岳月 于靜 高明利

【摘 要】 風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹?。ū宰C）”范疇，臨床上除關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚外可累及多個(gè)系統(tǒng)，濕邪是其纏綿不愈，并成痰成瘀，導(dǎo)致疾病經(jīng)久不去的重要原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝”治水三法多用于治療水腫病，法則是利水活血，金明秀教授應(yīng)用此理論治療風(fēng)濕病達(dá)到濕瘀同治的目的。通過(guò)發(fā)汗利尿、活血化瘀，暢達(dá)脈絡(luò)，使氣血津液發(fā)揮濡養(yǎng)、滋潤(rùn)、護(hù)衛(wèi)的正常生理功能，減輕肢體疼痛腫脹，恢復(fù)臟腑功能。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;開(kāi)鬼門(mén);潔凈府;去菀陳莝;論治;金明秀

金明秀教授為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。他從事臨床工作近五十年，對(duì)風(fēng)濕病診治有獨(dú)到見(jiàn)解。

《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》說(shuō)：“帝曰：其有不從毫毛而生，五臟陽(yáng)以竭也。伯曰：平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟?！陛遗c陳指惡血，即瘀血、壞血等?！端貑?wèn)·針解篇》曰：“菀陳則除之者，出惡血也?！惫黹T(mén)，即汗孔。凈府，指膀胱。所以，“去菀陳莝，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”是說(shuō)用活血化瘀利水法、發(fā)汗法、利尿法治療水腫[1]。風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹?。ū宰C）”范疇，病因多為風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，癥狀可見(jiàn)皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛腫脹，關(guān)節(jié)變形等，病久不愈可出現(xiàn)臟腑受累;主要病機(jī)為不通和不榮。風(fēng)濕病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中離不開(kāi)濕邪和瘀血，濕邪是風(fēng)濕病纏綿難愈及臨床癥狀出現(xiàn)的原因，瘀血是風(fēng)濕病出現(xiàn)臟器受累的主要原因。金明秀教授用“去菀陳莝，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”治療風(fēng)濕病，應(yīng)用發(fā)汗利尿、活血化瘀法，達(dá)到濕瘀同治的目的。正如《傷寒雜病論》也曾提出發(fā)汗、祛濕、活血化瘀法等治療風(fēng)濕病[2]。

1 金明秀教授應(yīng)用“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”論治風(fēng)濕病理論依據(jù)

1.1 無(wú)濕不成痹 《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”指出風(fēng)寒濕是痹病常見(jiàn)的致病原因。《說(shuō)文解字》曰：“痹，濕病也?！闭J(rèn)為濕邪是痹病發(fā)生的最主要原因。在感受濕邪的過(guò)程中，《醫(yī)學(xué)匯略》描繪如下：“濕之為病最多，人多不覺(jué)濕來(lái)……因其害最緩最隱而難覺(jué)察也?！碧崾緷裥爸虏‰[襲、纏綿難愈的特點(diǎn)。張仲景將痹病列在《金匱要略·痙濕暍病篇》濕病之中，吳鞠通在《溫病條辨·中焦?jié)駵亍菲姓撌?，足?jiàn)濕邪在本病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要作用。當(dāng)代醫(yī)家王承德[3]提出痹必夾濕的觀點(diǎn)，認(rèn)為痹始于濕，病機(jī)于濕，變生于濕，治難在濕。因此，以“濕”為中心的病因病機(jī)，是治痹過(guò)程中疾病向愈的關(guān)鍵所在。金明秀教授認(rèn)為，風(fēng)濕病患者癥狀多有肢體腫脹、沉重的特點(diǎn)，當(dāng)代人生活方式中多有靜而少動(dòng)習(xí)慣，同時(shí)藥食之氣又常有脾胃損傷，導(dǎo)致內(nèi)外相合，纏綿不愈;故在治療過(guò)程中出現(xiàn)疼痛腫脹的患者，更應(yīng)注重祛濕，使腫脹得消，疼痛自當(dāng)緩解。

