王曉陽(yáng)，謝愛(ài)敏，郎少磊，田春桃

（河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，河南 三門(mén)峽 472000）

甲狀腺癌系內(nèi)分泌常見(jiàn)惡性腫瘤，女性居多，進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好[1]，但患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移仍高達(dá)30%，且復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后通常較差[2]。故盡早預(yù)測(cè)其病情變化，以改善預(yù)后。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）系由中性粒細(xì)胞激活后釋放的分泌性蛋白，早期被認(rèn)為系急性腎損傷相關(guān)標(biāo)志物[3]。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，NGAL 不僅介導(dǎo)內(nèi)皮功能受損、代謝異常，同時(shí)對(duì)血管生成、組織修復(fù)、機(jī)體免疫及細(xì)胞凋亡增殖產(chǎn)生重要影響[4]。已被證實(shí)NGAL 過(guò)表達(dá)可增加癌細(xì)胞鐵利用率，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞新生血管生成，可促成癌細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移[5]。甲狀腺球蛋白（TG）系由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成且存儲(chǔ)于濾泡內(nèi)的大分子糖蛋白，為合成甲狀腺激素的重要前體蛋白甲狀腺炎癥、功能亢進(jìn)及甲狀腺腫等病理改變皆可引起血TG濃度改變[6]。理論上，甲狀腺癌患者經(jīng)甲狀腺切除及131Ⅰ清甲治療后殘留甲狀腺組織已去除，血清無(wú)法檢出TG表達(dá)或TG 濃度極低，故認(rèn)為血TG濃度改變可預(yù)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[7]?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w（TGAb）已被證實(shí)系影響TG 含量的相關(guān)因素，TGAb 存在可能導(dǎo)致TG 檢測(cè)值高估或低估，影響TG 預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，一般認(rèn)為T(mén)G 測(cè)量?jī)H在TGAb 陰性時(shí)具有實(shí)際評(píng)估價(jià)值[8]。但TGAb 系針對(duì)TG 所產(chǎn)生的特異性抗體，或可能反映甲狀腺癌病灶組織的存在?；诖吮尘?，本研究檢測(cè)甲狀腺癌術(shù)后患者血清NGAL、TG、TGAb，分析其與甲狀腺癌不良預(yù)后的關(guān)系，旨在探討三者用于預(yù)測(cè)甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年9 月-2017年2 月醫(yī)院收治的甲狀腺癌患者73例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；完成甲狀腺切除術(shù)或次全切；已完成131I 治療，甲狀腺攝碘率＜1%；經(jīng)病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌，滿足分化型甲狀腺癌診治指南中標(biāo)準(zhǔn)[9]；術(shù)后1 周內(nèi)完成血清NGAL、TG、TGAb 檢測(cè)；完成術(shù)后3年隨訪調(diào)查；臨床、隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌；合并全身其他惡性腫瘤；凝血功能異常；直徑超過(guò)4 cm 頸部占位性病變；既往有頸部手術(shù)史；術(shù)中無(wú)法切除腫瘤組織或術(shù)中已發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴結(jié)或血管侵犯；全身131I 顯像檢查見(jiàn)異常放射性攝取≥1%；臨床資料不全。其中男27例，女46例；年齡18～72 歲，平均（46.2±10.2）歲；其中濾泡狀甲狀腺癌3例，乳頭狀甲狀腺癌70例；手術(shù)方式：全切54例，次全切19例；合并橋本氏甲狀腺炎14例。

1.2 方法 所有患者均完成甲狀腺全切或次全切術(shù)。術(shù)后4 周內(nèi)停服左旋甲狀腺素片，至131I 治療完畢或131I 治療前停藥3～4 周,確保內(nèi)源性促甲狀腺激素（TSH）水平≥30 μIU/ml。131I 治療前1日（高TSH 刺激狀態(tài)下）采集空腹外周血標(biāo)本3～4 ml，室溫下離心，分離血清，采用德國(guó)西門(mén)子公司Immulite 2000型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及原裝配套試劑測(cè)定TG、TGAb水平；NGAL 檢測(cè)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D 公司；以上各指標(biāo)檢測(cè)均嚴(yán)格按儀器及試劑使用說(shuō)明操作。TGAb≥60 IU/ml 視為陽(yáng)性；TG≥10 μg/L視為陽(yáng)性。

