李晨曦 王明凱 葉濮樂

【摘 要】 秦國(guó)政教授認(rèn)為，“濕、熱”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素，“瘀”是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亦為病久之變，濕熱瘀阻是其發(fā)病的基本病機(jī)，濕、熱、瘀均可阻滯脈絡(luò)肌腠，表現(xiàn)為絡(luò)病的病理狀態(tài)，不通則痛。因此，秦國(guó)政教授臨床基于“絡(luò)病理論”，以“清熱利濕通絡(luò)”為治法，采用經(jīng)驗(yàn)方通絡(luò)止痛湯加減治療痛風(fēng)患者，多獲良效。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng);絡(luò)病理論;治療經(jīng)驗(yàn);濕熱瘀阻;秦國(guó)政

秦國(guó)政教授是云嶺學(xué)者、云嶺名醫(yī)、一級(jí)主任醫(yī)師、二級(jí)教授，有三十余年的臨證經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療內(nèi)、外、婦、兒等各科疑難雜癥，尤對(duì)慢性病的診療有獨(dú)到見解。

痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎[1]。HUA是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)，約10%會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)[2]。痛風(fēng)的患病率與人種、性別、年齡及地域等密切相關(guān)，我國(guó)普通人群痛風(fēng)患病率為1%～3%[3]。隨著人們生活水平的不斷提高，痛風(fēng)的患病率逐年上升，已經(jīng)成為我國(guó)僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病[4]。痛風(fēng)急性發(fā)作期常用的西藥主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥及白細(xì)胞介素-1R拮抗劑等[5]。慢性發(fā)作期的治療目的為避免尿酸鹽結(jié)晶沉積，預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作，常用藥物為黃嘌呤氧化酶抑制劑、尿酸鹽陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1抑制劑和尿酸氧化酶類似物[6]。但西藥有較多不良反應(yīng)，如別嘌醇可能引起危及生命的皮疹和（或）嚴(yán)重的多系統(tǒng)超敏反應(yīng)綜合征等[7]。而中醫(yī)藥在痛風(fēng)治療中具有作用靶點(diǎn)多、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)[8]，因此，尋求中醫(yī)藥治療成為多數(shù)痛風(fēng)患者的選擇。秦國(guó)政教授認(rèn)為，“濕、熱”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素，“瘀”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亦為病久之變，三者均可阻滯脈絡(luò)肌腠，表現(xiàn)為絡(luò)病的病理狀態(tài)，不通則痛。因此，秦國(guó)政教授臨床基于“絡(luò)病理論”，予經(jīng)驗(yàn)方通絡(luò)止痛湯加減以“清熱利濕通絡(luò)”治療痛風(fēng)患者，多獲良效。

1 絡(luò)病理論概述

絡(luò)病是指各種因素導(dǎo)致絡(luò)中營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布及滲化失常，最終出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯，痹阻不通的一類病證，是廣泛存在于內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的病機(jī)狀態(tài)[9-10]。

絡(luò)病理論萌芽于先秦時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出絡(luò)脈的概念、循行、生理、病理和治療，并指出絡(luò)脈具有滿溢灌注、滲布?xì)庋谌淼纳砉δ躘11-12]。漢·張仲景創(chuàng)大黃?蟲丸、抵擋湯等活血通絡(luò)止痛，且善用蟲類藥搜剔通絡(luò)。至清代，絡(luò)病理論達(dá)到巔峰，葉天士提出“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，創(chuàng)立絡(luò)病理論，認(rèn)為寒、熱、痰、濕、瘀血等均能導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，并創(chuàng)“辛溫通絡(luò)法”[13-14]。王清任創(chuàng)“益氣通絡(luò)法”之補(bǔ)陽(yáng)還五湯，張錫純推崇王清任之說，擅長(zhǎng)“益氣活血通絡(luò)法”，重視“辛涼通絡(luò)法”在溫病中的應(yīng)用[15]。絡(luò)病理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，適用于內(nèi)外婦兒各科疾病而見“瘀阻”征象者，歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，其內(nèi)涵不斷豐富和完善，其臨床應(yīng)用范圍亦更為廣泛。

2 痛風(fēng)病因病機(jī)