1.2 久必兼瘀 外邪留滯，或者臟腑功能失常，可導(dǎo)致氣血流通不暢，產(chǎn)生瘀血，從而進(jìn)一步影響皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、臟腑等的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生一系列的病理改變，包括皮膚的硬化、皮疹，肌肉萎縮無(wú)力，關(guān)節(jié)腫脹變形;臟腑出現(xiàn)血管炎改變，可表現(xiàn)為系統(tǒng)性血管炎、間質(zhì)性肺炎、腎炎、腎病等。中醫(yī)理論認(rèn)為，血液的流通依賴(lài)于血液的充足、氣的推動(dòng)、脈道的通暢。當(dāng)外邪侵襲，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，或臟氣本虛，氣弱無(wú)力行血，必成瘀血之勢(shì)，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“痹病有瘀血?！睗裥梆鲅獰o(wú)處不到，內(nèi)而臟腑，外而皮膚經(jīng)絡(luò)筋骨關(guān)節(jié)，故痹久必兼瘀。金明秀教授認(rèn)為，瘀血是風(fēng)濕病的重要病理因素，因瘀血而出現(xiàn)不通和不榮的癥狀，這也是本病疼痛的原因和臟器損傷的重要病理因素。

2 “開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”論治風(fēng)濕病

2.1 “開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”的定義 “開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”出自《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》，多認(rèn)為此法為活血化瘀利水法，意在治療水腫。此法的意義在于通過(guò)暢達(dá)汗液，通利小便，清除五臟郁積，使精氣復(fù)生，恢復(fù)機(jī)體正常的生理功能，因此，也可以應(yīng)用到風(fēng)濕病的治療。

2.2 “開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”的應(yīng)用 歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)濕邪在風(fēng)濕病中的致病作用，素有“無(wú)濕不成痹”之說(shuō)。一般認(rèn)為，濕之本在脾，土旺則能勝濕，祛濕必先實(shí)脾。治濕多主張以脾論治，雖先人有發(fā)汗利小便法治濕，但在風(fēng)濕病的治療過(guò)程中用之較少。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)醫(yī)大師路志正臨床治療風(fēng)濕病，對(duì)于辨證風(fēng)濕在表者亦用微汗法，偏于中下者用通利法[4]。因?yàn)樵谥嗅t(yī)理論中，“水、濕、痰、飲”都是水液代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，性質(zhì)相近，既可相互轉(zhuǎn)化，又可以合而為病[5]，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕性重濁導(dǎo)致的痹病發(fā)生與機(jī)體動(dòng)脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、一氧化氮水平、T細(xì)胞亞群的平衡和相關(guān)炎性因子的調(diào)節(jié)密切相關(guān)[6]，因此，祛濕法可以平衡T細(xì)胞亞群和調(diào)節(jié)相關(guān)炎性因子。而疾病進(jìn)程中產(chǎn)生的瘀血可導(dǎo)致代謝障礙、炎癥滲出，活血化瘀法可調(diào)整機(jī)體代謝障礙，減少炎癥滲出。金明秀教授常應(yīng)用發(fā)汗、利小便、利水逐瘀方法治療風(fēng)濕病。

2.2.1 開(kāi)鬼門(mén) 開(kāi)鬼門(mén)即發(fā)汗之法，通過(guò)開(kāi)泄腠理，宣發(fā)肺氣，促使發(fā)汗，以達(dá)到解表解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣散水濕、逐邪外出、平衡陰陽(yáng)的一種治療大法。如汗出得法，則邪去正安。張仲景應(yīng)用發(fā)汗法治療風(fēng)濕病，“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解”“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”。根據(jù)“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，使邪氣隨汗而去[7]。后人通過(guò)宣發(fā)腠理，祛除風(fēng)寒濕邪，使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平衡狀態(tài)治療風(fēng)濕病。在臨證過(guò)程中，應(yīng)注意汗法發(fā)揮作用的基本條件：需通過(guò)陽(yáng)氣的鼓動(dòng)，以陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)，并有玄府暢通的條件[8]。汗法包括發(fā)汗和得汗，發(fā)汗多借用辛熱之力達(dá)到汗出邪去的目的，得汗則重在調(diào)整臟腑功能，條暢三焦和氣機(jī)，使?fàn)I衛(wèi)和順，目的是皮膚肌腠功能正常，外邪得去。概括起來(lái)即應(yīng)根據(jù)辨證情況，扶正祛邪。

