劉春紅 吳斌

【摘 要】 中醫(yī)學對于膝骨關(guān)節(jié)炎認識長遠，治療方式多樣。通過查閱文獻，進一步歸納總結(jié)認為，膝骨關(guān)節(jié)炎的病機多為本虛標實，虛多在肝腎，實多為風寒濕、痰濁瘀血，且腎陽不足證型在虛證中具有重要的地位。治療原則在補益肝腎的基礎(chǔ)上，兼祛風寒、除濕熱、活血化瘀。根據(jù)患者病情，靈活選用內(nèi)服中藥、針灸、推拿、熏洗等療法或者內(nèi)外綜合治療，可明顯改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī);辨證;外治法;針灸;推拿;研究進展;綜述

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種關(guān)節(jié)軟骨進行性消失，骨質(zhì)過度增生，臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)慢性疼痛、僵硬及活動受限的常見風濕病[1]，其中膝關(guān)節(jié)負重多、運動量大，最容易發(fā)生關(guān)節(jié)炎[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）困擾著全球約3億人[3]，我國約有3%的人患有OA，其中KOA占大部分比例，55歲以上人群中約60%有X線KOA表現(xiàn)，65歲以上人群中KOA的發(fā)病率達85%[4]。進行性發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙為KOA主要表現(xiàn)，嚴重時甚至導致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，影響患者正常生活和工作，給家庭及社會帶來沉重的負擔[5]。西醫(yī)治療KOA包括保守治療和外科手術(shù)治療[6]，雖然治療藥物較多，但均不能治愈或阻止疾病進展[7]。中醫(yī)學在認識、治療KOA獨具特色，在抑制疾病進展過程中有獨特之處。

1 中醫(yī)證候分型及用藥規(guī)律

KOA屬中醫(yī)學“骨痹”“鶴膝風”“歷節(jié)病”“膝腫痛”等范疇，其病機多為本虛標實，虛多在肝腎，實多為風寒濕、痰濁瘀血;治法講究標本同治，故治療原則在補益肝腎的基礎(chǔ)上，兼祛風寒、除濕熱、活血化瘀[8]。其主要證型依據(jù)2016版《膝痹病診療方案》[9]分為風寒濕痹證、風濕熱痹證、瘀血痹阻證、肝腎虧虛證，內(nèi)服中藥分別為蠲痹湯、宣痹湯、身痛逐瘀湯、獨活寄生湯。葉恒力等[10]通過現(xiàn)代文獻研究探究KOA中醫(yī)證型、證素分布規(guī)律，證實KOA常見證型共有7種，肝腎虧虛、瘀血痹阻、風寒濕痹3種證型的占比最高。吳斌等[11]應用ROST Content Mining分析工具，挖掘OA的中醫(yī)證候特點，得出OA是以肝腎虧虛為核心，兼夾血瘀、脾虛、痰濕等虛實夾雜證，中藥以補肝腎、活血化瘀、祛風除濕為核心，常用牛膝、當歸、川芎、獨活、紅花等。楊永暉等[12]借助中醫(yī)傳承輔助平臺軟件分析中醫(yī)治療KOA的用藥規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補腎、活血藥物為其主要組成，肝、腎二經(jīng)為其主要歸經(jīng)。姚共和等[13]通過對中醫(yī)期刊中治療KOA的方劑進行數(shù)據(jù)挖掘，分析用藥特點，總結(jié)出常用藥物為牛膝、白芍、當歸、熟地黃、黃芪、威靈仙、獨活、甘草、杜仲、川芎等。

從上述診療方案或者借助現(xiàn)代科技平臺進行的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果來看，虛證均以肝腎虧虛證為主，盡管該證型在某種程度上可涵蓋肝陰虛、肝血虛、腎陽虛、腎陰虛、腎氣虛等，但存在不精準、不突出的問題。陽虛為氣虛的更進一步表現(xiàn)，腎陽不足，陽不化氣，推動、溫煦之力下降，故易內(nèi)而生痰飲水濕，外而招致風寒濕邪，阻滯氣機，久則瘀堵經(jīng)脈，形成陽虛髓虧、腎虛寒凝、寒濕阻滯、肝腎虧虛，兼氣滯血瘀等復雜證型。何麗清等[14]在研究體質(zhì)與KOA證型關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，腎陽虛多表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)、風寒濕痹等證。高山等[15]認為，陽虛體質(zhì)與肝腎虧虛證、氣血虛弱證、氣滯血瘀證顯著相關(guān)。