2.1 “濕、熱”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素 痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痛痹”“歷節(jié)”“腳氣”等范疇[16-17]。中醫(yī)痛風(fēng)之名始于元·朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)》，曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛……夜則痛甚，行于陰也?！辈⒅赋鐾达L(fēng)與風(fēng)、濕、熱、濁等密切相關(guān)[18]?！吨T病源候論》言：“歷節(jié)風(fēng)之狀……此由飲酒后腠理開……風(fēng)歷關(guān)節(jié)與血?dú)庀嗖粨?，故疼痛也?！薄毒霸廊珪つ_氣》曰：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕?！泵鳌こ太d《松崖醫(yī)徑·痛風(fēng)》曰：“痛風(fēng)者，肥人多因風(fēng)濕，瘦人多因血虛?！鼻濉ち峙迩佟额惏Y治裁》曰：“痛風(fēng)，痛痹一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱到痛，至夜更劇?！鼻濉埵B《張氏醫(yī)通》云：“痛風(fēng)而痛有常處，其痛上赤腫灼熱或壯熱……?！鼻濉?fù)①t《萬病回春》指出：“一切痛風(fēng)肢體痛者，痛屬火，腫屬濕?！?/p>

綜上，痛風(fēng)多與濕、熱、寒、濁等密切相關(guān)，且互為因果，互生互化，多雜至發(fā)病，使痛風(fēng)一病纏綿難愈。秦國(guó)政教授認(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)病因素不外乎寒、濕、熱，而以“濕熱互結(jié)”最為多見。朱婉華等[19]研究江蘇省8家醫(yī)院444例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候的分布規(guī)律，結(jié)果濕熱蘊(yùn)結(jié)證150例（33.78%），可見“濕、熱”因素在痛風(fēng)發(fā)病中的重要性。

2.2 “瘀”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 《類證治

裁·痹證論治》認(rèn)為，久痹不愈“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)·卷下》中用活血化瘀法治療痹證。李兆文等[20]將90例痛風(fēng)患者分別采用點(diǎn)刺穴位放血5 mL、10 mL及內(nèi)服西藥3種方法治療，結(jié)果點(diǎn)刺穴位放血10 mL治療組療效明顯優(yōu)于其他2組，表明“瘀”在痛風(fēng)發(fā)病中的重要性。朱良春[21]認(rèn)為，本病的誘因是感受寒濕，而主因是濕濁瘀滯內(nèi)阻。涂平生[22]認(rèn)為，“瘀”是痛風(fēng)的最終病理趨勢(shì)，臨床從“瘀”論治獲得良效。

痛風(fēng)患者出現(xiàn)疼痛癥狀主歸于“瘀”，所謂“無瘀無痛、瘀成痛見”，故秦國(guó)政教授認(rèn)為，“瘀”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亦為病久之變。

2.3 濕熱瘀阻是痛風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī) 痛風(fēng)患者多喜食肥甘厚味，日久則濕熱內(nèi)生。濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)氣血不通，故可見關(guān)節(jié)疼痛;熱為陽(yáng)邪，易致瘡癰，聚于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，腐蝕血肉，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛的臨床特征;濕熱合邪，除濕多助熱，清熱多增濕，故濕熱合邪可使痛風(fēng)病程纏綿難愈。痛風(fēng)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的臨床癥狀源于絡(luò)脈瘀滯，且其關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)為痛處固定不移。因此，秦國(guó)政教授認(rèn)為，濕熱瘀阻是痛風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī)。

3 基于“絡(luò)病理論”治療痛風(fēng)

3.1 絡(luò)病與痛風(fēng)相關(guān)性 絡(luò)病是絡(luò)脈瘀滯、痹阻不通的一類病證，與痛風(fēng)的相關(guān)性主要體現(xiàn)在病因病機(jī)的相關(guān)性及臨床表現(xiàn)的相似性。