關(guān)于發(fā)汗的方法，《傷寒論》中記載，后人通過(guò)整理，包含速汗解表法、速汗清熱法、生津緩汗法、清里微汗法、扶陽(yáng)微汗法、小汗法。速汗解表法一般用于外感風(fēng)寒表實(shí)證，出現(xiàn)關(guān)節(jié)拘急疼痛、畏寒，多為風(fēng)濕病初起，癥狀在表，風(fēng)寒為主，濕性不顯，無(wú)汗出、疼痛明顯、腫脹不著的患者，此法發(fā)汗迅速，代表方麻黃湯，使寒邪從汗而解。速汗清熱法可用于外感風(fēng)寒、日久化熱的患者，除上述癥狀，可見(jiàn)口渴、小便黃、有關(guān)節(jié)腫脹之勢(shì)，代表方大青龍湯。生津緩汗法主要適用于津液不足、外感風(fēng)邪的病癥，代表方黃芪桂枝五物湯，可用于產(chǎn)后血虛，外感風(fēng)濕之邪，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、怕風(fēng)者，使得汗液緩緩而發(fā)。清里微汗法主要適用于治療內(nèi)有里熱、外感風(fēng)寒輕微的病癥，代表方麻杏石甘湯。扶陽(yáng)微汗法主要適用于陽(yáng)氣虧虛、外感寒邪的病癥，代表方麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，可用于強(qiáng)直性脊柱炎腎虛督寒，出現(xiàn)腰背疼痛、畏寒、四肢拘攣等癥狀的患者。有發(fā)汗而不傷陽(yáng)、扶陽(yáng)而不斂邪的特點(diǎn)。小汗法主要適用于風(fēng)寒蘊(yùn)于肌表，汗不得出，臨床癥狀可見(jiàn)關(guān)節(jié)微急，皮膚腫脹、蟻行感，可見(jiàn)于硬皮病出現(xiàn)上癥者，代表方桂枝麻黃各半湯[9]。

金明秀教授運(yùn)用“開(kāi)鬼門(mén)”治療風(fēng)濕病，通過(guò)發(fā)汗作用可以使水濕濁氣隨汗而解，消除瘀積在表的水濕之邪。在產(chǎn)后痹、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎等而見(jiàn)皮膚、肌肉腫脹沉重、斑疹等癥狀更為適宜。關(guān)于發(fā)汗的程度，成無(wú)己《注解傷寒論》釋曰：“風(fēng)邪在外，濕邪在內(nèi)，汗大出者，其氣暴，暴則外邪出，而里邪不得出?！薄昂刮⑽⒍稣?，其氣緩，緩則內(nèi)外之邪皆出也?！睆?qiáng)調(diào)重視正氣，“正氣宣發(fā)，充身澤毛，若霧露之溉，與病相應(yīng)”，扶助正氣，氣血流通，才能夠經(jīng)氣周流，表濕隨營(yíng)衛(wèi)流行，化微汗而解，濕邪既去則風(fēng)邪當(dāng)更無(wú)所存。王芝蘭等[10]提出了微汗法的使用原則，可作為發(fā)汗程度的指導(dǎo)，汗出需以手足俱周，遍身汗出，不可見(jiàn)汗輒止（持續(xù)約“一時(shí)許”），亦不可大汗淋漓，需以潮濕、微量持續(xù)地出透方可達(dá)到汗透表解之功[11]。大汗而出，傷津耗氣，因此，張仲景在《金匱要略》中說(shuō)：“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也?！盵12]關(guān)于發(fā)汗的注意事項(xiàng)：特別指出陽(yáng)氣是汗液生成和疏泄以及調(diào)控發(fā)汗的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)誤汗或過(guò)汗都可損陽(yáng)傷正，可依據(jù)張仲景理論使用干姜、桂枝、附子[13]。汗法所選藥物多具有良好的透、散、升、竄等效用，可幫助患者通利脈道等[14]?！伴_(kāi)腠理、通經(jīng)脈、暢氣機(jī)、益正氣”為汗法四要，是發(fā)汗與得汗的機(jī)制[15]。

