王朝榮，毛彥娜，高海麗，劉煒

（河南省兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是一種異質(zhì)性造血干細胞惡性克隆性疾病。兒童ALL在0 至9 歲時為發(fā)病高峰期，占兒童白血病的70%以上[1]。Ph 染色體陽性急性淋巴細胞白血?。≒h+ALL）在兒童ALL 中占比約為3%～5%[2],被認為是預(yù)后極差的一種特殊類型,危險度分級屬于高危組。單純化療治療Ph+ALL5年無病生存率（disease free survival，DFS）很低,僅20%～40%,異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）已被廣泛應(yīng)用于惡性及非惡性血液疾病治療中，其被推薦為患者首次緩解后的首選治療手段,為該類疾病患兒的治療帶來了新的希望。但由于Ph+ALL 發(fā)病率較低，目前對于allo-HSCT 治療Ph+ALL患兒臨床效果相關(guān)報道甚少。本研究通過回顧2006年1 月至2015年12 月于我院行allo-HSCT的Ph+ALL 47例患兒臨床資料，分析其臨床治療效果，并對影響預(yù)后的相關(guān)因素進行統(tǒng)計分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2006年1 月-2015年12 月于我院確診進行治療并行allo-HSCT的Ph+ALL 兒童臨床資料共計47例，其中男性患兒33例,女性患兒14例，年齡3～16 歲，中位年齡10 歲。移植前狀態(tài)：完全緩解（complete remission，CR）1 35例，CR29例，CR32例，復(fù)發(fā)1例。本研究及所收集的臨床資料均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 預(yù)處理方案 47患兒均采用TBI+Cy 方案或Bu+Cy 方案的清髓預(yù)處理方案，其中TBI+Cy 方案26例，總劑量：TBI12Gy，-3～-1d；環(huán)磷酰胺120mg/kg，-6～-5d。Bu+Cy 方案21例，總劑量：白消安16mg/kg，環(huán)磷酰胺120mg/kg。

1.3 干細胞來源、動員與采集 干細胞來源：無關(guān)供者全相合移植22例，同胞全相合移植11例，親緣單倍體14例。動員：供者接受重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5-8.5g/kg/d 進行皮下注射，用藥后5d 進行外周血造血干細胞采集。采集單個有核細胞數(shù)為8.76（3.94～16.37）x108/kg，CD34+細胞數(shù)為4.25（2.37～11.64）x106/kg。

1.4 移植物抗宿主?。℅raft Versus Host Disease，GVHD）的預(yù)防 無關(guān)供者全相合、親緣單倍體移植采用環(huán)孢菌素A（CsA）+霉酚酸酯（MMF）+甲氨蝶呤（MTX）+抗胸腺細胞球蛋白（ATG）方案；同胞全相合移植采用CsA+MTX 方案。

1.5 造血重建檢測指標(biāo) 粒系重建依據(jù)：中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）連續(xù)3d≥0.5×109/L；巨核系重建依據(jù)：連續(xù)3d 未輸注血小板的情況下，血小板計數(shù)（PLT）≥20×109/L。

1.6 隨訪 以完成allo-HSCT的時間點為起始進行隨訪，并進行相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、短串聯(lián)重復(fù)序列(short tandem repeat，STR)、細胞形態(tài)學(xué)（Morphology）、細胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）和分子生物學(xué)（Molecular biology）等。隨訪截止至2020年11 月。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用Log-rank 檢驗進行單因素分析,將單因素分析中P<0.05的因素納入多因素分析,采用COX 回歸分析進行多因素分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造血重建結(jié)果 47例患兒中，46例成功重建，粒系重建時間為13（10-16）d，巨核系重建時間為15（10-26）d。1例患者獲得粒系重建，但最終為獲得核系重建。