1.3 隨訪 所有患者術(shù)后均至少隨訪3年。甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移依據(jù)131I 全身單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（見(jiàn)異常放射性濃聚灶）、TG 結(jié)果（TG≥10 μg/L，持續(xù)性增高）、超聲檢查（頸部超聲提示淋巴結(jié)增大）、胸部CT（肺內(nèi)見(jiàn)異常高密度影，排除炎癥、間質(zhì)、結(jié)核等病變）或病理隨訪證實(shí)[10]。并根據(jù)術(shù)后3年隨訪結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組（n=31）與預(yù)后不良組（n=42）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 20.0 軟件，定性資料采用例數(shù)(%)描述，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析，定量資料采用（）描述，組間比較用t 檢驗(yàn)，多因素Logistic 回歸分析篩查甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后影響因子，各指標(biāo)相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，受試者工作曲線（ROC）分析NGAL、TG、TGAb 預(yù)測(cè)甲狀腺癌不良預(yù)后的價(jià)值，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況 73例甲狀腺癌患者術(shù)后隨訪3年發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移31例（42.47%），分為不良預(yù)后組（n=31）與預(yù)后良好組（n=42），預(yù)后不良組合并毒性彌漫性甲狀腺腫所占比例高于預(yù)后良好組(P<0.05),其余各資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺癌手術(shù)不同預(yù)后患者基本情況對(duì)比（）

表1 甲狀腺癌手術(shù)不同預(yù)后患者基本情況對(duì)比（）

2.2 甲狀腺癌術(shù)后不同預(yù)后患者血清NGAL、TG、TGAb水平比較 甲狀腺癌術(shù)后預(yù)后不良組外周血NGAL、TG、TGAb水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺癌術(shù)后不同預(yù)后患者血清NGAL、TG、TGAb水平比較（）

表2 甲狀腺癌術(shù)后不同預(yù)后患者血清NGAL、TG、TGAb水平比較（）

2.3 甲狀腺癌手術(shù)患者外周血NGAL、TG、TGAb相關(guān)關(guān)系分析 甲狀腺癌手術(shù)患者外周血NGAL與TG、TGAb 均呈正相關(guān)（r=0.683、0.759,P<0.001）,TG與TGAb 呈正相關(guān)（r=0.705，P<0.001）,見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 NGAL與TG 相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖2 NGAL與TGAb 相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖3 TGAb與TG 相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.4 外周血NGAL、TG、TGAb 預(yù)測(cè)甲狀腺癌手術(shù)不良預(yù)后的價(jià)值 外周血NGAL、TG、TGAb對(duì)甲狀腺癌手術(shù)不良預(yù)后均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中TGAb 價(jià)值最高，約登指數(shù)最大時(shí)，cut-off 值為679.96，曲線下面積（AUC）為0.892，敏感度、特異性分別為87.10%、90.48%；其次為T(mén)G，約登指數(shù)最大時(shí)，cut-off 值為137.01，AUC 為0.825，敏感度、特異性分別為64.52%、95.24%；NGAL 約登指數(shù)最大時(shí)，cut-off 值為89.79，AUC 為0.808，敏感度、特異性分別為64.52%、92.86%，見(jiàn)表3與圖4。

表3 外周血NGAL、TG、TGAb 預(yù)測(cè)甲狀腺癌手術(shù)不良預(yù)后的價(jià)值

圖4 外周血NGAL、TG、TGAb 預(yù)測(cè)甲狀腺手術(shù)不良預(yù)后的價(jià)值

2.5 甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后影響因素分析 納入單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義數(shù)據(jù)毒性彌漫性甲狀腺腫（否=0，是=1）、NGAL（≤cut-off 值=0，＞cut-off 值=1）、TG（≤cut-off 值=0，＞cut-off 值=1）、TGAb（≤cut-off 值=0，＞cut-off 值=1）賦值，進(jìn)入多因素分析，結(jié)果顯示：合并毒性彌漫性甲狀腺腫及NGAL、TG、TGAb 異常上調(diào)均為影響甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后影響因素分析

3 討論

分化型甲狀腺癌雖惡性程度低,但手術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[11]。前期報(bào)道認(rèn)為，TSH水平、手術(shù)方式是甲狀腺癌預(yù)后影響因子[12,13]。也有學(xué)者認(rèn)為，年齡與甲狀腺癌患者不良預(yù)后有關(guān)[14]。本研究進(jìn)行單因素及多因素分析均未顯示年齡、TSH、手術(shù)方式與甲狀腺癌不良手術(shù)預(yù)后的關(guān)聯(lián)，推測(cè)以上因素對(duì)甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后影響不大或無(wú)明顯影響或并非獨(dú)立影響因子，可能與其他因素協(xié)同共同影響甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后。考慮原因?yàn)椋罕窘M納入大多數(shù)均為中年群體，基礎(chǔ)狀況較好，故年齡對(duì)手術(shù)預(yù)后影響較?。磺掖蟛糠只颊呔鶓?yīng)用甲狀腺全切術(shù)，手術(shù)方式無(wú)明顯區(qū)別，對(duì)預(yù)后無(wú)獨(dú)立影響。有學(xué)者表示，甲狀腺癌術(shù)后與131I“清甲前”TG水平對(duì)病灶緩解率及治療效果產(chǎn)生影響[15]。鄭款恒等[16]表示，術(shù)后伴T(mén)G 異常上升可能提示甲狀腺癌不良預(yù)后。本研究按甲狀腺癌患者隨訪3年預(yù)后情況進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組外周血TG水平明顯高于預(yù)后良好組，且進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，高TG水平為影響甲狀腺癌術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，這與Maisel 等[17]研究結(jié)果相似，故推測(cè)TG在甲狀腺癌術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移中有重要作用，分析原因?yàn)椋悍只图谞钕侔┗颊咝g(shù)后及徹底完成“清甲”后外周血TG水平完全取決于轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶的形成，無(wú)甲狀腺病理組織或殘余甲狀腺組織徹底根除后一般血清TG水平極低或無(wú)法檢測(cè)，體內(nèi)無(wú)TG 來(lái)源，僅當(dāng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)時(shí)，甲狀腺病理組織存在，導(dǎo)致血清TG濃度異常上調(diào)?；诖私Y(jié)果，在“清甲”前TG水平較高的分化型甲狀腺患者我們建議適當(dāng)增加131Ⅰ用藥劑量，確保術(shù)后殘存甲狀腺組織徹底清除，以預(yù)防甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

