張雷光，余暢月，高國峰

（1.開封市中心醫(yī)院，河南 開封 475000；2.開封市婦產(chǎn)醫(yī)院，河南 開封 475000）

縱膈腫瘤是臨床常見胸部疾病，胸悶、胸痛等呼吸道癥狀及腫瘤壓迫神經(jīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染為其常見臨床表現(xiàn)。臨床常采用手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患者恢復(fù)慢，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下縱膈切除術(shù)已成為主流術(shù)式[1,2]。而術(shù)后譫妄是常見并發(fā)癥之一，譫妄的病理生理特點(diǎn)與各種復(fù)雜病因?qū)W基礎(chǔ)相關(guān)，常表現(xiàn)為認(rèn)知能力、意識(shí)狀態(tài)的急劇改變及急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)等，術(shù)后譫妄會(huì)增加病死率，降低認(rèn)知功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間等，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]。因此采取積極有效的治療方式對(duì)患者術(shù)后譫妄進(jìn)行干預(yù)是臨床研究重點(diǎn)。右美托咪啶為新型高選擇性α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅具有鎮(zhèn)靜催眠效果，還能減輕患者圍術(shù)期心血管應(yīng)激反應(yīng)，還可在一定程度上改善患者腦部缺血損傷情況，具有一定的腦保護(hù)作用[4]。且陳翠榮[5]研究提出，右美托咪啶在老年胸腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用較佳，可顯著降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，并改善腦部氧代謝狀態(tài)，但當(dāng)前較少研究分析右美托咪啶在胸腔鏡縱膈腫瘤切術(shù)患者中的應(yīng)用。本研究回顧性分析91例行胸腔鏡縱膈腫瘤切術(shù)的縱膈腫瘤患者一般臨床資料，探討對(duì)患者術(shù)后譫妄、血清NGAL、NSE蛋白的影響，旨在降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，為改善預(yù)后提供理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8 月-2020年9 月在我院行胸腔鏡縱膈腫瘤切術(shù)的縱膈腫瘤患者91例為研究對(duì)象，回顧性分析其一般臨床資料，將在麻醉誘導(dǎo)后給予右美托咪啶靜脈輸注者納入研究組（n=48）,將在麻醉誘導(dǎo)后給予等量生理鹽水者納入對(duì)照組（n=43），其中研究組男26例，女22例；平均年齡42.56±5.17 歲（23～62）歲。對(duì)照組男23例，女20例；平均年齡42.59±4.33 歲（24～61），兩組一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均確診為縱膈腫瘤并在我院行胸腔鏡縱膈腫瘤切術(shù)治療者；⑵依從性較佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴一般臨床資料不完整者；⑵合并多種基礎(chǔ)性疾病者；⑶免疫力低下者。

1.3 方法 兩組均給予全麻手術(shù)，并在術(shù)中檢測(cè)患者腦氧飽和度，常規(guī)鋪巾、消毒、穿刺，固定rSO2電極在患者前額，確?？刹杉€(wěn)定數(shù)據(jù)。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞公司)（0.5μg/kg）15min，對(duì)照組給予同等劑量氯化鈉注射液（0.9%）。采用丙泊酚（1～2mg/kg）+芬太尼（3μg/kg）+順阿曲庫銨(江蘇恒瑞公司)（0.15mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3min 后給予氣管插管并采用纖維支氣管鏡檢查插管情況后進(jìn)行固定。連接麻醉機(jī)，控制雙肺呼吸潮氣量8～10ml/kg，頻率10～12 次/min，呼吸比1:2。單肺潮氣量6～8ml/kg，頻率10～12 次/min，呼吸比1:2。研究組持續(xù)泵入右美托咪定，設(shè)置速度0.3～0.5μg/kg/h，對(duì)照組泵入氯化鈉注射液（0.9%），并在手術(shù)結(jié)束前30min 停止泵入。兩組靜脈注射30mg 酮鉻酸，術(shù)中吸入七氟醚（1～3%），連續(xù)靜脈泵入3～4mg/kg/h 丙泊酚及0.1～0.2μg/kg/h 瑞芬太尼,并間斷性靜脈注射0.05mg/kg 順阿曲庫銨、0.2μg/kg 舒芬太尼維持麻醉效果至手術(shù)結(jié)束止。保證患者心率及血壓波動(dòng)在正常值20%以內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴記錄兩組一般手術(shù)資料，包括術(shù)前麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間。⑵采用MMSE 評(píng)分對(duì)患者麻醉前及術(shù)后1d認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估：包括語言能力、注意力、回憶能力、記憶力、定向力、計(jì)算力條目，共含10 個(gè)題目，總分30 分，得分越高，患者智力越佳。采用CAM-CR 評(píng)估患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1d術(shù)后譫妄情況，總分11～44 分，22 分診斷譫妄界限，22 分及以上為譫妄。⑶抽取患者麻醉前及術(shù)后1d 清晨空腹血，離心后取上層清液保存待檢，采用ELISA 法檢測(cè)患者麻醉前及術(shù)后1d 人中性粒細(xì)胞明膠相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、鈣離子結(jié)合蛋白（S100β）水平。⑷采用ELISA 法檢測(cè)患者麻醉前及術(shù)后1d 炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）⑸記錄并比較兩組麻醉前及術(shù)后1d 心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。⑹記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)資料 兩組術(shù)前麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間比較無顯著差異（P＞0.5），見表1。

表1 一般手術(shù)資料

2.2 術(shù)后譫妄及手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 手術(shù)當(dāng)天研究組CAM-CR 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）,術(shù)后1d 兩組CAM-CR 評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）,麻醉前兩組MMSE 評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）,術(shù)后1d 兩組MMSE 評(píng)分均明顯降低，但研究組MMSE 評(píng)分略高于對(duì)照組(P＜0.05),見表2。