2 針刺療法

中醫(yī)學的針灸以其獨特的疏經(jīng)通絡(luò)之法，直達病所、通痹止痛，且效果顯著，在臨床中應用極為廣泛[16]。WANG等[17]利用計算機和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)建立針灸療法治療KOA數(shù)據(jù)庫，分析近10年有關(guān)針灸治療KOA的文獻，從治療方法、臨床療效、治療方法與選穴的關(guān)系、針刺規(guī)格、針刺深度等方面對針灸療法治療KOA進行總結(jié)，結(jié)果顯示，中醫(yī)針灸技術(shù)對KOA療效顯著，總有效率高于90%，認為針灸治療KOA有深厚的理論基礎(chǔ)。

2.1 皮內(nèi)針 皮內(nèi)針又稱“埋針”，是將針具刺入皮內(nèi)，固定后留置一定時間，利用其持續(xù)刺激作用治療疾病的一種方法。宋敏等[18]采用撳針靈龜八法開穴治療中早期KOA，對照組采用常規(guī)穴位的撳針干預，結(jié)果觀察組總有效率為94.3%，優(yōu)于對照組的80.0%。梁肖媚[19]觀察撳針治療早中期老年KOA療效，在對照組美洛昔康的基礎(chǔ)上加用撳針針刺梁丘、膝陽關(guān)、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉等穴位，肯定了撳針治療KOA在緩解疼痛、改善功能方面的療效。

2.2 毫 針 胡秋生[20]觀察毫針治療KOA療效，治療組采用毫針焠刺，對照組采用常規(guī)針刺方法。結(jié)果治療組總有效率為92.9%，優(yōu)于對照組的82.1%，提示毫針焠刺治療能明顯提高老年KOA患者生活能力和生活質(zhì)量。

2.3 火 針 火針是用火燒紅的針尖迅速刺入穴內(nèi)以治療疾病的一種方法。張書彪[21]將85例KOA患者隨機分為治療組43例和對照組42例。治療組采用火針揚刺法治療，對照組采用毫針針刺治療，2組均在針刺后加用拔罐治療。結(jié)果顯示，治療2周及4周后，治療組視覺模擬評分法（VAS）評分明顯低于對照組，提示火針揚刺法可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，進而改善膝關(guān)節(jié)功能。WANG等[22]將72例KOA患者分為治療組和對照組，每組36例。治療組采用火針治療，對照組采用毫針治療，觀察2組治療前、治療后2周、治療后4周及隨訪1個月時的WOMAC評分及疼痛VAS評分。結(jié)果顯示，火針治療較毫針有痊愈率和顯效率較高、起效快、止痛效果優(yōu)等特點。

2.4 電 針 劉娜等[23]將78例KOA患者分為治療組41例和對照組37例。治療組采用電針排刺治療，對照組采用普通針刺治療。治療4周

后，治療組總有效率為95.12%，高于對照組的89.19%，故認為電針可以加強針感、抗炎止痛，還可以提高肌肉組織的興奮性、改善肢體運動功能。HUANG等[24]將97例KOA患者隨機分為連續(xù)波組、疏密波組和斷續(xù)波組，通過評估Lysholm評分及測量關(guān)節(jié)積液中轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）含量，認為電針能改善KOA的臨床癥狀，并可能通過增加TGF-β1含量促進軟骨修復。

2.5 溫 針 溫針是針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法，即在留針過程中，將艾絨搓團捻裹于針柄上點燃，通過針體將熱力傳入穴位。夏循富等[25]采用溫針灸治療，發(fā)現(xiàn)治療后膝關(guān)節(jié)滑液中的白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α水平明顯下降，故認為溫針能有效治療KOA。PENG等[26]觀察溫針對KOA大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織中軟骨細胞骨架蛋白Rho相關(guān)蛋白激酶/單酚結(jié)構(gòu)域激酶1/膠絲蛋白信號的影響，探討其改善KOA的作用機制，將雌雄各半120只SD大鼠，隨機分為正常對照組、模型組、針刺組、艾灸組和溫針組，每組24只，分別采用手法針刺、艾灸和溫針刺激內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里穴治療，采用Western印跡法檢測右膝關(guān)節(jié)滑膜組織軟骨細胞骨架蛋白Rho相關(guān)蛋白激酶/單酚結(jié)構(gòu)域激酶1/膠絲蛋白的表達水平，最終認為針刺、艾灸、溫針均可減輕KOA大鼠關(guān)節(jié)損傷，其機制與下調(diào)軟骨細胞骨架蛋白、單酚結(jié)構(gòu)域激酶1和膠絲蛋白的表達密切相關(guān)，且溫針療法的療效明顯優(yōu)于單純針灸和單純艾灸。

2.6 針 刀 針刀療法是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)方法之間的閉合性松解術(shù)。孫奎等[27]將