2.2 GVHD 發(fā)生情況 21例患兒發(fā)生急性GVHD，其中Ⅰ-Ⅱ度17例，Ⅲ-Ⅳ度4例；32例患兒發(fā)生慢性GVHD，其中廣泛型20例，局限型12例。

2.3 遠期預(yù)后及影響預(yù)后相關(guān)因素分析 隨訪5年，47例患兒死亡共計12例，死因分別為GVHD5例、感染4例及復(fù)發(fā)3例，5年總生存率（overall survival，OS）為74.4%。復(fù)發(fā)共計18例,5年DFS 為61.7%。單因素分析顯示Ph+ALL患兒allo-HSCT5年OS的影響因素有確診時白細胞計數(shù)、診斷至allo-HSCT 時間、急性GVHD 分級、使用伊馬替尼、肝臟下緣距肋緣距離及脾臟下緣距肋緣距離；Ph+ALL患兒allo-HSCT5年DFS 率的影響因素有急性GVHD 分級、使用伊馬替尼、肝臟下緣距肋緣距離及脾臟下緣距肋緣距離（P<0.05）；見表1。影響遠期預(yù)后的多因素分析結(jié)果可見，診斷至allo-HSCT 時間≥180d、急性GVHD 分級Ⅲ-Ⅳ度、脾臟下緣距肋緣距離≥3 均為Ph+ALL患兒allo-HSCT5年OS 獨立影響因素（P<0.05）；而急性GVHD 分級Ⅲ-Ⅳ度、脾臟下緣距肋緣距離≥3 則為Ph+ALL患兒allo-HSCT5年DFS 獨立影響因素（P<0.05），見表2。

表1 影響行allo-HSCT的Ph+ALL患兒5年OS及DFS 單因素分析

表2 影響行allo-HSCT的Ph+ALL患兒5年OS及DFS多因素分析

3 討論

ALL 作為急性白血病的類型之一,是兒童時期最多見的惡性腫瘤[3,4]。而Ph+ALL 是兒童ALL 特殊的一種亞型，有其獨特的生物學(xué)及臨床特征。Ph+ALL患者與Ph-ALL 相比，在接受標(biāo)準(zhǔn)化療方案后，CR 率不僅更低，持續(xù)的時間也更短，預(yù)后較差[5]。allo-HSCT 是目前唯一可能治愈Ph+ALL的治療方式，且可提高患者DFS及OS，減少了死亡等不良事件。本研究分析了47例兒童Ph+ALL患者采用異基因造血干細胞移植治療的相關(guān)臨床數(shù)據(jù),提示5年OS 為74.4%,5年DFS 為61.7%，較相關(guān)報道成人的預(yù)后更為理想[6]。對于成人Ph+ALL，進行酪氨酸激酶抑制劑(throsinekinase inhibitors，TKI) 單藥治療后，仍有約88%的患者可檢測出BCR-ABL 點突變，而復(fù)發(fā)的兒童Ph+ALL患兒只有12%檢測出BCR-ABL 點突變[7]，由此可見，兒童Ph 克隆相較于成人Ph 克隆更為穩(wěn)定，故而兒童Ph+ALL 療效也較成人更為理想。