TGAb 系機(jī)體針對(duì)TG 所釋放的自身一致性抗體，可反映甲狀腺組織或分化型甲狀腺病灶情況，異常增高常見(jiàn)于甲狀腺炎癥性疾病或甲狀腺良惡性腫瘤中[18]。雖TG水平已成為檢測(cè)分化型甲狀腺癌病灶殘留、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的依據(jù)[19]。但研究發(fā)現(xiàn)，TG 檢測(cè)受TSH、TGAb 等水平影響[20]。故有學(xué)者提出TGAb 有望替代TG 成為甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移評(píng)估的依據(jù)[21]。在本研究中，采用同一種方法檢測(cè)TG、TGAb水平，以減少以上因素對(duì)TG水平的干擾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組TGAb 明顯高于預(yù)后良好組，且TGAb 上升趨勢(shì)與TG基本一致。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，TGAb 為甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后的影響因子，這與黃青清等[22]結(jié)論相符，我們考慮TGAb 異常高表達(dá)患者常可能合并腺體外侵犯、腫瘤直徑較大，危險(xiǎn)度分層高，更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[23]；且TG為T(mén)GAb的靶抗原，在致病因素作用小，TG 自甲狀腺濾泡內(nèi)釋放進(jìn)入血液，導(dǎo)致TGAb 生成，兩者結(jié)合后通過(guò)激活自然殺傷細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞受損，造成腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。此外，我們還發(fā)現(xiàn)合并毒性彌漫性甲狀腺腫系影響甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，我們分析可能與合并毒性彌漫性甲狀腺腫患者大多伴高代謝癥及甲狀腺腫大，自身免疫功能紊亂，惡性程度更高，更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

NGAL 則為中性粒細(xì)胞活化后產(chǎn)生的分泌性蛋白，在胚胎發(fā)育、炎癥、免疫應(yīng)答及趨化過(guò)程中均有關(guān)鍵作用[24]。且已被證實(shí)與多種腫瘤發(fā)生及進(jìn)展有關(guān)[25,26]。安江宏等[27]研究發(fā)現(xiàn)，NGAL 有與鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相似的作用，NGAL 過(guò)表達(dá)可導(dǎo)致癌細(xì)胞內(nèi)部鐵含量增加。而DNA 轉(zhuǎn)錄及氧化呼吸鏈能量傳遞等活動(dòng)均由鐵離子參與，腫瘤細(xì)胞增殖及代謝旺盛皆可引起NGAL 濃度上升[28]。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后預(yù)后不良組外周血NGAL水平明顯高于預(yù)后良好組，且多因素分析證實(shí)NGAL 異常高表達(dá)為影響甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立因子，得出NGAL對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移評(píng)估有重要價(jià)值。進(jìn)行ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，TG、TGAb、NGAL對(duì)預(yù)測(cè)甲狀腺癌手術(shù)不良預(yù)后均有較高的效能，提示NGAL 可作為甲狀腺癌不良預(yù)后預(yù)測(cè)的有效補(bǔ)充。且進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，三者表達(dá)均存在明顯正相關(guān)關(guān)系，我們分析原因?yàn)椋篢G 作為甲狀腺癌關(guān)鍵腫瘤標(biāo)志物，其特異性上升可能提示甲狀腺病灶存在，預(yù)示較高的甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而其作為T(mén)GAb靶蛋白，特異性表達(dá)上調(diào)可引起TGAb 釋放增多，兩者共同作用可能進(jìn)一步加重甲狀腺細(xì)胞受損，促成腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，在此過(guò)程中NGAL 同樣發(fā)揮一定的驅(qū)動(dòng)作用，促進(jìn)癌細(xì)胞新生血管形成，導(dǎo)致甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，故三者表達(dá)可能存在一定的協(xié)同影響。但對(duì)其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

但本研究觀察時(shí)間短，病例數(shù)少，且為回顧性研究，可能存在一定的局限性。后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本數(shù)量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，展開(kāi)多中心研究進(jìn)一步論證NGAL、TG、TGAb對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。