2.2.2 潔凈府 潔凈府指利小便法，是開(kāi)通祛邪之路的一個(gè)重要方法，也是風(fēng)濕病祛除濕邪的重要途徑。《金匱要略》指出：“濕痹兼內(nèi)濕較盛時(shí)當(dāng)利其小便，小便得利，則里濕去，陽(yáng)氣通，濕痹亦除，方藥如麻杏薏甘湯，取利小便祛濕之義。”[16]葉天士指出：“欲去濁陰，急急通陽(yáng)?！蓖ㄟ^(guò)利小便法，溫通陽(yáng)氣，可以將體內(nèi)潴留的水濕之邪排出體外，也可使?jié)駸岫拘皬南露?。李東垣云：“治濕不利小便，非其治也?！睆堉倬爸赋觯骸皾癖灾?，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！蓖ㄟ^(guò)利尿，使邪有出路;二是小便利，陽(yáng)氣通，則寒濕去，五苓散為其常用方，本方是兩解之法，既發(fā)汗又利小便，使外竅利，而下竅通。臨證還用于骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征，療效顯著[17-18]。另有根據(jù)盧敏經(jīng)驗(yàn)采用發(fā)汗利小便法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使“熱濁”之邪從汗孔、尿竅而去，關(guān)節(jié)自得通利[19]。金明秀教授常用利濕的藥物有澤瀉、茯苓、豬苓、防己、生薏苡仁、大腹皮、車(chē)前子、萆薢、土茯苓。

2.2.3 去菀陳莝 去菀陳莝包括攻逐水邪、祛除瘀血、疏滌五臟?！夺t(yī)學(xué)心悟·痹》曰：“治療痹者，散風(fēng)為主，以除寒祛濕佐之，大抵參以補(bǔ)血之劑，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！薄端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！薄堆C論》在論述瘀血致燥的機(jī)制中說(shuō)：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升?！憋L(fēng)濕病日久，多見(jiàn)瘀血阻滯之候：在皮膚可見(jiàn)斑疹紫癜;在肌肉，可見(jiàn)肌肉無(wú)力，腫脹疼痛;在關(guān)節(jié)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)刺痛;在血脈，可見(jiàn)血管閉塞雷諾現(xiàn)象，并見(jiàn)多個(gè)系統(tǒng)的血管炎癥，累及相應(yīng)臟器出現(xiàn)呼吸困難，心臟、腎臟、肝臟衰竭。金明秀教授藥物常選用澤蘭、牡丹皮、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、赤芍、益母草、馬鞭草、水蛭、蜈蚣等。

金明秀教授認(rèn)為，瘀血常貫穿尪痹始終，應(yīng)用三棱、莪術(shù)及蟲(chóng)類(lèi)藥土鱉蟲(chóng)、水蛭、蜈蚣等活血化瘀、蕩滌瘀血;改善邪氣所致的瘀血疼痛及血管炎導(dǎo)致的臟腑損傷有良效[20]。現(xiàn)代研究表明，細(xì)胞所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收都是在毛細(xì)血管和組織細(xì)胞共同組成的微循環(huán)功能單位完成的，而瘀血可導(dǎo)致代謝障礙，炎癥滲出，活血化瘀法是通過(guò)改善微循環(huán)，增加五臟六腑關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)皮膚等處的血流量[21]?！额?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》指出，瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿于本病的始終，可采用活血化瘀、通絡(luò)止痛法治療，活血藥復(fù)方、單味藥及注射劑，對(duì)改善本病瘀血證候具有起效快、療效好的優(yōu)勢(shì)，但臨床要根據(jù)活血藥的不同藥性選擇應(yīng)用[22]。

3 小 結(jié)

綜上所述，濕瘀之邪是風(fēng)濕病發(fā)生、發(fā)展的重要致病因素和病理產(chǎn)物;金明秀教授運(yùn)用“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”活血化瘀利水法，可改善風(fēng)濕病患者的癥狀和體征，實(shí)現(xiàn)風(fēng)濕病臨床癥狀緩解或低疾病活動(dòng)，延緩關(guān)節(jié)破壞，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

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收稿日期：2021-06-10;修回日期：2021-07-02