絡(luò)病與痛風(fēng)病因病機(jī)的相關(guān)性主要體現(xiàn)在兩者均會(huì)出現(xiàn)“瘀”的征象。兩者病因病機(jī)均可分為外感和內(nèi)傷兩大類，外感主要為六淫外邪，內(nèi)傷主要有情志過極、氣血津液失和及臟腑失調(diào)。無論何種病因?qū)е氯梭w疾病，失治、誤治均可久病入絡(luò)，進(jìn)而絡(luò)脈瘀滯，表現(xiàn)為絡(luò)病的病機(jī)狀態(tài)。痛風(fēng)一病，“濕、熱”是其發(fā)病的關(guān)鍵因素，“瘀”是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“濕”性黏滯，易阻氣機(jī)，氣不通則血不行，久則絡(luò)脈瘀滯?！盁帷币讉颍瑹嵋谘}之中，煎熬血液，使血液瘀滯;“熱”易耗氣，氣耗則推動(dòng)血液循行之力衰，血液不行則瘀滯于脈。由此，痛風(fēng)“濕、熱”之因均可導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯，與絡(luò)病在病因病機(jī)上具有相關(guān)性。

絡(luò)病與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的相似性主要體現(xiàn)在兩者均可出現(xiàn)“疼痛”的臨床癥狀。絡(luò)病關(guān)鍵在于絡(luò)脈瘀滯、痹阻不通，使絡(luò)脈滲布?xì)庋纳砉δ苁С?，出現(xiàn)“瘀阻”征象，臨床主要表現(xiàn)為瘀阻部位的疼痛不適，且痛處固定不移。因此，絡(luò)病與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)相似。此外，兩者相似的臨床表現(xiàn)還有舌質(zhì)黯紅、舌下絡(luò)脈迂曲及脈澀。

3.2 倡“清熱利濕通絡(luò)法”治療痛風(fēng) 絡(luò)病理論歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，其治法治則不斷豐富和完善，如辛溫通絡(luò)法、辛涼通絡(luò)法及益氣通絡(luò)法等。秦國(guó)政教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痛風(fēng)當(dāng)以“清熱利濕通絡(luò)”為治療大法，方可解關(guān)節(jié)之痹痛，通絡(luò)脈之瘀滯。治療痛風(fēng)常以經(jīng)驗(yàn)方通絡(luò)止痛湯加減，藥物組成：當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、燙狗脊15 g、制何首烏15 g、炒川牛膝30 g、益母草30 g、炒蒼術(shù)10 g、白術(shù)30 g、炒黃柏10 g、砂仁10 g、炒薏苡仁30 g。瘀重者，加重活血藥用量;病久瘀重者，加蜈蚣、水蛭、土鱉蟲等蟲類藥;濕重及關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加荷葉、茯苓等;熱重者，加石膏、知母、虎杖等;關(guān)節(jié)疼痛較甚者，加炒白芍、炙甘草、延胡索;關(guān)節(jié)活動(dòng)不利者，加伸筋草、大血藤;尿酸高者，加老鸛草;關(guān)節(jié)見痛風(fēng)石者，加龍骨、牡蠣、鱉甲等。體現(xiàn)秦國(guó)政教授臨床用方而不拘泥于方，加減而不遠(yuǎn)離方旨。

4 病案舉例

患者，男，60歲，2020年7月17日初診。以雙上肢指間關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛10年余，加重1周為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)疼痛不適，痛處固定，活動(dòng)尚利，無發(fā)熱等癥，先后至多家醫(yī)院予中藥（具體不詳）、非布司他、苯溴馬隆等口服，癥狀稍有緩解，期間癥狀時(shí)有反復(fù)。1周前因進(jìn)食海鮮后上癥狀再發(fā)加重，遂來就診?？滔掳Y見：雙上肢指間關(guān)節(jié)疼痛不適，晨起痛甚，痛處固定不移，活動(dòng)欠利，指間關(guān)節(jié)皮色稍紅，皮溫稍高，伴輕微腫脹，未見痛風(fēng)石，平素精神尚可，喜食肥甘，體胖，偶感乏力，無發(fā)熱、咳嗽、心慌、胸悶等，納稍差，眠尚可，大便不成形，每日2～3次，小便稍黃，舌紅，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈滑。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。輔助檢查：血尿酸670 μmol·L-1。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：痛痹（濕熱瘀阻證）。治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。方用通絡(luò)止痛湯加減，藥物組成：當(dāng)歸15 g、雞血藤30 g、燙狗脊15 g、制何首烏15 g、大血藤30 g、炒川牛膝30 g、益母草30 g、虎杖30 g、老鸛草30 g、伸筋草10 g、炒蒼術(shù)10 g、白術(shù)30 g、炒黃柏10 g、砂仁10 g、炒薏苡仁30 g、炒麥芽30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。囑患者禁食動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮及啤酒等高嘌呤食物。

