王銘增 郭會(huì)卿

【摘 要】 總結(jié)婁多峰教授“虛邪瘀”治痹理論指導(dǎo)下治療熱痹病的經(jīng)驗(yàn)。婁多峰教授將痹證分為正虛、邪實(shí)、瘀血3候，臨床中常見(jiàn)的熱痹主要有5型，屬邪實(shí)候的有濕熱痹、熱毒痹、寒熱錯(cuò)雜痹，屬正虛候的有陰虛痹，屬瘀血候的有瘀熱痹。對(duì)熱痹病5種證型的臨床特點(diǎn)和治法方藥，以及婁多峰教授學(xué)術(shù)思想的臨床體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 熱痹;虛邪瘀;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)藥療法;婁多峰

婁多峰教授是河南風(fēng)濕病醫(yī)院創(chuàng)始人，名譽(yù)院長(zhǎng)，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，首批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。他從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作70余年，對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病的治療有著十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)形成了以“虛邪瘀”理論為基礎(chǔ)的風(fēng)濕病學(xué)術(shù)思想，奠定了中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科體系的基礎(chǔ)。

熱痹作為五體痹中的一種，是以熱邪導(dǎo)致的以肢體關(guān)節(jié)熱痛等具有熱象為主要臨床特征的風(fēng)濕病[1]。其發(fā)病特點(diǎn)是關(guān)節(jié)或肌肉的疼痛，局部灼熱紅腫，觸之發(fā)熱，遇涼則舒，肢體不得屈伸，肌膚見(jiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，全身熱象等[2]。通常發(fā)病較急，且疼痛劇烈，患者難以忍受，病情進(jìn)展較快，對(duì)肢體關(guān)節(jié)的損傷也較大。臨床上急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、滑膜炎等的活動(dòng)期均屬于本病范疇。吾師郭會(huì)卿早年跟隨婁多峰教授臨床學(xué)習(xí)多年，深入學(xué)習(xí)婁多峰教授的學(xué)術(shù)思想并對(duì)其進(jìn)行繼承和發(fā)展，臨床上對(duì)于痹證的治療常以“虛邪瘀”理論作為指導(dǎo)。本文主要對(duì)婁多峰教授“虛邪瘀”理論治療熱痹病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 熱痹源流

古代醫(yī)家對(duì)于熱痹的病因病機(jī)有諸多記載，最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》中曰：“厥陰有余病陰痹;不足病生熱痹。”宋《圣濟(jì)總錄》曰：“熱痹，內(nèi)經(jīng)于痹論有云：其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，陽(yáng)遭陰，故為熱痹;蓋腑臟壅熱，復(fù)遇風(fēng)寒濕三氣至，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽(yáng)遭其陰，故痹熻然而熱悶也。”其認(rèn)為熱痹的發(fā)生是由于陽(yáng)氣過(guò)盛，陰氣不足，故而發(fā)熱。同時(shí)外感風(fēng)寒濕三邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為熱痹。李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》則提出：“熱痹或濕生熱，或風(fēng)寒郁熱?！闭J(rèn)為風(fēng)寒濕郁而生熱，也是出現(xiàn)熱痹的原因，對(duì)于熱痹理論有了進(jìn)一步發(fā)展。汪文綺《雜癥會(huì)心錄》則首次提出：“服熱藥太過(guò)，胃中蘊(yùn)熱日深，……痛歷關(guān)節(jié)而為熱痹?！闭J(rèn)為過(guò)多服用溫?zé)崴幬?，日久積熱過(guò)多也會(huì)導(dǎo)致熱痹的發(fā)生。熱痹是根據(jù)病因及臨床特點(diǎn)而命名的[3]。

2 “虛邪瘀”理論

婁多峰教授把痹病的病因病機(jī)概括為“虛邪瘀”三個(gè)方面，創(chuàng)立痹病虛邪瘀辨證，將痹病分為正虛候、邪實(shí)候、瘀血（痰）候3型進(jìn)行論治[2]。正虛即正氣虧虛，其原因主要有稟賦不足、勞逸過(guò)度、病后產(chǎn)后、飲食失調(diào)等，諸多因素相互影響，一虛俱虛。正虛則外邪易侵。邪實(shí)即外感六淫之邪入侵人體，是痹病的重要外因，主要由季節(jié)氣候異常、居住環(huán)境欠佳、起居調(diào)攝不慎等引起，六淫之中風(fēng)寒濕三邪最易致病，其中以寒邪為主。痰瘀即瘀血痰濁，是疾病過(guò)程中形成的某種病理產(chǎn)物，主要原因?yàn)槠咔橛艚Y(jié)、跌撲外傷、飲食所傷等。在痹病發(fā)生過(guò)程中，“虛邪瘀”相互搏結(jié)，“不通”“不榮”并見(jiàn)發(fā)為疼痛[2]。臨床常見(jiàn)熱痹病的病因病機(jī)及辨證均在此3候范疇內(nèi)。