表2 術(shù)后譫妄及手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較

2.3 血清NGAL、NSE蛋白 麻醉前兩組NGAL、NSE、S100β 比較無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后1d 兩組NGAL、NSE、S100β 均明顯升高,但研究 組NGAL、NSE、S100β 均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）,見表3。

表3 血清NGAL、NSE蛋白

2.4 炎癥水平 麻醉前兩組TNF-α、IL-6 比較無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后1d 兩組TNF-α、IL-6 均明顯升高，但研究組TNF-α、IL-6 均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 炎癥水平

2.5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 麻醉前兩組HR、SpO2、MAP比較無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后1d 兩組HR、MAP均明顯升高，SpO2降低，但研究組HR、MAP 均明顯低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.33%明顯低于對(duì)照組27.91%（P＜0.05），見表6。

表6 術(shù)后并發(fā)癥

3 討論

術(shù)后譫妄是麻醉手術(shù)常見并發(fā)癥,在麻醉手術(shù)中因麻醉藥物不耐受及手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，刺激機(jī)體釋放炎性因子，進(jìn)一步加速下丘腦分泌糖皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素，炎癥因子的表達(dá)隨之被強(qiáng)化,在穿透血腦屏障后會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng),進(jìn)一步損傷腦部神經(jīng)認(rèn)知功能,而高炎癥狀態(tài)則會(huì)導(dǎo)致血流處于波動(dòng)狀態(tài)，造成惡性循環(huán)，因此采用科學(xué)、有效的方式對(duì)術(shù)后譫妄進(jìn)行治療是當(dāng)前研究重點(diǎn)[6,7]。

本研究中兩組術(shù)前麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間比較無顯著差異，提示采用右美托咪啶不會(huì)影響縱膈腫瘤患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。炎癥因子對(duì)免疫應(yīng)答及炎性反應(yīng)均有介導(dǎo)、調(diào)節(jié)的作用，若機(jī)體炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，則會(huì)刺激機(jī)體造血功能，讓血管內(nèi)反應(yīng)處于失控狀態(tài)，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及相關(guān)器官、組織，TNF-α、IL-6為常見炎癥因子指標(biāo)[8,9]，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d 兩組TNF-α、IL-6 均明顯升高，但研究組TNF-α、IL-6均明顯低于對(duì)照組，提示采用右美托咪啶可有效降低縱膈腫瘤患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，分析可能是因?yàn)橛颐劳羞溧つ苡行Х€(wěn)定術(shù)中氧氣供給及血液供給水平，避免因局部心肌缺血引起的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步減少炎性介質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗炎作用[10]。本研究中術(shù)后1d 兩組HR、MAP 均明顯升高，SpO2降低，但研究組HR、MAP 均明顯低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，提示采用右美托咪啶可有效改善縱膈腫瘤患者血?dú)庵笜?biāo)。分析可能是因?yàn)橛颐劳羞涠檫x擇性α 腎上腺受體激動(dòng)劑，可激動(dòng)藍(lán)斑核-α受體，進(jìn)一步對(duì)交感神經(jīng)的活性發(fā)揮抑制作用，減少機(jī)體釋放腎上腺素，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，有效減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天研究組CAM-CR 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，術(shù)后1d 兩組MMSE 評(píng)分均明顯降低，但研究組MMSE 評(píng)分略高于對(duì)照組，分析可能與右美托咪定能降低機(jī)體炎癥因子水平及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

NGAL在正常情況下表達(dá)較低，而在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)時(shí)顯著升高，影響組織代謝；NSE、S100β 是腦損傷的標(biāo)志性因子，特異性較高，S100β 高水平具有神經(jīng)毒性，而在低水平時(shí)可修復(fù)神經(jīng)，腦損傷后患者機(jī)體中S100β 明顯升高，增加大腦缺氧缺血易感性，進(jìn)一步引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡；NSE在正常情況下表達(dá)較低，圍術(shù)期因多種因素引起患者腦細(xì)胞手段、腦部血流量減少、神經(jīng)元受損等增加NSE 釋放入外周血，可通過檢測(cè)外周血中NSE水平評(píng)估腦組織損傷程度[11]，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d 兩組NGAL、NSE、S100β 均明顯升高，但研究組NGAL、NSE、S100β 均明顯低于對(duì)照組，提示采用右美托咪啶可顯著減輕縱膈腫瘤患者中樞炎癥反應(yīng)及神經(jīng)損傷。分析可能是因?yàn)橛颐劳羞涠梢种茩C(jī)體缺血、缺氧產(chǎn)生的腦組織炎癥反應(yīng)，機(jī)體中兒茶酚胺血漿濃度降低，可有效改善認(rèn)知功能[12,13]。另外右美托咪啶可觸發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中藍(lán)斑上的α2受體，在進(jìn)入機(jī)體后可讓機(jī)體近似睡眠狀態(tài)，還可刺激外周α2受體及脊髓，降低去甲腎上腺素分泌，隨后降低機(jī)體應(yīng)激能力，發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用；且右美托咪定的應(yīng)用還可激活腺苷環(huán)化酶通路，進(jìn)一步改善患者腦血流灌注，增加生長(zhǎng)因子表達(dá)，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞功能，減少NO 生成，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)作用，進(jìn)一步降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[14]。本研究中研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.33%明顯低于對(duì)照組27.91%，提示采用右美托咪啶可有效降低縱膈腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪啶可有效降低縱膈腫瘤患者術(shù)后譫妄發(fā)生率、炎癥因子水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腦損傷程度，患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能均得到明顯改善，值得推廣。