本研究結(jié)果顯示，性別、融合基因類型、移植前CR 狀態(tài)、預(yù)處理方案、移植類型、慢性GVHD對OS及DFS 沒有明顯的影響，而確診時白細胞計數(shù)、診斷至allo-HSCT 時間長、急性GVHD 分級高、不使用伊馬替尼、肝臟下緣距肋緣距離≥3cm及脾臟下緣距肋緣距離≥3cm 均提示預(yù)后不良。其中，診斷至allo-HSCT 時間≥180d、急性GVHD 分級Ⅲ-Ⅳ度、脾臟下緣距肋緣距離≥3 均為Ph+ALL患兒allo-HSCT5年OS 獨立影響因素是影響OS的獨立危險因素。在研究中，移植前MRD 無論陰性或陽性，移植效果相近，而不同的預(yù)處理方案對預(yù)后也無明顯影響,提示即使移植前MRD 陽性，也可采取同樣的預(yù)處理方案,獲得相似的預(yù)后。另外，Ph+ALL患兒在allo-HSCT 前的預(yù)處理無論采取TBI 或Bu 方案，對OS及DFS 均無明顯影響，說明Bu 方案及TBI 方案的可替代性。從移植類型來看，無論來源是無關(guān)供者全相合、同胞全相合、親緣單倍體，對OS及DFS 均無明顯影響，但親緣單倍體的OS及DFS在三者間更高，與Chalandon[8]等研究Ph+ALL 成人allo-HSCT 預(yù)后相近。使用伊馬替尼的患兒預(yù)后也更好，OS及DFS 均明顯增加。伊馬替尼是一種TKI，通過阻斷絡(luò)氨酸激酶磷酸化來實現(xiàn)抑制腫瘤細胞的增殖。TKI的發(fā)明給Ph+ALL患者和帶來了新的治療選擇，近年來TKI的使用很大程度改善了Ph+ALL患者的預(yù)后[9-11]。TKI 時代來臨前，Ph+ALL患者治療反應(yīng)不佳且復(fù)發(fā)率高，而遠期預(yù)后更是不理想，長期生存率低。而TKI聯(lián)合化療現(xiàn)幾乎能使所有的患者達到完全緩解，化療或者行自體造血干細胞移植的預(yù)后也得到明顯改善。盡管allo-HSCT 不再是治療的唯一選擇，但allo-HSCT 依舊是Ph+ALL患者尋求根治及維持長期生存的唯一方式[12]。目前國內(nèi)外指南對于獲得緩解的患者，在有合適的供者的情況下，也仍建議盡快行allo-HSCT 治療[13]，并推薦在allo-HSCT 后使用TKI 進行維持治療[14,15]。移植前的疾病狀態(tài)是復(fù)發(fā)的重要因素，雖然本研究中，CR1與＞CR1 狀態(tài)的患兒在allo-HSCT 后的預(yù)后無明顯差別，但目前多數(shù)觀點依然更建議在CR1 狀態(tài)下進行allo-HSCT[16]。多因素分析可見，診斷至allo-HSCT 時間≥180d 是OS的獨立影響因素，提示當(dāng)Ph+ALL患兒有移植指征時，應(yīng)在條件允許下盡早進行HSCT。GVHD 作為臨床診斷，分為急性GVHD與慢性GVHD，急性GVHD 是指累及各種器官的臨床綜合征（如皮膚、胃、肝臟、腸道等），可單獨或同時累及一個或多個靶器官。而慢性GVHD 可以是急性GVHD的延續(xù)，在急性GVHD 完全恢復(fù)后發(fā)生或無急性GVHD 直接發(fā)生，臨床表現(xiàn)及病理與各種自身免疫性疾病相似。本研究多因素分析顯示，急性GVHD 分級Ⅲ-Ⅳ度的Ph+ALL患兒無論在OS 或者DFS，預(yù)后均更差，故而對于GVHD的預(yù)防及處理尤為重要。既往研究中表明的確診時白細胞計數(shù)≥50 等ALL患兒不良預(yù)后因素在Ph+ALL患兒中同樣適用，另外本研究中，肝臟下緣距肋緣距離≥3cm、脾臟下緣距肋緣距離≥3cm 也提示預(yù)后不佳，且脾臟下緣距肋緣距離≥3cm 為獨立影響因素，與薛玉娟對于Ph+ALL患兒預(yù)后的研究結(jié)果相似[17]。本研究為回顧性分析，Ph+ALL 發(fā)病率iuiiiz 較低,故而納入研究的患兒樣本量也較低，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響,尚需更進一步的大樣本量（聯(lián)合多中心研究等）的前瞻性研究來進一步驗證。

綜上，allo-HSCT 治療Ph+ALL患兒的臨床療效優(yōu)越，診斷至allo-HSCT 時間、急性GVHD 分級及脾臟下緣距肋緣距離對預(yù)后有重要意義。