3 “虛邪瘀”辨證論治

在臨床診療過(guò)程中，虛、邪、瘀并不是獨(dú)立的，而是各有偏重，緊密相連，相互影響。一候?yàn)橹?，往往伴隨有其他候的病因，在辨證過(guò)程中要把握整體，分清主次，全面兼顧，切不可執(zhí)一概全[4]。正虛候的治療以扶正為主，兼以祛邪通瘀;邪實(shí)候治療以祛邪為主，兼以扶正通絡(luò);瘀血候以通瘀為主，兼以扶正祛邪。臨證中熱痹主要有5個(gè)證型，濕熱痹、熱毒痹、寒熱錯(cuò)雜痹屬邪實(shí)候，陰虛痹屬正虛候，瘀熱痹屬瘀血候。

3.1 邪實(shí)候 濕熱痹多表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)肢體關(guān)節(jié)疼痛，局部微腫，皮溫正?；蚱撸崂?，活動(dòng)不利，伴有全身酸困無(wú)力，口苦，口干，喜冷惡熱，大便黏滯或偏干，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。此證多因外感濕熱之邪，或患者素體濕熱偏盛，痹阻關(guān)節(jié)，而表現(xiàn)此證。治宜清熱利濕，通利關(guān)節(jié)。方用濕熱痹合劑，藥物組成：忍冬藤60 g、敗醬草30 g、土茯苓21 g、絡(luò)石藤18 g、青風(fēng)藤30 g、老鸛草30 g、丹參20 g、香附15 g、生石膏30 g、知母20 g、黃柏15 g、連翹20 g、通草9 g、萆薢30 g、防己20 g、生地黃20 g、雞血藤30 g、陳皮12 g、甘草12 g、生薏苡仁40 g。方中忍冬藤、敗醬草、絡(luò)石藤、清風(fēng)藤清濕熱、利關(guān)節(jié)，土茯苓、黃柏、通草、萆薢清熱利濕，生薏苡仁除濕健脾，知母、生地黃清熱養(yǎng)陰，生石膏、連翹助清熱，丹參、香附、防己、雞血藤、陳皮活血行氣，甘草調(diào)和諸藥。若以上肢癥狀為主者，加川芎、羌活;以下肢癥狀為主者，加川牛膝、獨(dú)活等。

熱毒痹多表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)的紅腫，疼痛劇烈拒按，局部灼熱，得冷痛減，發(fā)病迅速，伴有全身大熱，咽喉腫痛，口干口渴，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或浮數(shù)。此證為熱毒熾盛，壅阻關(guān)節(jié)。治宜清熱解毒，通經(jīng)活絡(luò)。方以清瘟敗毒飲為基礎(chǔ)方加減，藥物組成：生石膏30 g、生地黃10 g、玄參9 g、黃芩9 g、黃連6 g、水牛角3 g、生梔子9 g、桔梗9 g、知母9 g、赤芍9 g、連翹15 g、竹葉9 g、牡丹皮9 g、甘草3 g、忍冬藤30 g、地龍20 g、丹參12 g。清瘟敗毒飲清熱瀉火，涼血解毒，加用忍冬藤通利血脈，地龍通絡(luò)止痛，丹參活血通絡(luò)。若濕邪較重者，加生薏苡仁、土茯苓、萆薢清利濕熱。同時(shí)配合外敷梔黃止痛散消腫止痛。

寒熱錯(cuò)雜痹多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，局部灼熱，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，全身惡風(fēng)畏寒，脈象緊數(shù)，舌苔黃白相兼;或關(guān)節(jié)灼熱腫痛，而又遇寒加重，苔白罩黃;或關(guān)節(jié)冷痛喜溫，而又手心灼熱，口苦口干，尿黃，舌紅，苔白，脈弦或緊或數(shù)。此證為寒熱并見(jiàn)，或?yàn)楹叭站?，從?yáng)化熱;或?yàn)闊嵝拔闯?，?fù)感外寒，以致寒熱錯(cuò)雜。治宜辨明輕重，寒熱并用。方以張仲景名方桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方加減，藥物組成：桂枝12 g、芍藥9 g、麻黃6 g、白術(shù)15 g、知母12 g、防風(fēng)12 g、炮附子6 g、生姜15 g、甘草6 g。腫脹較重者，加生薏苡仁、蒼術(shù)、澤瀉利濕消腫;疼痛劇烈者，加延胡索、全蝎、蜈蚣通經(jīng)止痛;熱象較重者，加忍冬藤、黃柏、秦艽清除熱邪。

