25]使用秦氏消痹膏（由豨薟草、馬齒莧、漢防己組成）外敷治療濕熱痹阻型RA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其可以改善患者的關(guān)節(jié)癥狀及晨僵時間，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制免疫的作用。汪洪波等[26]以風(fēng)濕Ⅱ號藥膏貼敷足三里、命門、大椎等穴，并聯(lián)合甲氨蝶呤治療濕熱痹阻型RA，能減少患者的晨僵時間、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)，臨床療效較好。李斌等[27]用具有清熱解毒活血作用的消炎止痛膏（由乳香、沒藥、大黃、芒硝、馬錢子、冰片等組成）貼敷治療熱毒蘊結(jié)、氣滯血瘀證RA活動期患者，結(jié)果顯示，患者紅細胞沉降率（ESR）明顯下降，視覺模擬評分法（VAS）評分、關(guān)節(jié)癥狀總積分均明顯改善。寇秋愛等[28]用消炎止痛膏（由生馬錢子、冰片、生大黃、芒硝、乳香、沒藥等組成）貼敷治療105例RA關(guān)節(jié)疼痛患者，結(jié)果治療組臨床控制率及顯效率（控顯率）均優(yōu)于安慰劑組，說明消炎止痛膏外敷治療RA關(guān)節(jié)疼痛有良好的療效。

2.4 中藥膏外敷治療RA的療效評價 中藥膏外敷法臨床使用操作方便，應(yīng)用領(lǐng)域廣;但目前尚無固定統(tǒng)一的標準來評價其療效，還有待廣大中醫(yī)臨床工作者深入研究和探討。中藥外敷法治療RA患者，對降低疾病活動度具有增效作用[29]。目前，臨床常用關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛指數(shù)、晨僵等指標評價關(guān)節(jié)癥狀療效，實驗室指標常用ESR和CRP評價炎癥情況，采用國際公認的DAS28評分標準評價RA患者的疾病活動度，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）、健康評估問卷（HAQ）、患者結(jié)局臨床報告（PRO）等評價外用藥對患者關(guān)節(jié)臨床癥狀和體征變化的改善情況;采用RA-PRO量表評價中醫(yī)外治法治療活動期RA疾病整體改善程度。RA-PRO量表具有較好的信度和效度，并證實與HAQ評分、DAS28評分具有較好的一致性，與DAS28評分相比能反映出更多的疾病信息和內(nèi)容，臨床應(yīng)用效果好，可用于RA的臨床療效評價[30-32]。通過這些科學(xué)的評價方法，可深入探討中藥外敷法治療RA的有效性及安全性。

3 小結(jié)與展望

疼痛是RA最主要癥狀，常提示RA處于活動期。此期為治療的關(guān)鍵期，治療若能及時得當(dāng)，病情得到控制，則疾病漸趨穩(wěn)定。臨床上單用中藥或西藥治療，療效均欠理想;通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)服結(jié)合外用、中西結(jié)合治療，療效更佳?，F(xiàn)階段，中醫(yī)藥治療RA正著眼于如何能在短時間內(nèi)緩解患者的劇烈疼痛，避免患者出現(xiàn)焦慮癥狀，以提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療RA方法眾多，療效顯著，包括辨證論治、分期論治、中醫(yī)藥外治等許多方法。而中醫(yī)外治法具有“簡、便、效、廉”的優(yōu)勢，探討中藥外治法治療RA局部疼痛、腫脹有重要的臨床意義。目前，中藥膏外治治療RA取得了很大進展，但仍有很多不足之處，如缺乏統(tǒng)一的療效評價標準，可重復(fù)性差，作用機制研究較少等。因此，在后續(xù)的臨床研究中，應(yīng)該開展多中心、大樣本、隨機、對照試驗，以獲得中醫(yī)藥治療RA療效評價的可靠證據(jù)。

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收稿日期：2021-04-15;修回日期：2021-05-22