90例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組45例。治療組采用針刀治療，對照組予以電針治療。治療后，治療組患者的癥狀體征積分、疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分低于對照組，認為用針刀療法可幫助KOA患者緩解疼痛感，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。XU等[28]應用計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知識資源綜合數(shù)據(jù)庫、維普、中國醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方等數(shù)據(jù)庫自成立至2019年6月10日的相關(guān)研究、收集數(shù)據(jù)，并通過Cochrane偏差風險工具評估方法學的質(zhì)量，認為針刀治療KOA療效好且安全性高。

3 灸 法

灸法分為化膿灸、溫針灸、隔物灸、熱敏灸、懸灸等。沈林林等[29]將60例KOA患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組采用熱敏灸治療，對照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。結(jié)果治療組總有效率為93.3%，優(yōu)于對照組的80.0%，且治療組疼痛VAS評分改善明顯優(yōu)于對照組，故認為熱敏灸能修復KOA患者急性痛慢性化過程中受損的彌漫性傷害抑制性控制功能，從而阻止其急性痛的慢性化。SUN等[30]研究不同貯藏期艾灸治療KOA的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾灸不同部位均可降低膝關(guān)節(jié)軟骨中β-catenin、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-3、MMP-9、MMP-13 mRNA的表達，提示艾灸可能通過調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號通路抑制軟骨基質(zhì)的形成，并認為該通路可能是艾灸治療KOA的作用機制之一。

4 推 拿

朱建忠等[31]將60例KOA患者分為治療組和對照組，每組30例。2組均給予推拿治療10次，治療組同時進行功能鍛煉，治療結(jié)束3個月后進行療效和復發(fā)率分析。結(jié)果治療組關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)日常功能評分均低于對照組，且復發(fā)率明顯較低，認為推拿聯(lián)合功能鍛煉治療KOA療效較好。

5 熏 洗

熏洗是利用藥物煎湯趁熱在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗的傳統(tǒng)治療方法之一，借助藥力和熱力，通過皮膚、黏膜作用于肌體，促使腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和、氣血流暢。王關(guān)杰等[32]將獨活寄生湯制作成外用熏洗劑，對造模的食蟹猴KOA進行治療，觀察到其可以通過降低膝關(guān)節(jié)液內(nèi)白細胞計數(shù)和白細胞介素-1β水平，上調(diào)TGF-β1細胞因子的表達水平，從而改善KOA癥狀。

6 內(nèi)外綜合療法

中醫(yī)內(nèi)外綜合療法是在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上予以內(nèi)服中藥湯劑，結(jié)合針灸、推拿等物理療法綜合治療疾病的一種方式，該法的聯(lián)合應用可以有效緩解疼痛、改善KOA癥狀。多項臨床研究認為，內(nèi)外聯(lián)合治療可以達到優(yōu)于單用其中一類療法的效果[33-34]。劉洋等[35]利用中藥外敷配合利水消腫方治療急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用療效明顯優(yōu)于單獨口服利水消腫方，在緩解疼痛、改善炎癥等指標方面明顯優(yōu)于對照組。王雅萍[36]將94例KOA患者分為聯(lián)合組和對照組，每組47例。

聯(lián)合組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上火針、拔罐聯(lián)合千年通痹丸治療，隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組疼痛NRS評分低于對照組。李東等[37]采用溫針配合強筋健骨湯治療KOA，治療1個月后，WOMAC評分較對照組單用強筋健骨湯低，認為該療法的內(nèi)外結(jié)合治療可降低疼痛分級指數(shù)評分及WOMAC評分，改善關(guān)節(jié)腫脹，促進關(guān)節(jié)功能恢復。

7 小 結(jié)

綜上所述，中醫(yī)治療KOA無論內(nèi)服中藥或是外用針灸、推拿等，在改善臨床癥狀及關(guān)節(jié)滑膜炎癥程度，提高患者生活質(zhì)量上療效明顯，且可以發(fā)揮出治法多樣、不良反應少、治療費用低的獨特優(yōu)勢。面對多種多樣的治療方式，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者具體病情需要及經(jīng)濟條件，綜合考慮，靈活運用各種治療方法，在治療疾病的同時盡量減少患者經(jīng)濟負擔。此外，KOA治療是一個長期、慢性的過程，但目前中醫(yī)治療KOA的臨床研究周期普遍較短，研究例數(shù)較少，故在臨床研究中可以延長治療時間和觀察周期、增加研究數(shù)量，以此為中醫(yī)治療KOA提供更高質(zhì)量的循證醫(yī)學依據(jù)。

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收稿日期：2021-06-10;修回日期：2021-07-18