2020年7月24日二診，患者指間關(guān)節(jié)疼痛緩解，關(guān)節(jié)紅腫消退，刻下汗出甚，動(dòng)輒尤甚，余無特殊不適，納眠尚可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈滑。前方加荷葉15 g、桑葉10 g。7劑，煎服方法同前。

2020年7月31日三診，患者指間關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)尚可，汗出較前明顯緩解，余無特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈實(shí)有力。血尿酸396 μmol·L-1。前方加骨碎補(bǔ)30 g鞏固療效。7劑，煎服方法同前。

按語(yǔ)：本例患者為中老年男性，平素喜食肥甘厚味，日久釀生濕熱，濕熱流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻滯氣機(jī)，血?dú)獠煌?，絡(luò)脈瘀滯，瘀血內(nèi)停，故見關(guān)節(jié)疼痛不適，且痛處固定不移。結(jié)合患者舌脈象，四診合參，中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻證。治療以“絡(luò)病理論”為指導(dǎo)，以“清熱利濕、通絡(luò)止痛”為治法，選用經(jīng)驗(yàn)方通絡(luò)止痛湯加味。方中當(dāng)歸、雞血藤、何首烏、大血藤、益母草活血補(bǔ)血，通絡(luò)止痛，活血藥配伍補(bǔ)血藥，則活血而不耗血，應(yīng)用雞血藤及大血藤，取“諸藤達(dá)四肢”之意。燙狗脊可補(bǔ)益肝腎，虎杖、老鸛草、伸筋草可清熱利濕、通絡(luò)止痛。方中含有清熱利濕之四妙丸，四妙丸出自清·張秉成的《成方便讀》，由二妙丸加牛膝、薏苡仁而成，秦國(guó)政教授結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，常用善逐瘀通經(jīng)之川牛膝，更佐以白術(shù)，方中黃柏苦寒清熱，蒼術(shù)苦溫燥濕，川牛膝逐瘀通經(jīng)，薏苡仁祛濕熱而利經(jīng)絡(luò)，白術(shù)與蒼術(shù)相伍，一補(bǔ)一散，互為促進(jìn)，中焦得健，脾胃納運(yùn)如常，水濕得化，奏運(yùn)脾燥濕之功。加砂仁、炒麥芽以顧護(hù)脾胃，防苦寒傷脾。二診患者癥狀緩解而見汗出甚，乃濕熱之邪從汗得解，此時(shí)不可一味收斂止汗，而應(yīng)助其汗出使?jié)駸岬媒?，故原方加荷葉、桑葉發(fā)表除濕。三診患者癥狀已明顯緩解，濕熱之邪漸從汗而解，瘀血之象漸退，故而加骨碎補(bǔ)強(qiáng)健筋骨，鞏固療效。縱觀全方，首診用藥不過16味，而能除多年痼疾，全在于緊扣病機(jī)，靈活運(yùn)用“絡(luò)病理論”，以“清熱利濕通絡(luò)法”除流注之濕熱、阻滯之瘀血，故可藥專力宏，體現(xiàn)中醫(yī)藥診療的特色和優(yōu)勢(shì)。

5 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)多與濕、熱、寒、濁等密切相關(guān)，治療多清熱利濕或祛寒除痹。秦國(guó)政教授認(rèn)為，“濕、熱”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素，“瘀”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亦為病久之變，三者均可阻滯脈絡(luò)肌腠，表現(xiàn)為絡(luò)病的病理狀態(tài)，不通則痛;因此，痛風(fēng)的病因病機(jī)與“絡(luò)病理論”具有相關(guān)性?；诖?，秦國(guó)政教授臨床應(yīng)用“清熱利濕通絡(luò)法”，予經(jīng)驗(yàn)方通絡(luò)止痛湯加減治療痛風(fēng)患者，多獲良效。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《臨證指南醫(yī)案》，如今，“絡(luò)病理論”的內(nèi)涵不斷得到豐富和完善，其臨床應(yīng)用將更為廣泛。

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收稿日期：2021-05-29;修回日期：2021-06-24