3.2 正虛候 陰虛痹多表現(xiàn)為肢體骨節(jié)疼痛日久，形體消瘦，盜汗，煩躁，或潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，關(guān)節(jié)紅腫灼熱，夜晚加重，口舌干燥，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。此癥多患病日久，肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，以致骨節(jié)疼痛，腰酸膝軟;陰虛陽(yáng)亢，以致關(guān)節(jié)紅腫，口干心煩，潮熱;或過(guò)服溫?zé)嶂幰詡帯Ｖ我搜a(bǔ)肝腎，壯筋骨，滋陰潛陽(yáng)，通痹止痛。方以陰虛痹合劑加減：生地黃15 g、麥冬15 g、桑寄生20 g、桑枝30 g、酒黃柏12 g、知母12 g、川續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g、生白芍15 g、威靈仙12 g、羌活9 g、獨(dú)活9 g、忍冬藤30 g、絡(luò)石藤20 g、桂枝6 g、紅花9 g、制乳香6 g、制沒(méi)藥6 g、貫葉金絲桃15 g。方中生地黃、麥冬、知母、黃柏、忍冬藤滋陰清熱，桑寄生、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、生白芍補(bǔ)肝腎、壯筋骨，桑枝、桂枝、威靈仙、絡(luò)石藤、貫葉金絲桃通絡(luò)止痹，紅花、乳香、沒(méi)藥活血止痛。

3.3 瘀血候 瘀熱痹多表現(xiàn)為肢體骨節(jié)疼痛腫脹日久，痛有定處，痛如針刺，甚至麻木，局部或全身低熱，或伴有皮下結(jié)節(jié)、紅斑，肌膚甲錯(cuò)，或伴有心悸、胸痛等，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦澀。此證為瘀阻經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)不通，血不榮筋，肢體疼痛，狀如針刺，瘀邪久不能散，化生熱邪，以致局部或全身發(fā)熱。治宜涼血活血，祛瘀止痛。方用瘀熱痹合劑加減，藥物組成：黃芪20 g、當(dāng)歸12 g、炒桃仁10 g、紅花10 g、五靈脂6 g、地龍12 g、川芎12 g、黃柏12 g、知母15 g、忍冬藤20 g、香附10 g、秦艽10 g、川牛膝12 g、羌活10 g、制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g、甘草6 g。方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、五靈脂祛瘀生新;黃柏、知母、忍冬藤滋陰清熱涼血;川牛膝、秦艽、制乳香、制沒(méi)藥活血化瘀，通經(jīng)止痛;香附、羌活通經(jīng)行氣，以助行血。

4 病案舉例

患者，女，53歲，2019年5月11日就診。患者2013年因雙手多關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，右膝關(guān)節(jié)腫脹僵硬，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾服用雙氯芬酸鈉、醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤，病情反復(fù)且胃腸道反應(yīng)較明顯。因再次出現(xiàn)雙手多關(guān)節(jié)疼痛，雙肩關(guān)節(jié)疼痛，遂到河南省中醫(yī)院風(fēng)濕科就診。癥見(jiàn)：患者形體消瘦，精神差，雙手多關(guān)節(jié)脹痛，晨僵時(shí)間 > 30 min，活動(dòng)后逐漸緩解，雙肩關(guān)節(jié)疼痛，平素易煩躁，潮熱盜汗，乏力，納食少，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體：右手第2，3，4近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，左手第2，3掌指關(guān)節(jié)微腫，局部皮溫較高，雙手握力下降，雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）102 U·L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）48.3 RU·mL-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）81 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）56 mg·L-1。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹病，肝腎虧虛。治宜滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱，通痹止痛。方用陰虛痹合劑加減，藥物組成：生地黃15 g、麥冬15 g、桑寄生20 g、桑枝30 g、酒黃柏12 g、知母12 g、川續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g、生白芍15 g、威靈仙12 g、獨(dú)活9 g、忍冬藤30 g、絡(luò)石藤20 g、桂枝6 g、制乳香6 g、制沒(méi)藥6 g、沙參15 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g。15劑，每日1劑，配合口服西藥依托考昔片（每日60 mg）。

2019年5月27日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，潮熱減輕，食欲改善，局部皮溫恢復(fù)正常，睡眠差。上方生地黃加至30 g，加炒酸棗仁15 g、郁金12 g。繼服15劑。

2019年6月15日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本消失，輕微晨僵，潮熱盜汗明顯改善，煩躁明顯好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善。舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查肝腎功能正常，ESR 43 mm·h-1，CRP 26 mg·L-1。守上方繼服30劑。

2019年7月18日四診，患者關(guān)節(jié)偶發(fā)疼痛，潮熱盜汗癥狀消失，偶有煩躁，睡眠基本正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去生地黃、酒黃柏、沙參、炒酸棗仁、郁金，加熟地黃20 g、當(dāng)歸15 g、獨(dú)活20 g、川芎9 g，繼服30劑。1個(gè)月后回訪，病情穩(wěn)定，無(wú)特殊不適，囑其守上方繼服1個(gè)月以鞏固治療。

2019年9月至2020年5月回訪，病情穩(wěn)定，無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：本例患者類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多年，病程日久，肝腎不足，陰虛陽(yáng)亢，內(nèi)熱始生，為典型的正氣虧虛，治療以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱、通痹止痛為原則，方用陰虛痹合劑?；颊咂⑽盖芳?，加用茯苓、白術(shù)以健脾胃;初診時(shí)炎性指標(biāo)較高，疼痛較重，疾病處于活動(dòng)期，給予依托考昔快速抗炎鎮(zhèn)痛。二診時(shí)患者癥狀減輕，但又有失眠，遂以上方加炒酸棗仁、郁金以疏肝解郁，養(yǎng)心安神。三診患者各癥狀均明顯改善，遂守原方繼服，以鞏固治療。四診患者虛熱癥狀已除，遂去生地黃、黃柏等清熱藥，加熟地黃、獨(dú)活、當(dāng)歸等加強(qiáng)補(bǔ)肝腎之力。整個(gè)診療過(guò)程以辨證論治為指導(dǎo)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥，最終病情得以很好控制。

5 小 結(jié)

熱痹的產(chǎn)生由多種原因造成，治療時(shí)要認(rèn)真辨明標(biāo)本虛實(shí)，才能在選方用藥時(shí)把握正確方向，方證相合，達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。婁多峰教授在治痹過(guò)程中重視扶正祛邪，根據(jù)邪正盛衰的情況，或偏于扶正，或偏于祛邪，或兩者同時(shí)進(jìn)行。如在治療陰虛痹時(shí)以扶正為主兼以清熱，在治療熱毒痹時(shí)以清熱為主兼以養(yǎng)陰。巧用宣通之法，根據(jù)外邪性質(zhì)、病位深淺、病程長(zhǎng)短選取相應(yīng)的治法。如風(fēng)熱在表運(yùn)用辛涼散熱法，濕熱內(nèi)阻運(yùn)用清熱利濕法等。強(qiáng)調(diào)依據(jù)病位用藥，如病位在上者多用葛根、桂枝、桑枝等，病位在腰者多用桑寄生、狗脊、熟地黃等，病位在下者多用牛膝、木瓜、蒼術(shù)等。藥物歸經(jīng)與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，依部用藥，提高療效。痹病多纏綿難愈，治療過(guò)程中要瑾守病機(jī)，堅(jiān)持服藥，同時(shí)也要根據(jù)患者情況靈活加減，守方變方相輔相成。對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫性疾病的治療常運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，西藥中糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物常被認(rèn)為具有溫?zé)崴幍淖饔肹5]，中藥治療也多用川烏、草烏等溫?zé)嶂?，患者久服易致陰?非甾體抗炎藥有發(fā)汗作用，長(zhǎng)期服用易傷陰液。婁多峰教授臨證將痹病分為邪實(shí)、正虛、痰瘀3候，每候以寒熱為綱，結(jié)合具體痹病，列證擇方，簡(jiǎn)明實(shí)用，綱目清晰[4];且?jiàn)涠喾褰淌谕砟晁_(kāi)方藥偏重滋補(bǔ)腎陰，以補(bǔ)西藥及溫?zé)崴幩鶄帯Ｎ釒煿鶗?huì)卿受婁多峰教授啟發(fā)，在治療熱痹過(guò)程中以“虛邪瘀”理論為指導(dǎo)，寒熱虛實(shí)辨證，重視滋補(bǔ)陰虛，標(biāo)本

兼治。

參考文獻(xiàn)

[1] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：45-48.

[2] 婁玉鈐.中華痹病大全[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2019：52.

[3] 李滿(mǎn)意，婁玉鈐.熱痹的源流及相關(guān)歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（4）：42-48，65.

[4] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 劉芬芬，羊維，黃琳，等.中醫(yī)學(xué)對(duì)糖皮質(zhì)激素主治功效的藥性認(rèn)識(shí)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（4）：1268-1270.

收稿日期：2021-05-06;修回日期：2021-06-16